食管癌围术期患者肠内营养支持课件.ppt

1、食管癌患者的肠内营养支持食管癌患者的肠内营养支持食管癌患者营养支持途径食管癌患者营养支持途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！中国抗癌协会中国肿瘤营养治疗指南肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式（肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式（A A）2015中国肿瘤营养治疗指南美国肠外肠内营养学会(ASPEN)2011年临床指南美国肠外肠内营养学会指南推荐美国

2、肠外肠内营养学会指南推荐根据胃肠功能首选肠内营养根据胃肠功能首选肠内营养肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏Reference:黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.胸腔镜食管癌手术胸腔镜食管癌手术肠外营养肠外营养 vs. vs. 肠内营养肠内营养肠内营养出现肺炎发生率明显低于肠外组（ P0.01）体重减轻在肠内营养组明显低于肠外组（P0.01)Tomoko T et al. Ann Surg Oncol 2015 Jul 29.肠外营养肠外营养

3、 vs. vs. 肠内营养肠内营养翁汉钦等.中华外科杂志 2009，47（18）.肠外营养肠外营养 vs. vs. 肠内营养肠内营养早期肠内营养与常规肠外营养比较近期生活质量明显改善；减轻患者经济负担；减少手术并发症。陈桂明等.中华临床营养杂志 2014,22(2).依据大规模依据大规模MMonteonte Carlo Carlo随机成本模型进行的全面经济学分析随机成本模型进行的全面经济学分析显示，早期肠内营养在临床获益的同时，更能减少住院花费显示，早期肠内营养在临床获益的同时，更能减少住院花费 肠内营养使每例病人花费肠内营养使每例病人花费降低降低US$ 14,462US$ 14,462 (9

4、5%CI $5,464 to $23,669)(95%CI $5,464 to $23,669) 肠外营养使每例病人花费肠外营养使每例病人花费降低降低US$ 3,150US$ 3,150 (95% CI $1,314 to $4,990)(95% CI $1,314 to $4,990)早期肠内营养药物经济学优势显著早期肠内营养药物经济学优势显著营养治疗：肠内优于肠外营养治疗：肠内优于肠外 治疗作用明确：治疗作用明确： 维护肠屏障，减轻炎症反应 减少并发症，缩短住院时间 改善营养指标，促进伤口愈合 符合符合生理：生理：促进胃肠功能更快恢复缓解高分解代谢状态 药物经济更高药物经济更高：基础价格低

5、，成本-效用高为什么提倡为什么提倡“早期早期”肠内营养？肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，完整性，尤其是保护肠道屏障尤其是保护肠道屏障Disuse of gut causes loss of functional and structural integrity and Disuse of gut causes loss of functional and structural integrity and increased permeabilityincreased permeabilityReference:黎介

6、寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.消化道手术后胃肠道功能很快恢复消化道手术后胃肠道功能很快恢复胃的功能于术后胃的功能于术后1-21-2天恢复正常天恢复正常小肠的蠕动、消化、吸收功能小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常在术后几小时即恢复正常1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-15541. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. A

7、m J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-15542. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function 2. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991

8、, 15: 376-383and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383各种消化液的分泌量消化液 分泌量（ml/d）唾液 1000-1500胃液 1500-2500胰液 1000-1500胆汁 800-1000小肠液 1000-3000正常人体每天分泌大量消化液正常人体每天分泌大量消化液1. 传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常2. 早期肠内营养（EEN）：术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复术后早期术后早期ENEN开始的时机开始的时机早期肠内营养（早期肠内营养（EENEEN）对上消化道）对上消化道肿瘤手术临床结局的影响肿瘤手术临床结局的影响Bar

9、low R, et al. ClinNutri, 2011;30:560-Barlow R, et al. ClinNutri, 2011;30:560-566.566. 一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，64例接受EEN（术后12h内给予EN制剂，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以10ml/12h的速度递增），57例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食EENEEN降低切口和肺部感染、降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率胃排空延迟的发生率Barlow R, et al. ClinNutri, 2011;30:560-Barlow R, et al

10、. ClinNutri, 2011;30:560-566.566.早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养改善食管癌手术临床结局一项日本回顾一项日本回顾性性研究，研究，103103例经胸食管癌手术，术中均进行了例经胸食管癌手术，术中均进行了三野淋巴清扫，根据肠内营养开始时间，分成两三野淋巴清扫，根据肠内营养开始时间，分成两组组：早期肠内营养组早期肠内营养组(E)(E)：术后术后3 3天内开始肠内天内开始肠内营养营养晚期肠内营养组晚期肠内营养组(L)(L)：术后术后3 3天后开始肠内天后开始肠内营养营养TPNTPN用于术后用于术后5 5天不能启动肠内营养的患者。天不能启动肠内营养的患者。K

11、azuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013, 5, 3461-3469早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养改善食管癌手术临床结局患者患者吻合口瘘发生率早期肠内吻合口瘘发生率早期肠内 营养营养组组显著显著低于低于晚晚期肠内营养期肠内营养组（组（p0.01)p0.01)Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013, 5, 3461-3469早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养组在肠早期肠内营养组在肠内内营养摄入营养摄入热卡热卡、肠道运动恢复时间肠道运动恢复时间，术后，术后7 7天天

12、白蛋白输注、前白蛋白输注、前白蛋白白蛋白下降下降、全身全身炎症反应时间、呼吸机使用炎症反应时间、呼吸机使用时间时间均显著优于晚期组（均显著优于晚期组（P0.01P0.01）住院时间早期肠内营养液明显短于肠外营养（住院时间早期肠内营养液明显短于肠外营养（P0.05)P0.05)Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013, 5, 3461-34694848小时内早期肠内营养小时内早期肠内营养减少术后并发症，改善预后减少术后并发症，改善预后208例食管癌患者，根据EN开始时间，分成三组Group 1 ：48小时内（n=101)Group2 ：48-72小时 (n=8

13、7)Group3 ：72小时后 (n=20)48小时内EN组，术后并发症、患者预后显著好于晚期肠内营养组 Gongchao Wang et.al Nutrients 2015, 7, 4308-4317早期早期4848小时肠内营养组，感染并发症显著降低小时肠内营养组，感染并发症显著降低 Gongchao Wang et.al Nutrients 2015, 7, 4308-4317早期早期4848小时肠内营养组患者预后小时肠内营养组患者预后显著好于显著好于7272小时后开始组小时后开始组4848小时内早期小时内早期肠内肠内营养与营养与7272小时后开始肠内营养组比较：小时后开始肠内营养组比较：

14、胸腔引流量显著减少（胸腔引流量显著减少（p0.01)p0.01)，首次排便时间显著提早（首次排便时间显著提早（p0.01)p0.01)，住院时间显著缩短住院时间显著缩短（p0.01) p0.01) ，住院费用显著减少（住院费用显著减少（p0.01) p0.01) ， Gongchao Wang et.al Nutrients 2015, 7, 4308-4317早期是否需要联用早期是否需要联用PNPN关于早期肠内联用肠外的争论关于早期肠内联用肠外的争论2011-20152011-2015年重症领域涌现多篇重量级文献年重症领域涌现多篇重量级文献新英格兰杂志新英格兰杂志3 3篇篇JAMA 2JAM

15、A 2篇篇柳叶刀柳叶刀 1 1篇篇结结 论论早期EN无需早期联用PN，早期联用PN对感染、并发症、住院天数等预后无额外益处，部分指标提示更差。如果早期EN在4-7天后，无法达到目标量，考虑联用PN早期（应激期）应采用允许性低热卡喂养，20-25kcal/dkg。适当提高蛋白质的补充。因胃肠功能、应激等原因，对重症患者实施早期足量喂养反而有害。5-7天后，随着应激缓解应积极达到目标热量。上海中山医院食管癌上海中山医院食管癌ENEN和和EN+PNEN+PN比较研究提示：比较研究提示：早期早期ENEN无需联用无需联用PNPN中山医院ICU单中心随机对照研究：NCT01669356食管癌术中置鼻肠管或

16、行空肠造瘘术术后患者随机分为两组：ENEN组组(n=40):(n=40): 术后6h开始5%GNS，EN:D1-500kcal,D2-750kcal,D3-1000kcal,D4- 1500kcal。持续泵入或滴入，起始20ml/h,每8h增加20ml/h。EN+PNEN+PN组（组（n=40):n=40):EN方法与EN组相同，前4天不足热卡以PN补足钟鸣 2014年ESPEN大会发言结结 论论两组术后并发症、住院天数无差异两组术后蛋白合成状态无差异前白蛋白、视黄醛结合蛋白、转铁蛋白两组术后炎症反应的程度无差异CRP、WBC两组术后肝、肾功能无差异胆红素、ALT、BUN、Cr钟鸣 2014年

17、ESPEN大会发言临床应用（术后）临床应用（术后）术后第1天给予常规周围静脉输液，并经鼻肠管滴人30度生理盐水250 ml术后第2天自鼻肠管恒速灌注肠内营养乳剂(百普力) 500 ml，20-50 ml/h，按患者胃肠耐受程度逐渐增量第3天管饲1000 ml，5060 ml/h第4天管饲1500-2000 ml，80-100 ml/h，达全量临床应用（术后）临床应用（术后）术后住院期间肠内营养约1-2周术后肠内营养持续1月必要时营养管保留数月，持续营养支持总总 结结只要肠道有功能应首选肠外，肠内优于肠外。只要肠道有功能应首选肠外，肠内优于肠外。因尽早在因尽早在2424到到4848小时内启动，早期肠内营养，小时内启动，早期肠内营养，无需等待排气排便。无需等待排气排便。早期肠内营养无需联用肠外。早期肠内营养无需联用肠外。4-74-7天后若肠内营养无法达到目标量，才联用天后若肠内营养无法达到目标量，才联用肠外，是营养支持治疗的趋势。肠外，是营养支持治疗的趋势。