昏迷病人护理疾病查房课件.ppt
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1、意识的产生n 个体对周围环境及自身状体的感知能力。(意识是较高级的大脑功能,人类在清醒时,能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象,与过去类似的经验加以联系,进行比较,作出判断,确定其意义,这种机能便是意识)n 思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。n 这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍,严重的称为昏迷。维持正常状态的主要神经结构n 脑干上行网状激活系统n 丘脑n 大脑皮质附:脑干的功能组合n 上行网状激活系统n 调节肌张力n 调节内脏活动n 参与睡眠发生,抑制痛觉传递脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷关键概念
2、n 昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。n 昏迷的病因:占位病变,代谢性脑病,脑炎,脑膜炎,SAH,其他。n 检查:判定瞳孔光反应是否收缩,玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称,有无脑膜刺激征。n 尽快排除低血糖、中毒、癔病等。昏迷的分类浅昏迷:意识丧失、仍有较少的无意识动作。对周围事物、声音、光无反应,对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等,各种生理反射存在 (吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等) ,体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷:对各种一般刺激均无反应,自发动作很少,对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,
3、脉搏血压也可有改变,大小便潴留或失禁,可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷:全身肌肉松弛,强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。脑死亡。意识障碍的分级及鉴别要点分 级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+稳定浅昏迷+ 可有+无变化中昏迷重刺激 很少迟钝轻度变化深昏迷 显著变化n 1.假性昏迷 为精神因素所致的功能性不反应状态,见于癔症。看起
4、来貌似昏迷,但翻开其眼睑时会遇到抵抗,可见两眼球灵活地向各方向转动,无神经系统阳性体征。n 2.木僵 见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人,不语不动,不饮不食、对外界刺激无反应,甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症,或与兴奋躁动交替出现的病史,有助于和昏迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食,询问时可低声回答。脱离木僵后,病人能回忆木僵 时所受的环境刺激。见于精神分裂症的紧张性木僵,严重抑郁症的抑郁性木僵,反应性精神障碍的反应性木僵。n 3.无动性缄默症(睁眼昏迷):由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。主要表现为缄默不语,四肢运动不能,疼痛刺激多无逃避反应,貌似四肢瘫痪。可有睁眼
5、或眼球运动,能注视周围环境,睡眠-觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态,但无意识内容。肌肉松弛。无病理征。伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。n 4.去皮层综合症:为意识丧失,而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球,但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应,貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。上肢屈曲,下肢伸直。多见于缺氧性脑病,脑炎,CO中毒,严重颅
6、脑外伤。可存活数年。n 5.闭锁综合征:系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞,导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害,因此意识保持清醒,对语言的理解无障碍,由于其动眼神经与滑车神经的功能保留,故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流。但因脑桥基底部损害,双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断,外展神经核以下运动性传出功能丧失,患者表现为不能讲话,有眼球水平运动障碍,双侧面瘫,舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫,可有双侧病理反射。第脑神经以上的脑干反射存在,如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚,但因身体不能动,不
7、能言语,常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。n n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 n 脑桥中央髓鞘溶解症n 常见病因:酒精中毒,过快补充高渗盐水,营养不良,败血症等等。n 6.植物状态:大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能,但认知功能全部丧失,无意识活动,不能理解和表达语言,可自发或反射性睁眼,偶尔可发现视物追踪,可有无意义哭笑,存在吸吮,咀嚼,吞咽等原始反射。大小便失禁。n 持续性植物状态:颅脑外伤后植物状态1年;其
8、他原因3个月n 7.意念缺失:(意志缺乏症)见于双侧额叶病损的病人,由于缺乏欲念而意志活动减少,对外界刺激无反应,无欲望,呈严重淡漠状态,貌似昏迷,但是其感觉运动功能无损,记忆功能尚好,意识也无障碍。8.谵妄状态(delirium state) 定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒精性脑病几个比较困难的昏迷鉴别1.幕上结构病变导致昏迷幕上结构主要包括双侧大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统。这些部位病变早期典型表现是轻偏瘫和偏身感觉缺失,如果病变扩
9、展(脑水肿)可因对侧受压或向下压迫间脑出现嗜睡,进而昏睡、昏迷,临床症状不对称。随着压力增大,丘脑、中脑、脑桥、延髓相继受累,这种阶段性连续受损强烈支持幕上病变的诊断。附:脑干功能损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样, 光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样, 光反应()无运动弛缓或下肢屈曲下行性小脑幕疝(大脑中心疝)的昏迷神经体征几个比较困难的昏迷鉴别2.幕下结构病变
10、导致昏迷幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征。局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失,瞳孔中等大小(5mm),光反射消失;针尖样瞳孔常见于脑桥出血。双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。呼吸类型多样,可为共济失调样和叹息样。与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。昏迷患者的病理生理评估幕上结构病变幕下结构病变弥漫性脑病和脑膜炎瞳孔大小及光反射通常正常(3-4mm),光反射灵敏,脑疝后瞳孔变大,光反射消失中脑病变瞳孔中等大(5mm),光反射消失,脑桥病变(1-1.5mm)光反射消失通常正常(3-4mm)及光敏;阿片类(1-1.5mm);抗胆碱能药物(7mm)光反射消失眼球反射性运动正
11、常中脑病变眼球内收障碍,脑桥病变内收及外展均障碍。通常正常,可因镇静药物或Wernicke脑病损伤对疼痛的运动反应通常为非对称性,脑疝后可为对称性。非对称性(一侧病变)或者对称性病变通常为对称性,低血糖、高渗性非酮症性高血糖、肝性脑病可为非对称性几个比较困难的昏迷鉴别3.弥漫性脑病导致昏迷(代谢性昏迷)通常无偏瘫、偏感缺失、失语等局灶体征。除SAH外,一般无突然意识丧失。昏迷前出现扑翼样震颤、肌阵挛、震颤为重要线索,提示肝性脑病、酮症、低血糖。对称性去皮质和去脑强直发作提示肝性、尿毒症、缺氧性、低血糖昏迷。呼吸类型多样。n 代谢性昏迷时检查的一项重要特征是:瞳孔反应存在。无论是对疼痛尚能作出适
12、度运动反应的早期昏迷,还是已无运动反应的昏迷晚期,瞳孔反应皆可存在。n 少见的光反射异常见于:巴比妥中毒,急性低氧血症,低温。阿托品瞳孔大,阿片类针尖瞳孔,有机磷针尖样。格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解,不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常(执行指令)6格拉斯哥昏迷评分量表结果:轻型: 13-14中型: 9-12重型: 6-8特重型: 5 最高为15分,7分以
13、下为昏迷,分数越高,意识越清晰。但3岁以下儿童,老年人,言语不通,聋哑人,精神病人等难以合作使应用受到限制。昏迷的处理原则n 尽力维持生命体征n 进行周密的检查,确定意识障碍的病因n 避免各内脏和脑部进一步损害治疗措施n 保持呼吸道通畅,吸氧,呼吸兴奋剂应用,必要时气管切开或插管行人工辅助通气(呼吸)。可应用葡萄糖,维生素B1 100毫克,纳洛酮0.4-0.8。维持有效血循环,给予强心、升压药物,纠正休克。n 颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿等。n 预防或抗感染治疗。n 控制增高了的血压及过高体温。n 如有癫痫发作,立即处理。用安定、鲁米那等。n 纠正水、电解质紊乱,补充营养。n 给予
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