脓毒症诊断与治疗(专家讲课)课件.ppt

1、2022-7-121脓毒症脓毒症的诊断与的诊断与治疗治疗2022-7-1222022-7-123研研 究究 背背 景景 脓毒症脓毒症(Sepsis)是严重创是严重创(烧、战烧、战)伤、休克、感染、伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成

2、为现代危重病医学面临的突出难题。难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。2022-7-124脓毒症脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战2022-7-125脓毒症脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 R

3、eflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 2022-7-126脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. 0501001502002

4、50300AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率050,000100,000150,000200,000250,000Deaths/YearAIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer41200134262022-7-127脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较 1960年年 1995年年脓毒症脓毒症急性心梗急性心梗10%20%30%40%50%2022-7-12

5、8 20022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视年重视“中风中风”和和“急性心梗急性心梗”一样，一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低年内把脓毒症的病死率降低25。2022-7-129相关概念相关概念 2022-7-1210全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）2022-7-1211全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）2022-7-1212SIRS是机体过多释放

6、炎症介质是机体过多释放炎症介质2022-7-1213SIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅反应程度对等，仅形成局部反应。形成局部反应。有限的全身反应：炎有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡应，但仍能保持平衡失控的全身反应：失控的全身反应：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，反应不能保持平衡，形成过度炎症反应形成过度炎症反应即即SIRS过度免疫抑制：过过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致量抗炎性介质导致免疫功能降低对感免疫

7、功能降低对感染易感性增加引起染易感性增加引起全身感染加重。即全身感染加重。即CARS2022-7-1214SIRS临床发病过程临床发病过程原始病因原始病因感染因子感染因子非感染因子非感染因子促炎介质促炎介质过度产生过度产生抗炎介质抗炎介质过度产生过度产生全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性代偿性抗炎抗炎反应综合征（反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和和CARS 稳态稳态SIRS占优占优 细胞调亡细胞调亡 CARS占优占优免疫功能障碍免疫功能障碍SIRS占优占优 MODSSIRS占优占优

8、 休克休克2022-7-1215 脓毒症的概念脓毒症的概念2022-7-1216 脓毒症的概念脓毒症的概念2022-7-1217脓毒症新定义及标准脓毒症新定义及标准（20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议）年华盛顿国际脓毒症定义会议）2022-7-121820012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2022-7-121920012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2022-7-122020012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2022-7-122120012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2022-7-122220012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2022-7

9、-122320012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2022-7-1224多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS)MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome2022-7-1225MODS诊断要点诊断要点2022-7-1226诊断诊断MODS需要排除的情况需要排除的情况2022-7-1227 MOF诊断标准诊断标准 MODS分级诊断标准分级诊断标准 FryFry诊断标准诊断标准 Mashall标准标准 日本望月标准日本望月标准 庐山会议标准庐山会议标准 KnausKnaus标准标准 MODS诊断标准诊断标准2022-7-1228肺衰竭：

10、需应用呼吸机持续肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上天以上肝衰竭：血清胆红素肝衰竭：血清胆红素34.2mol/L (20mg/dl)， GOT、LDH增高至正常增高至正常1倍以上倍以上胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或 24小时内需输血小时内需输血600ml以上以上肾衰竭：血清肌酐持续肾衰竭：血清肌酐持续166.7mol/L(20mg/dl)（一）（一）Fry的的MOF诊断标准诊断标准2022-7-1229肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于大于20cmH2O

11、 （1.96kPa）或房室传导阻滞。或房室传导阻滞。肝衰竭：总胆红素肝衰竭：总胆红素51.3mol/L (30mg/dl) ， GOT、PT100U。消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物， 或手术发现出血。或手术发现出血。肾衰竭：肾衰竭：BUN大于大于18mmol/L，肌酐大于肌酐大于 250mol/L(3mg/dl) 。（二）日本望月的（二）日本望月的MOFMOF诊断标准诊断标准2022-7-1230心血管系统衰竭（一项或几项）：心血管系统衰竭（一项或几项）： （1 1）HR54HR54次次/min/min； （2 2）MAP6.53kPaMAP6.53

12、kPa（49mmHg49mmHg）；）； （3 3）发生心动过速和发生心动过速和/ /或心室纤颤；或心室纤颤； （4 4）血）血pH7.24PaCOpH7.24PaCO2 26.54kPa6.54kPa（49.49mmHg49.49mmHg）。）。呼吸系统衰竭：呼吸系统衰竭： （1 1）R5R5次次/ /minmin，或或4949次次/ /minmin； （2 2）PaCOPaCO2 26.67kPa6.67kPa（50mmHg50mmHg）；）； （3 3）A-A-aDODO2 246.7kPa46.7kPa（350mmHg350mmHg）；）； （4 4）连续连续4 4天依赖呼吸机。天依赖

13、呼吸机。( (三）三）Knaus的的MOF标准标准2022-7-1231( (三）三）Knaus的的MOF标准标准2022-7-1232 0 1 2 3 4呼吸系统呼吸系统（PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏肾脏（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏肝脏（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液（PLT：109/L） 12

14、0 81 120 51 80 21 50 20 中枢神经系统中枢神经系统（Glasgow评分）评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：注：1 1、PARPAR（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）/ /平均动脉压；平均动脉压； 2 2、计算、计算PaOPaO2 2/ FiO/ FiO2 2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否 应用呼气末正压（应用呼气末正压（PeepPeep）及及PeepPeep的大小；的大小； 3 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；、计

15、算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4 4、GCSGCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。 （四）（四） Marshall的的MODS分级诊断标准分级诊断标准2022-7-1233 1995年庐山全国危重病急救医学学术会年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的议制订的MODS 病情分期诊断及严重程度评病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相分级诊断标准相似，共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消似，共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝

16、血机能、脑和代谢九个系统器官。化道、凝血机能、脑和代谢九个系统器官。（五）庐山会议分级标准（五）庐山会议分级标准2022-7-1234共共 识识2022-7-12352022-7-1236创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他感染、感染、SIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系2022-7-1237发病机制发病机制2022-7-1238多器官功能障碍综合征的发病机制示意图多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症细胞激活炎症介质释放炎症介质释放组织缺血组织缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障衰竭肠道屏障衰竭

17、毒素毒素/细菌移位细菌移位持续的异常持续的异常炎症反应炎症反应MODS2022-7-1239缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织器官低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢血流再分布血流再分布酸中毒酸中毒再灌注损伤再灌注损伤细胞功能障碍细胞功能障碍炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染MODS2022-7-1240第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRSSIRSMODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧康复康复SIRS康复康复MODSMODS的二次打击学说的二次打击学说2022-7-1241MODS与炎症反应的

18、关系与炎症反应的关系全身性炎症反应全身性炎症反应发热、白细胞升高、发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快呼吸急促、心率快引引 流流抗生素抗生素细菌有效清除细菌有效清除感染控制感染控制感染未控制感染未控制炎症反应局限炎症反应局限炎症反应失控放大炎症反应失控放大感染（细菌感染（细菌/毒素）毒素）组织损伤组织损伤康复康复MODS2022-7-12422022-7-1243积极治疗原发病，祛除诱因积极治疗原发病，祛除诱因2022-7-1244加强器官功能监测和支持加强器官功能监测和支持2022-7-1245营养支持营养支持2022-7-1246SSCSSC脓毒症治疗指南脓毒症治疗指南2022-7-1247治疗进展治疗进展2022-7-1248治疗进展治疗进展2022-7-1249治疗进展治疗进展2022-7-1250治疗进展治疗进展2022-7-1251治疗进展治疗进展2022-7-1252中医药治疗中医药治疗2022-7-12532022-7-1254