慢性心功能不全护理查房课件.ppt

1、慢性心功能不全慢性心功能不全20142014年年4 4月护理查房月护理查房病例病例M6M6床：床：刘刘桂兰桂兰 性别：性别：女女 年龄：年龄：7777岁岁入院诊断：入院诊断：1.1.冠心病冠心病 PCIPCI术后术后 心律失常心律失常 持续性房颤持续性房颤 心功能心功能IIII级级(NHYA)(NHYA) 2.2.高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组 3.23.2型糖尿病型糖尿病 4.4.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎主诉：主诉：反复胸闷气促反复胸闷气促4 4年余，加重年余，加重1 1天天现病史：现病史：患者患者4 4年前因胸闷胸痛行年前因胸闷胸痛行PCIPCI术，予前降支植入一术，予前降支

2、植入一 枚支架，左回旋支植入两枚支架。今年枚支架，左回旋支植入两枚支架。今年2 2月因支架月因支架 内再狭窄，予前降支植入内再狭窄，予前降支植入3 3枚支架，现无明显诱因枚支架，现无明显诱因 下出现气促不能缓解，为进一步治疗收入我科下出现气促不能缓解，为进一步治疗收入我科既往史：既往史：高血压高血压病史病史4 4年余年余 糖尿病病史糖尿病病史2 2年余年余查体：查体：心电图心电图提示：房颤心律提示：房颤心律 肺部听诊：两肺呼吸音粗，双肺散在湿罗音肺部听诊：两肺呼吸音粗，双肺散在湿罗音病例病例心电图：心电图：异位心律，房颤，异位心律，房颤， 陈旧性前间壁心梗陈旧性前间壁心梗实验室实验室检查检查4

3、.194.194.204.204.224.22电解质电解质K K 3.3.3 3Na Na 14145 5Cl Cl 1 11212K :K :3.13.1Na Na 14145 5Cl Cl 9999K K 3.3.6 6Na Na 14146 6Cl Cl 10103 3BNPBNP242424244034403443344334肾功能肾功能肌酐肌酐106106尿酸尿酸298298肌酐肌酐125125尿酸尿酸330330肌酐肌酐141141尿酸尿酸375375心梗三项心梗三项CKMB CKMB 1.601.60TNTTNT 0.0 0.01919CKMB CKMB 1.651.65TNTT

4、NT 0.0 0.02525CKMB CKMB 1.061.06TNTTNT 0.036 0.036X X线检查线检查 超声心动图超声心动图 创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查其他其他 入院后治疗措施入院后治疗措施治疗治疗药物治疗药物治疗一级护理一级护理忌糖普食忌糖普食记记24h24h尿量尿量心电监护心电监护吸氧吸氧完善各项检查完善各项检查治疗方案治疗方案v 监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化v 监测监测24h24h出入量出入量v 完善相关检查完善相关检查v 抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维v 降压：络活喜、蒙

5、诺降压：络活喜、蒙诺v 调脂、稳定斑块：立普妥调脂、稳定斑块：立普妥v 扩冠：硝酸甘油扩冠：硝酸甘油v 利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通v 补钾补钾：补达秀：补达秀v 减慢心律：康忻减慢心律：康忻护理问题护理问题v呼吸形态改变呼吸形态改变v活动无耐力活动无耐力v电解质紊乱电解质紊乱v体液过多体液过多v潜在并发症潜在并发症还有那些？还有那些？护护 理理 诊诊 断断P1P1气体交换受损气体交换受损1P5P5生活自理缺陷生活自理缺陷5P3P3活动无耐力活动无耐力3P6P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6P4P4焦虑焦虑4P2P2心输出量减少心输出量减少2

6、P7P7潜在并发症潜在并发症7主要内容主要内容123456P1 P1 气体交换受损气体交换受损护理措施护理措施1 1）保持病室空）保持病室空气新鲜气新鲜 2 2）给患者取半）给患者取半卧位休息、持续卧位休息、持续吸氧吸氧相关因素：相关因素：与肺部感染有关与肺部感染有关护理措施护理措施3 3）鼓励病人咳）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排吸，促进痰液排出出4 4）按医嘱给药）按医嘱给药P2 P2 心输出量减少心输出量减少1 1）病情观察：）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等如生命体征，有无呼吸困难等2 2）严格控制输液量，输液滴）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快

7、速及饮水量，滴速不宜过快准确记录准确记录24h24h尿量尿量3 3）药物的护理：）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。减弱等低钾血症表现。相关因素：相关因素：与心功能下与心功能下降有关降有关P3 P3 活动无耐力活动无耐力v 相关因素：与氧的供需失调有关相关因素：与氧的供需失调有关v 护理措施：护理措施： 1) 1) 绝对卧床休息绝对卧床休息 2) 2) 保持氧气导管通畅，及固定妥善，保持氧气导管通畅，及固定妥善， 并做好鼻导管护理并做好鼻导管护理 3) 3) 指导患者进行能够耐受的床上活动指导患者进行

8、能够耐受的床上活动P4 P4 焦焦 虑虑相关因素相关因素：与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关护理措施护理措施： 1 1）评估患者焦虑的原因、程度）评估患者焦虑的原因、程度 2 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识）向患者做好入院宣教，疾病相关知识 宣教，配合治疗及护理的必要性宣教，配合治疗及护理的必要性 3 3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励）多与患者交流，进行心理护理，鼓励 家属与患者多沟通，建立信心，以减轻家属与患者多沟通，建立信心，以减轻 焦虑情绪焦虑情绪 4 4）合理安排护理操作的时间，以减少）合理安排护理操作的时间，以减少 病人的打扰病人的打扰P5 P5 生活自理缺陷生活自理缺陷

9、相关因素相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施护理措施：1 1）加强生活护理和基础护理，保持各导管）加强生活护理和基础护理，保持各导管 通畅，并妥善固定通畅，并妥善固定 2 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3 3）经常巡视病房及时解决病人生活所需）经常巡视病房及时解决病人生活所需2 2）协助翻身）协助翻身拍背，减少拍背，减少局部皮肤长局部皮肤长期受压期受压1 1）保持床单）保持床单位整洁无皱位整洁无皱褶，保持皮褶，保持皮肤清洁干燥肤清洁干燥3 3）加强交接）加强交接班，勤观察班，勤观察局部皮肤情局部皮肤情况况P6 P6 有皮肤

10、完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关与绝对卧床有关护理措施护理措施相关因素相关因素P7 P7 潜在并发症潜在并发症v1.1.猝死猝死v2.2.心力衰竭心力衰竭护理方案护理方案v心电监护心电监护v一级护理一级护理v专科护理专科护理v基础护理基础护理v心理护理心理护理v饮食饮食v排泄排泄v活动及功能锻炼活动及功能锻炼概概 述述v 定义定义 心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征心力衰竭概念心力衰竭概念心功能不全心功能不全(cardiac

11、insufficiency)(cardiac insufficiency)慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure，CHFCHF），简称心衰。），简称心衰。心力衰竭的分型心力衰竭的分型v按发展速度按发展速度 急性 慢性（以慢性居多） v按发生部位按发生部位 左心 右心 全心衰竭v按有无舒张功能障碍按有无舒张功能障碍 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭原发性心肌损伤原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏前负荷过重（容量负荷）（容量负荷）心脏后负荷过重心脏后负荷过重（压力负荷）（压力负

12、荷）病病因因心力衰竭诱因心力衰竭诱因其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠分娩分娩诱因诱因血容血容量增加量增加心脏功能的生理基础心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力前前负荷负荷（舒张期容量）（舒张期容量）后后负荷负荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收缩房室收缩协调性协调性心脏机械结心脏机械结构完整性构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、

13、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血

14、管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标 心力衰竭心力衰竭 - - -心血管疾病链的最后阶段心血管疾病链的最后阶段Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心血管疾病是一系列危险因素沿时间发展而成的。它以危险因心血管

15、疾病是一系列危险因素沿时间发展而成的。它以危险因素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或猝死素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或猝死左心功左心功能不全能不全咳嗽咳痰咯血劳力性呼吸困难低心排症状临床表现临床表现临床表现临床表现左心衰症状左心衰症状 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸临床表现临床表现右心功能不全消化道消化道症状症状水肿水肿颈静脉颈静脉充盈充盈呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现右心衰右心衰 症状体征肝肿大肝肿大浆膜腔积液浆膜腔积液食欲不振食欲不振恶心、腹胀恶心、腹胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿临

16、床表现临床表现全心衰全心衰左心衰右心衰左心衰右心衰临床表现v左心衰竭左心衰竭 以肺循环淤血和心排以肺循环淤血和心排出量降低表现为主出量降低表现为主 v右心衰竭右心衰竭 以体循环静脉淤血为以体循环静脉淤血为主要表现主要表现v全心衰竭全心衰竭 以体循环淤血和心排以体循环淤血和心排出量减少的过程出量减少的过程心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（一）心功能不全的程度判断（一）心功能分级（心功能分级（NYHANYHA，19281928年）年）级：级：体力活动不受限体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状动不引起疲乏、

17、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：级：体力活动轻度受限体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：级：体力活动明显受限体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解缓解级：级：不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重体力活动后加重心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（二）心功能不全的程度判断（二）心力

18、衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001年）年）A A期：期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现表现B B期：期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C C期：期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类血分数降低和射血分数正常两类D D期：期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活状

19、仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（三）心功能不全的程度判断（三） 6min6min步行试验步行试验 轻度：轻度： 步行距离步行距离426-550426-550米米 中度：中度： 步行距离步行距离150-425150-425米米 重度：重度： 步行距离步行距离150150米米KillpKillp法法分级分级主主要用于急性心肌梗死患要用于急性心肌梗死患者，者，

20、根根据临床和血据临床和血流动力流动力学状态来学状态来分级分级分级分级 症状与体征症状与体征级：级： 无心衰无心衰 级：级： 有有心衰，两心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺中下肺中下部有湿啰音，占肺中下1/21/2， 可闻可闻及奔马及奔马律，律，X X线胸片线胸片有肺淤血有肺淤血 级：级： 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超（超 过过肺野下肺野下1/21/2） 级：级： 心源性休克、低血压（收缩压心源性休克、低血压（收缩压90mmHg90mmHg）、紫）、紫 绀绀、出汗、少尿、出汗、少尿心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（四）心功能不全的程度判断

21、（四）治疗要点治疗要点v去除病因、诱因去除病因、诱因v减轻心脏负荷减轻心脏负荷v增加心脏排出量增加心脏排出量v抗肾素抗肾素- -血管紧张血管紧张v素系统相关药物素系统相关药物vB B受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用去除病因和诱因去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位v 轻度心力衰竭：头高位睡眠轻度心力衰竭：头高位睡眠v 严重心力衰竭：半卧位或坐位严重心力衰竭：半卧位或坐位v 急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂心理护理心理护理体位体位根据心功能级别决定活动量，根据心功能级别决定活动量，限制体力和

22、脑力的活动限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人病情恢复期应鼓励病人适量活动适量活动围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察受体激动剂受体激动剂 不良反应不良反应l用药期间要进行心电、血压监测用药期间要进行心电、血压监测l多巴胺多巴胺避免漏出血管引起组织坏死避免漏出血管引起组织坏死，如发生局部，如发生局部可用含可用含510mg510mg酚妥拉明的生理盐水注射酚妥拉明的生理盐水注射l多巴酚

23、丁胺副作用：出汗、面部发热、潮红、恶多巴酚丁胺副作用：出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安心、头痛和不安l配制时不应与碱性溶液配合配制时不应与碱性溶液配合 多巴胺多巴胺l小剂量：小剂量：1 15ug/kg.min5ug/kg.min静点，兴奋静点，兴奋DA-RDA-R，有明显利尿作用，有明显利尿作用l中剂量：中剂量：5 510ug/kg10ug/kgminmin静点，兴奋静点，兴奋1-R1-R，强心作用，强心作用l大剂量：大剂量：10ug/kg10ug/kgminmin，兴奋，兴奋受体为主，血压升高受体为主，血压升高多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加心肌收缩力，只在大剂量时才使心率加快增加心肌收缩力

24、，只在大剂量时才使心率加快作用作用是治疗心力衰竭的常规药物是治疗心力衰竭的常规药物围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物常用药物倍他乐克倍他乐克l抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷l不适用于有明显血流动力学障碍的病人不适用于有明显血流动力学障碍的病人作用作用l一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后质量，改善愈后l小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低

25、于小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于5050次分次分 用药原则用药原则围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察利尿药利尿药增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻减轻体循体循环和肺循环的充血症状环和肺循环的充血症状v水紊乱水紊乱v电解质紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等：低钠、高钾、低钾等v酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒v内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱紊乱v胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等v诱发

26、和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等疹等1 1）安排给药时间，以）安排给药时间，以早晨早晨或上午为宜或上午为宜2 2）严格记录）严格记录出入量，体重和水肿出入量，体重和水肿变化变化3 3）密切观察不良反应）密切观察不良反应4 4）观察利尿剂）观察利尿剂效果效果护理护理 不良反应不良反应作用作用围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察血管扩张剂血管扩张剂l扩张容量血管，减轻前负荷扩张容量血管，减轻前负荷l扩张动脉，降低后负荷扩张动脉，降低后负荷l降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能降低心肌耗氧量，增加心排

27、血量，改善心功能l头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 l干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等高血钾和中性粒细胞减少等 不良反应不良反应作用作用l直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；lACEIACEI：卡托普利、依那普利等；：卡托普利、依那普利等；l钙桔抗剂：硝苯地平等钙桔抗剂：硝苯地平等 常用药物常用药物围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察正心肌力药正心肌力药 不良反应不良反

28、应作用作用l非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高心排血量心排血量l抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATPNa+-K+ATP酶酶细胞内细胞内Na+Na+增多，增多， Na+- Ca2+Na+- Ca2+交换交换l兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢传导减慢l胃肠道反应：胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐

29、食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐l神经系统表现：神经系统表现：头痛、抑郁、无力、视力模糊，头痛、抑郁、无力、视力模糊，黄视或绿视黄视或绿视等等l心脏毒性：心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏l血清血清地高辛浓度增加地高辛浓度增加 围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察正心肌力药正心肌力药常用药物常用药物l快速作用类：毛花甙快速作用类：毛花甙C C（西地兰西地兰，lanatoside Clanatosi

30、de C）l中速和缓慢作用类：中速和缓慢作用类：地高辛地高辛v 给药前：仔细了解病人的基本临床资料给药前：仔细了解病人的基本临床资料v 观察心力衰竭症状和体征改善情况观察心力衰竭症状和体征改善情况v 观察是否出现洋地黄中毒表现观察是否出现洋地黄中毒表现 每次给药前测量心率和心律每次给药前测量心率和心律 如果成人心率低于如果成人心率低于6060次分，儿童低于次分，儿童低于100100次分，或出现心次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒律失常，高度警惕洋地黄中毒v 识别易导致洋地黄药物中毒的因素识别易导致洋地黄药物中毒的因素v 教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药教育病人自我

31、检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药护理护理 洋地黄类洋地黄类v 地高辛地高辛v 毛花甙丙（西地兰）毛花甙丙（西地兰）v 毒毛花甙毒毛花甙k kv 洋地黄毒甙洋地黄毒甙TextTextText胃肠道反应胃肠道反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应洋地黄洋地黄中毒不中毒不良反应良反应窦性心窦性心动过缓动过缓房室传房室传导阻滞导阻滞心脏反应心脏反应洋地黄中毒反应洋地黄中毒反应洋地黄中毒的洋地黄中毒的抢救配合抢救配合 v立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂v低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉v治疗心律失常治疗心律失常 快速心律失常：苯妥英钠和利

32、多卡因快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因 慢性心律失常：阿托品慢性心律失常：阿托品 一般不需要临时起搏器一般不需要临时起搏器 限限制制钠钠盐盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果v 重度心力衰竭：限制钠盐在重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g0.51.0g（相当于食盐（相当于食盐1 12g2g）v 轻度心力衰竭：限制钠盐在轻度心力衰竭：限制钠盐在23g23g（相当于食盐（相当于食盐46g)46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入v 限制钠盐限制钠盐v 易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄

33、入难消易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物化及产气多的食物v 少食多餐少食多餐v 血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于于11.5g/kg.d11.5g/kg.dv 适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取日先摄取l000Kcall000Kcal热量，病情缓解后给热量，病情缓解后给12001500Kcal12001500Kcal 饮食饮食饮食注意事项饮食注意事项低血钾低血钾v 正常血钾正常血钾3.5-5.5mmol/l3.5-5.5m

34、mol/lv低钾的原因低钾的原因1、长期进食不足、长期进食不足2 2、使用排钾利尿剂、急性肾衰的多尿期、肾小、使用排钾利尿剂、急性肾衰的多尿期、肾小 管性酸中毒管性酸中毒3 3、补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉补、补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉补钾不足钾不足4 4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等5 5、钾向组织内转移，多见于大量输入葡萄糖和、钾向组织内转移，多见于大量输入葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒补钾原则补钾原则v不宜过多不宜过多v不宜过浓不宜过浓v不宜过快不宜过快v见尿补钾见尿补钾高血钾原因高血钾原因v进入体内的钾离子太多进

35、入体内的钾离子太多v肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂v 细胞内钾的移出细胞内钾的移出v高血钾临床表现无特异性高血钾临床表现无特异性v最危险的是心搏骤停最危险的是心搏骤停高钾治高钾治疗原则疗原则v停止使用一切含钾的药物或溶液停止使用一切含钾的药物或溶液v降低血钾浓度降低血钾浓度 使钾离子转入细胞内使钾离子转入细胞内 阳离子交换树脂的应用：从消化道带走钾离子阳离子交换树脂的应用：从消化道带走钾离子 透析疗法透析疗法 有腹膜透析和血液透析有腹膜透析和血液透析v对抗心律失常对抗心律失常护理措施护理措施吸氧吸氧围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理v 调节调节 一般病人一般病人

36、：低流量：低流量25L/min25L/min吸氧；吸氧； 急性肺水肿急性肺水肿病人：高流量病人：高流量68L/min68L/min，并加以酒精湿化，并加以酒精湿化 肺心病病人肺心病病人：严格控制氧流量：严格控制氧流量v 观察观察 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度控制入量，减慢输液速度护理观察护理观察急性肺水肿表急性肺水肿表现现v 严重呼吸困难严重呼吸困难，频率，频率30403040次次/min/min，

37、端坐呼吸，端坐呼吸v 咳嗽，大量白色或咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰v 烦躁不安、恐惧烦躁不安、恐惧v 面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷v 两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率马率症状症状v 高流量吸氧：酒精湿化高流量吸氧：酒精湿化 6 68L/min8L/minv 减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂v 镇静：吗啡、安定镇静：吗啡、安定v 利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿v 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油v 强心甙：西地兰强心甙：西地兰v 氨茶碱、皮质激

38、素氨茶碱、皮质激素治疗治疗急性肺水肿急性肺水肿抢救配合抢救配合 终末期心力衰竭终末期心力衰竭限制食盐的摄入限制食盐的摄入 避免过度紧张和情绪避免过度紧张和情绪波动波动保保持大便通畅、睡眠持大便通畅、睡眠充足充足可可做轻微做轻微的活的活动，避免重体力动，避免重体力劳动劳动注注意保暖，防意保暖，防感冒感冒 2. 2. 保保 持持 生生 活活 规规 律律1. 1. 注注 意意 均均 衡衡 饮饮 食食 健健 康康 教教 育育建建 议议 理理 想想 指指 标标 ( (亚亚 洲洲 成成 人人 标标 准准) ) 理理 想：想：18.5 - 22.9 (kg/m18.5 - 22.9 (kg/m2 2) )超

39、超 重：重： 23 (kg/m23 (kg/m2 2) )肥肥 胖：胖： 25 (kg/m 25 (kg/m2 2) )节制饭量，控制体重节制饭量，控制体重3. 3. 保保 持持 理理 想想 体体 重重4. 4. 戒戒 烟烟 注注 意意 保保 持持 胆胆 固固 醇醇 和和 血血 压压 在在 理理 想想 水水 平平 中中 5. 5. 定定 期期 检检 查查 身身 体体 6. 6. 药药 物物 治治 疗疗 请请 依依 从从 医医 生生 的的 指指 示示 ，定定 时时 服服 药药 ， 切切 勿勿 自自行行 胡胡 乱乱 服服 食食 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意

40、什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、 、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法

41、预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开大手术病人、新技术开展项目等展项目等2、由带教老

42、师组织的、由带教老师组织的教学查房：教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、 计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽查 2、3名

43、危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由护士长主持，

44、查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗

45、护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房

46、次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价

47、、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电

48、筒、专科物品等计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小

49、时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为要求以病人为中心，以护理程序为框架，以框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房

50、实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员，及其他人员随后，按要求站位随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房及家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮