肠内营养并发症的预防与管理课件.pptx

1、提高肠内营养耐受性提高肠内营养耐受性肠内营养并发症的预防与管理肠内营养并发症的预防与管理IMPROVE ENTERAL NUTRITION TOLERANCEPREVENTION AND MANAGEMENT OF ENTERAL NUTRITION RELATED COMPLICATIONS目 录123肠内营养简介INTRODUCTION OF EN肠内营养并发症的预防与管理PREVENTION AND MANAGEMENT OF EN COMPLICATIONS总结SUMMARYPart章 节01肠内营养简介INTRODUCTION OF EN什么是肠内营养肠内营养（Enteral Nut

2、rition, EN）经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。肠内营养途径的选择口服营养补充ONSl 对于有营养不良风险、共病的衰弱患者，推荐尽早开始ONS。l 有吞咽困难风险，或经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲。 鼻胃管饲常用于胃肠功能正常、非昏迷患者经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者；鼻空肠管饲适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或有胃返流或吸入风险增高的患者。l 预计经口摄食不能满足每日营养所需，需要肠内营养的时间4周；或神经性吞咽困难的患者需要长期营养支持时，推荐胃肠造口术。 PEG适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排

3、空良好的患者；PEJ尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。鼻胃/肠管饲TF胃肠造口术PEG/PEJ肠内营养的优势维持肠黏膜屏障功能的完整性 降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能障碍和感染风险减少感染并发症降低死亡率 荟萃分析显示，早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养维持胃肠道的正常生理功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 提高胃肠道的营养供给改善患者生活质量 改善营养状况 改善功能活动F FunctionIntegrityM MortalityortalityQ Quali

4、tyualityPeter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。耐受性是肠内营养能否达到目标的关键之一喂养不耐受影响患者的营养状态和临床结局喂养不耐受是导致重症患者实施肠内营养过程中不能如期达到目标喂养量的主要原因可直接影响患者的营养状态和临床结局。早期预防喂养不耐受的发生、降低喂养相关并发症对肠内营养的有效实施具有重要的临床意义。Wang K, McIlroy K, Plank LD et al. JPEN J Parenter Enteral Nu

5、tr 2017; 41(6): 959-967.Part章 节02肠内营养并发症的预防与管理PREVENTION AND MANAGEMENT OF EN COMPLICATIONS肠内营养常见并发症分类胃肠道并发症 高血糖 水、电解质、酸碱平衡紊乱 吸入性肺炎 营养剂的微生物感染 操作意外 管道问题 胃潴留 腹泻代谢并发症感染并发症机械并发症 恶心与呕吐 腹胀与便秘 造瘘口周围渗漏所致感染 应激性溃疡 鼻喉损伤 食管炎、食管溃疡和气管食管炎等胃肠道并发症肛周皮肤破溃恶心与呕吐腹胀与便秘腹泻胃潴留返流误吸 0304050201胃潴留：预防与管理胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及

6、时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留可能导致误吸，并进一步导致其它严重后果。 胃潴留的防治胃动力不足或胃瘫，常规监测胃残余量(GRV)管饲48h内每46h监测一次，顿服者每次喂养前抽吸胃残余量疑有胃轻瘫或GRV200ml，先用促胃肠动力药，避免不恰当终止肠内营养GRV250ml，伴恶心、呕吐或腹胀时，减慢输注速度，必要时从10ml/h起始GRV400ml，慎用或暂停肠内营养如胃瘫严重，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压反流误吸：预防与管理反流误吸的防治卧床者管饲采取3045半卧位，并保持到管饲结束后半小时检查有无腹胀，必要时测

7、腹围监测肠道动力，每46h听诊1次肠鸣音意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发呕吐人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理腹泻：定义、分级与危险因素腹泻是肠内营养最常见的并发症n一般指每日粪便排出量500ml或每日排便次数3次，粪质稀薄、水分增加。n严重程度评估：一度：大便次数4次/天，量 6次，量 1000ml，稀便或水样便四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命与操作相关三度：速度、浓度、温度与污染相关管道污染、制剂污染与患者状态相关低蛋白血症、乳糖不耐受、短肠综合症等与同期治疗相关抗生素、H2受体阻滞

8、剂、质子泵抑制剂等腹泻是发生频率最高的肠内营养并发症之一42.7%60%1. 曲晓菊,付星华,韩丽娟. 肠外与肠内营养2005年第03期; 2. ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策1 - 42 护理实践与研究 2007年第 4卷第 3期腹泻的防治：与操作相关的腹泻浓度温度速度输注速度根据患者耐受情况逐渐增加，对速度敏感或病情较重者，建议使用输注泵。注意匀速泵入：开始时20ml/h、2小时后40ml/h、8-12小时后60-80ml/h。密切观察患者状况。营养液温度维持在3842为宜，必要时使用自动恒温增温仪。浓度由低到高，有等渗糖盐水500ml开始，逐渐过渡到营养液500-100

9、0ml/的，直至患者目标量。处理：注意肠内营养的温度、速度和浓度杨春玲,赵玉敏,张春燕,等.综合重症监护病房病人腹泻相关因素的临床研究J.护理研究,2003,17(11):13191321.腹泻的防治：与污染相关的腹泻鼻饲泵管污染鼻饲制剂污染鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；密闭式输注；做到现配现用；如暂时不用，应冰箱冷藏保存、专柜放置，24小时内更换；无菌操作；每24小时更换管道。处理定时更换管路；口腔护理。如需开放式输注，避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换肠内营养输注系统。吴玉琴等，机械通气病人肠内营养并发症预防及护理。护士进修杂志 2003.18（8）：763-764腹泻的防治：

10、与患者状态相关的腹泻乳糖不耐受其它短肠综合征、急性重症胰腺炎等低蛋白血症、肠粘膜水肿、肠液重吸收降低及时纠正低蛋白血症。对症治疗：使用短肽类（百普力等）、补充胰酶，或消化液回输等。使用不含乳糖的肠内营养制剂。处理肠道菌群失调推荐使用含膳食纤维或益生菌的肠内营养制剂。避免引起腹泻的药物。腹泻的防治：与同期治疗和处方相关的腹泻H2受体阻滞剂质子泵抑制剂营养制剂渗透压过高抗生素的使用导致肠道菌群失调合理使用抗生素，选用含益生元成分的肠内营养制剂。选用生理性渗透压的营养制剂。停止用药。使用吸附剂、收敛剂。处理含膳食纤维的肠内营养制剂能显著降低腹泻发生率纳入16个研究（其中13个为随机对照研究）的荟萃回

11、归分析显示： 总体而言，含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂能降低腹泻的发生率； 患者基线时的腹泻发生率越高，添加膳食纤维的效果会越好。膳食纤维 N = 338 不含膳食纤维 N = 345比值比OR： 0.68 95% CI 0.48-0.96P = 0.03腹泻防治意见小结临床营养护理指南2011版遵循浓度由低到高，量由少到多，速度由快到慢的原则（A）推荐使用含膳食纤维的肠内营养剂（A）推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方（A）推荐使用含益生元的肠内营养制剂（A）使用持续加温器，保证营养液的恒定温度（B）采用经专用营养泵持续滴入（B）严格执行无菌操作（C）避免使用引起腹泻的药物（C）发生腹

12、泻时，及早查找原因、及早治疗，加强皮肤护理（C）肛周皮肤破损：预防为主1. 徐明亚.3M无痛保护膜在大小便失禁患者护理中的应用.护理研究，2009，23(3)：689-690；2.王玉宇，殷琼花，陈敏对入住我院ICU病房的182例患者使用3M创口保护膜预防和治疗肛周湿疹,取得了良好的效果中华护理杂志2007年第05期; 3.黄漫容，叶新梅，郭少云等 3M创口保护膜在皮肤护理中的应用现代护理 2003年11期.肛周皮肤破损程度分级度：肛周皮肤潮湿、发红、有瘙痒度：肛周皮肤有破溃有渗液度：肛周皮肤破溃深达肌肉层或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟等，或原有压疮加重皮肤的问题应以预防为主液体敷料的应用及

13、选择：肛周皮肤损伤首选创口保护膜。p使用前皮肤须清洁并擦干p涂抹大腿间或臀部皱褶处，须将皱褶处拨开后涂抹，待干后放回p视病情需要，每2472小时重复涂抹特别严重的腹泻患者，每8-12小时使用一次即可p勿与乳液、乳霜、油药膏等一同使用，因为这些产品会大大的降低保护膜的功效p涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层，加强效果便秘：原因、防治与注意事项长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹原因防治注意事项勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻剂无效时，开塞露灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡谨防低钾导致的便秘加强24小时出入量的监测保持出入量的平衡选

14、用加入膳食纤维的肠内营养制剂腹胀：原因、防治与注意事项肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关原因防治勤按摩腹部，活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.96-2.45KPa使用中药大黄启动肠道功能定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化加强排便的观察必要时行胃肠减压使用BIPAP呼吸机的患者，做好健康宣教特别关注：膳食纤维对胃肠道副反应的多重调节作用膳食纤维的分类主要成分生理功能可溶性膳食纤维益生元低聚果糖在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，维持肠道上皮细胞的正常生长和功能（机械/化学/免疫屏障

15、）刺激益生菌生长，维护正常菌群平衡， 保护肠粘膜屏障（生物屏障）减少腹泻减缓血糖升高，维护血糖平稳菊粉阿拉伯胶不溶性膳食纤维大豆纤维增加粪便体积和水分促进肠道运动，减少肠道转运时间，防止细菌易位，保护肠粘膜屏障（生物屏障）减少便秘耐消化淀粉纤维素代谢并发症高血糖水/电解质平衡紊乱p脱水水潴留p低高纳血症p低高钾血症p低高镁血症p低高磷血症高血糖：危险因素、防治与注意事项高热量膳食糖尿病高代谢皮质激素治疗期间危险因素防治注意事项4-6h查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，则改为12h检查1次或停止检查如出现高糖血症应给予胰岛素治疗选择合适的肠内营养制剂加

16、强血糖的监测强化胰岛素强化治疗严格控制血糖在目标范围4.4-7.8mmol/L营养液用肠内营养泵持续匀速输入注意防治低血糖(定义为2.3mmol/L)1. 赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志,2008, 43卷(1)对于危重患者，任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗1. 赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志,2008, 43卷(1)； 2. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）; 3. Van den Berghe G， Wouters PWeekers F， et a1Intensiv

17、e insulintherapy in critically ill patientsJN Engl J Med，2001，345：1359-1367 近年来的研究显示，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，进而改善危重症患者的预后1。强化胰岛素治疗可改善危重患者的预后危重患者持续静脉给予胰岛素，不可避免地会提高低血糖的发生率。据报道，强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%3。p血糖2.3mmol/L时，可导致神经系统不可逆性损害p血糖下降速度不可过快p加强毛糖监测谨防低血糖推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血

18、糖发生(A级)2。任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗高血糖防治：对高危患者应如何实施肠内营养糖尿病患者高血糖应激患者p 胰岛素p 糖尿病治疗药物p 强化胰岛素治疗p 严格控制血糖对症治疗胰岛素管理选择合适的肠内营养配方控制肠内营养滴注速度p 选择合适的肠内营养配方，有助于缓解这部分病人血糖波动，减少胰岛素用量，及改善病人的糖代谢和脂肪代谢水平，进而减少其它相关并发症的发生。 蛋白质摄入量无特殊要求 降低碳水化合物摄入的总量 增加单不饱和脂肪酸含量 摄入多种膳食纤维p 实施肠内营养时，应注意控制速度，采用匀速持续滴注的方式（如输注泵或喂养泵）。膳食纤维可显著降低患者餐后血糖水平，降低心血管

19、并发症风险1. Livesey G, Tagami H. Am J Clin Nutr 2009;89(1):114e25; 2. Song YJ, Sawamura M, Ikeda K, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol 2000; 27(1-2): 41-5; 3. Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, et al. BMJ 2013; 347: f6879; 4. Kokubo Y, et al. Eur J Clin Nutr. 2011

20、; 65(11): 1233-41. 纳入37项随机对照研究的荟萃分析显示： 含膳食纤维的饮食可以显著降低受试者的餐后血糖波动水平。与安慰剂相比，膳食纤维使血糖波动的幅度降低21%（16%-26%)，并改善患者的胰岛素抵抗1,2； 其他荟萃分析还显示，膳食纤维可降低慢性心血管疾病、缺血性心脏病和卒中的发生风险3,4。膳食纤维vs. 安慰剂对餐后血糖波动的控制有利于膳食纤维有利于安慰剂P 0.01高单不饱和脂肪酸（MUFA）肠内营养制剂可显著降低餐后血糖波动，同时避免胰岛素过度分泌Yoloyama等针对亚洲2型糖尿病患者和健康受试者开展的随机对照研究显示1： 无论是在糖尿病或健康人群中，与高碳水

21、化合物的肠内营养制剂相比，高MUFA配方制剂均可显著降低受试者的餐后血糖波动水平，并避免胰岛素的过度分泌； 其他荟萃分析还显示，高MUFA饮食可降低卒中、冠心病、肿瘤等慢病疾病的发病风险及全因死亡率2-4。高MUFA高碳水化合物高MUFA高碳水化合物健康人群(mg/dl)餐后血糖水平IRI (U/ml)血清免疫性胰岛素分泌高MUFA高碳水化合物高MUFA高碳水化合物餐后时间（min）餐后时间（min）(mg/dl)餐后血糖水平IRI (U/ml)血清免疫性胰岛素分泌糖尿病患者P 0.01P 0.01P 0.001P 0.01餐后时间（min）餐后时间（min）1. Yokoyama J, So

22、meya Y, Yoshihara R, Ishii H. J Int Med Res 2008; 36(1): 137-46; 2. Keys A, Menotti A, Aravanis C, et al. Prev Med 1984; 13(2): 141-540; 3. de Lorgeril M, Salen P. Clin Invest Med 2006; 29(3): 154-8; 4.Sofi F, Abbate R, Gensini GF,et al. Am J Clin Nutr 2010; 92: 118996.其他代谢性疾病或电解质紊乱 基础疾病治疗 采用含膳食纤维肠内

23、营养甲状腺疾病低钠血症低白蛋白血症 肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/2-1茶匙的食盐 实验室指标控制p 血浆白蛋白3.5g/dlp 营养不良患者经常发生 采用高蛋白肠内营养配方 采用喂养泵进行持续肠内喂养感染并发症吸入性肺炎应激性溃疡造瘘口周围渗漏所致感染营养剂污染吸入性肺炎是最严重的肠内营养并发症之一2555010203040506012无肺炎肺炎病死率（%）1521051015202512无肺炎肺炎ICU住院时间（天）Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:867-903.Crit Care Med 2005, 33:2184-2193.吸入

24、性肺炎的预防：返流、误吸的护理与注意事项翻身拍背注意事项p 应在管饲前进行p 翻身时暂停管饲，以免因搬动发生误吸p 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称p 判断气管插管无移位后继续管饲滴入p 应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物p 暂停管饲p 记录返物的色、质、量p 必要时行气管切开p 做好口腔护理吸痰注意事项p 管饲前吸尽气道内痰液p 痰多的患者，应随时按需吸痰p 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰p 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深p 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管返流时注意事项吸入性肺炎的防治意见小结临床营养护理指南2011版和SCCM/ASPEN指南2009版 意识障碍、神志不清或GCS

25、评分10喂养不足喂养过度蛋白质转换创伤愈合延迟褥疮多脏器衰竭血糖过高血尿素氮升高机械通气延迟白细胞减少输注泵显著降低肠内营养并发症84100363212530510152025303540胃胀心下痞反流呕吐腹泻发生天数 (d/42d)输注泵组(n=50)重力输注组(n=50)P0.0006P0.0006P0.0003P0.0003P0.0001P0.0001P0.0002P0.0002P0.0003P0.0003 Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition

26、 in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 与传统重力输注相比, 输注泵可以更好地控制输注的剂量/速度/时间稳定患者血糖水平保证输注剂量的完成减少腹泻的发生改善肠内营养耐受性提高肠内营养治疗的效果1.孙明珠等，输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理. 护士进修杂志，2004 ,19(10) 什么时候需要通过营养泵来喂养？反流/误吸风险(e.g. 卧床/嗜

27、睡患者)消化问题(e.g. 腹泻, 呕吐, 返流.)开始喂养时十二指肠/空肠管放置细管道喂养(FR12)减少的胃容积/幽门狭窄夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者 集束化护理策略有助于降低并发症风险抬高床头注意“三度”做好喂养管护理做好并发症的监测和处理 3045 浓度 温度 速度 固定牢固 定时冲洗 合理给药 胃肠道并发症 机械性并发症 代谢性并发症应注意规范以下护理重点环节规范护理重点环节肠内营养输注系统肠内营养液的放置肠内营养输注方式的选择肠内营养液的护理标签床头抬高角度冲洗喂养管道操作中的污染应建立完善的护理质量监督和管理体系01040302 建立肠内营养护理工作标准 制定肠内营养护

28、理标准操作程序(SOP) 制定营养泵简易操作说明标准化流程 建立完善的病区护理质量管理构架 p 包括护士长、能级组长、病区质控员和组员等 加强护理重点环节的管理 每月开展病区护理质量讲评质量管理 避免出现肠内营养护理安全事件，包括：p 输注途径错误p 给错患者p 输注方法 /剂量错误p 给药/配方错误p 时间错误p 喂养管位置错误/移位安全管理 成立护理专业小组，加强护理教育与培训人员培训Part章 节03总结SUMMARY总 结应量体裁衣的针对不同患者发生的不同状况进行相应的预防和管理。胃肠道并发症感染并发症代谢并发症机械并发症肠内营养可维持肠黏膜屏障功能的完整性、减少感染并发症、降低死亡率并改善患者生活质量当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。提高提高肠内营养耐受性对是否完成营养目标至关重要肠内营养耐受性对是否完成营养目标至关重要。标准化的护理体系、严格的无菌操作以及完善的质量管控组成的集束化护理策略有利于降低并发症风险。THANK YOU