严重脓毒症脓毒性休克治疗指南ppt课件.ppt

1、国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治脓毒性休克治疗指南疗指南(2014)(2014)与烧伤脓毒性休与烧伤脓毒性休克相关诊治的一点认识克相关诊治的一点认识南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 烧伤科烧伤科.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。背景背景v20022002年年 西班牙西班牙 巴塞罗那巴塞罗那 欧洲危重病医学学术会欧洲危

2、重病医学学术会议上议上, , 由欧洲危重病医学会由欧洲危重病医学会(ESICM)(ESICM)、美国危重病、美国危重病医学会医学会(SCCM) (SCCM) 和国际感染论坛和国际感染论坛(ISF)(ISF)共同签署了共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis (Surviving Sepsis Campaign,SSCCampaign,SSC), ), 发表了著名的发表了著名的巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言v20122012年年 SSC SSC 制定了制定了拯救脓毒症患者行动拯救脓毒症患者行动: :严重严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：脓毒症和脓毒性休

3、克治疗指南：20122012v为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ /脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会 制制定了定了中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克诊治指南脓毒性休克诊治指南(2014)(2014).国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。定义定义v脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）是指明确或可疑的感染引起的）是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征

4、（SIRSSIRS）。）。v严重脓毒症（严重脓毒症（severesevere sepsissepsis）是指脓毒症伴由其）是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和导致的器官功能障碍和/ /或组织灌注不足。或组织灌注不足。v脓毒性休克（脓毒性休克（septicseptic shockshock）是指脓毒症伴由其所）是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 一般临床特征1

5、.发热(T38.3)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.气促4.意识变化5.明显水肿或液体正平衡(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差 血流动力学低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或低于年龄段 正常值的2个标准差）器官功能1.低氧血症（PaO2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后尿量44.2umol/L（0.5mg/dL）4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小

6、板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。烧伤感染的诊断标准与治疗方案烧伤感染的诊断标准与治疗方案(2012版版)烧伤脓毒症的诊断标准烧伤脓毒症的诊断标准 1.精神兴奋、多语，幻觉、定向障碍或精神抑郁精神兴奋、多语，幻觉、定向障碍或精神抑郁2.腹胀、肠鸣音减弱或消失腹胀、肠鸣音减弱或消失3. 烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、坏死斑、创面加深等烧伤创面急剧恶化，表

7、现为潮湿、晦暗、坏死斑、创面加深等4.发热发热(T39)或低体温（中心体温或低体温（中心体温130次次/分或儿童超过年龄对应正常值以上分或儿童超过年龄对应正常值以上2个标准差个标准差6.R28次次/分分(无机械通气无机械通气)或儿童超过年龄对应正常值以上或儿童超过年龄对应正常值以上2个标准差个标准差7.WBC15000，或，或80%或幼稚白细胞或幼稚白细胞10%； 儿童大于或小于各年龄段正常值儿童大于或小于各年龄段正常值2 个标准差个标准差8.血小板减少，成人小于血小板减少，成人小于50109/L，儿童小于各年龄段正常值，儿童小于各年龄段正常值2 个标准差。个标准差。9.PCT0.5g/L。1

8、0.血钠大于血钠大于155 mmol/L。11.血糖大于血糖大于14 mmol/L（无糖尿病史）（无糖尿病史）12.血培养阳性或对抗生素治疗有效。血培养阳性或对抗生素治疗有效。 .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见3030：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所

9、有可能致病菌（细菌和可能致病菌（细菌和/ /或真菌）且在疑似感染源组织内能达或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B1B）推荐意见推荐意见3131：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（疗策略。（1D1D）推荐意见推荐意见3232：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（菌药物的辅助手段。（2C2C）v 近期多项近期多项RCTRCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的

10、辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率. . .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见3030：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和可能致病菌（细菌和/ /或真菌）且在疑似感染源组织内能达

11、或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B1B）推荐意见推荐意见3131：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（疗策略。（1D1D）推荐意见推荐意见3232：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（菌药物的辅助手段。（2C2C）v 近期多项近期多项RCTRCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率药物的辅助手段可减少抗菌药物应用

12、时间且不增加病死率. . .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。严重脓毒症严重脓毒症/ /脓毒性休克的诊断标准脓毒性休克的诊断标准v 严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）v 脓毒性休克：脓毒性休克：指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。早期复苏推荐意见推荐意见1 1：推荐对脓

13、毒症导致组织低灌注（经过最初的液体：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸冲击后持续低血压或血乳酸 4 4 mmol/Lmmol/L）的患者采取）的患者采取早期早期目标导向目标导向(EGDT(EGDT，Early Goal Directed Therapy) )的液的液体复苏。体复苏。v 在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8 12 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）65 mmHg；（3）尿量0.5 mLkg-1h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度(Scvo2)Scvo2)或混合静脉血氧饱和度 0.70或0.6

14、5。v 现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（28 d 病死率）.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。EGDTEGDT流程流程.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。早期复苏2014-20152014-2015年间，年间，NEJMNEJM紧锣密鼓发布了三项脓毒症临床试验：紧锣密鼓发布了三项脓毒症临床试验：ProCESSProCESS、PRISEPRISE、P

15、roMISeProMISe，这些研究表明：，这些研究表明：EGDTEGDT不能降低严重脓毒症不能降低严重脓毒症/ /脓毒性休克患者脓毒性休克患者9090天死亡（天死亡（ARISEARISE）。）。基于基于protocolprotocol的的EGDTEGDT或标准治疗后脓毒性休克或标准治疗后脓毒性休克6060天、天、9090天、天、360360天死亡率天死亡率不优于常规治疗（不优于常规治疗（ProCESSProCESS）。该研究主要针对的是质疑）。该研究主要针对的是质疑EGDTEGDT中所强调中所强调中心静脉置管监测中心静脉置管监测CVPCVP和和SCVO2SCVO2，以指导静脉输液、升压药、红

16、细胞以，以指导静脉输液、升压药、红细胞以及多巴酚丁胺，在一定程度上否定了这一操作的必要性。及多巴酚丁胺，在一定程度上否定了这一操作的必要性。EGDTEGDT的治疗强度更高：如输入更多的静脉输液、升压药、红细胞。由此带的治疗强度更高：如输入更多的静脉输液、升压药、红细胞。由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、ICUICU住院时间住院时间更长。最终，更长。最终，EGDTEGDT不降低反而增加患者不降低反而增加患者costcost，其降低，其降低costcost的可能性不的可能性不高于高于20%20%。v SSC脓毒症指南修订（20

17、15）：评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）；.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。一点思考临床治疗需要高度个体化。不能简单将某一个（系列）固定的治疗目标（如CVP 8 - 12 mmHg）用于所有患者。即便这样的指标曾经写入临床指南，但是，仍然无法替代临床医生在床旁作出的判断。毕竟，如果所有感染性休克患者都仅仅需要维持C

18、VP 8 - 12 mmHg，MAP 65 - 90 mmHg，ScvO2 70%，那么，我们其实在抹杀患者之间个体差异的同时，也忽略了临床医生的实际价值。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。早期复苏早期复苏推荐意见推荐意见2 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，程中，乳酸和乳酸清除率乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（可作为判断预后的指标。（1D1D）v 血清乳酸水平是组织低灌注的标志之一。研究表明，血清乳酸水平与患者

19、的病情严重程度和预后密切相关。v 单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。动态监测血清乳酸水平的变化，建议在初始8 h内每2 h监测血清乳酸水平，之后每812 h监测血清乳酸水平。v 复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。复苏液体复苏液体推荐意见推荐意见3 3：推荐：推荐晶体液晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（复苏液体。（1B1B）v 对4项RCT研究

20、进行的Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90 d 病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。复苏液体复苏液体推荐意见推荐意见4 4：不建议使用：不建议使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（休克的液体复苏。（2B2B）

21、v 对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤（AKI）发生率及肾脏替代治疗（RRT）的需求。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。复苏液体复苏液体推荐意见推荐意见5 5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用应用白蛋白白蛋白。（。（2B2B）v 一项纳入1 818例严重脓毒症患者的多中心随机对照的ALBIOS研究显示，应用20%白蛋白联合晶体液进行液体复苏，患者28 d 病死率与仅

22、用晶体液组比无显著差异（31.8%比32.0%；RR1.00， 95%CI0.871.14，P0.94），90 d病死率、新器官衰竭发生率也差异无统计学意义，然而白蛋白联合晶体液组7 d内的液体正平衡量明显低于仅用晶体液组，平均心率低于仅用晶体液组，MAP高于仅用晶体液组。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。复苏液体复苏液体推荐意见推荐意见6 6：液体复苏时可考虑使用：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏限氯晶体液复苏。（。（UGUG）v 大量使用生理盐水进行液体复苏将导致高氯性酸中毒

23、；一项前瞻性、非盲、序贯试验：限氯液体治疗组其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组（8.4% 比14%，P0.001），其需进行RRT的患者数量也明显少于不限氯液体治疗组（6.3% 比10%，P0.005）。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。液体反应性液体反应性推荐意见推荐意见7 7：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VTVT）通）通气的患者，可选用脉压变异度（气的患者，可选用脉压变异度（PPVPPV）、每搏变异度（）、每搏变异度（

24、SVVSVV）作为脓毒症患者）作为脓毒症患者液体反应性液体反应性的判断指标。（的判断指标。（UGUG）推荐意见推荐意见8 8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（抬腿试验（PLRPLR）预测脓毒症患者的）预测脓毒症患者的液体反应性液体反应性。（。（UGUG）PLR:PLR:通过抬高患者的双下肢，可使回心血量增加300400 mL，增加心脏前负荷，如CO增加10%以上，定义为容量反应性阳性/液体反应性阳性.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或

25、缺的重要手段。碳酸氢钠碳酸氢钠推荐意见推荐意见9 9：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pHpH值值7.157.15时，不建议使用时，不建议使用碳酸氢盐碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（管活性药物的使用。（2B2B）v 两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异，但这些研究中pH值7.15的患者数量较少。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快

26、速成长和发展不可或缺的重要手段。血制品血制品推荐意见推荐意见6 6：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（HbHb）7070 g/Lg/L时时输注红细胞输注红细胞，使，使HbHb维持在目标值维持在目标值70709090 g/Lg/L。2B2B）v 目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb 7090 g/L与100120 g/L相比，患者病死率无显著性差异。.国家汽车产业政策的相

27、继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。血制品血制品推荐意见推荐意见1111：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆。（。（2D2D）v 无临床研究评估输注新鲜冰冻血浆对脓毒症患者预后的影响；v 加拿大医学会、意大利输血协会推荐在以下三种情况时可使用新鲜冰冻血浆。 1、证实有凝血因子缺乏凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、 2、活动性出血 3、在外科手术或侵

28、入性操作之前。v 80项RCT的系统性综述均未发现预防性或治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。血制品血制品推荐意见推荐意见7 7：当严重脓毒症患者血小板计数（：当严重脓毒症患者血小板计数（PLTPLT）1010109/L109/L且不存在明显出血，以及当且不存在明显出血，以及当PLT20PLT20109/L109/L并并有明显出血风险时，建议预防性有明显出血风险时，建议预防性输注血小板输注血小板。当存在活动。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患

29、者需要达到性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50PLT50109/L109/L。(2D(2D）.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见8 8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAPMAP达到达到 6565 mmHgmmHg。（。（1C1C）v 最佳MAP？ 脓毒性休克患者维持较高MAP组（8085 mmHg）与低MAP组（6570 mmHg）相比，提高MAP水平未能显著改善28 d 或90 d病死率，而房颤

30、的发生率有所升高。最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP水平（80 85 mmHg）。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见9 9：推荐：推荐去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（作为首选缩血管药物。（1B1B）v 脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV(每搏输出量)的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。v

31、近期有8项RCT的Meta分析显示脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在2830d 病死率无明显差别（RR0.92， 95%CI0.841.00）。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组（RR0.46，95%CI0.380.56，P 0.15）。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见1010：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用者，可用多巴胺多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血

32、管药物。（作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C2C）v 多巴胺通过提高脓毒性休克患者的SV和心率，提高MAP和CO，可能对心功能低下的患者更有效，但与去甲肾上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常（如心动过速、室性或室上性心律失常）发生率。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见1111：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用压时，建议选用肾上腺素肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）。（加用或

33、替代去甲肾上腺素）。（2B2B） 肾上腺素肾上腺素 VS VS 去甲肾上腺素去甲肾上腺素v 尽管一些研究显示，肾上腺素对内脏循环有不良作用并会导致高乳酸血症，但这些作用是短暂可逆的，尚无临床证据表明肾上腺素会导致更差的预后。v 脓毒性休克中使用肾上腺素和去甲肾上腺素使MAP以及其他血流动力学指标达标的时间无差异。有4项RCT84-87将去甲肾上腺素和肾上腺素进行对比研究显示，两者间的病死率无差别（RR1.04，95%CI0.831.30）。v 因此，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，建议肾上腺素作为去甲肾上腺素的首选替代药物。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了

34、拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见1717：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管血管加压素加压素以升高以升高 MAPMAP 或减少去甲肾上腺素用量或减少去甲肾上腺素用量 （2B2B）；较大）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的却未达到足够的 MAPMAP）。（）。（UGUG）v 特利加压素-升压作用更加有效，维持时间更久 因其具有高选择性的V1受体和较长的半衰期，一项针对脓毒

35、性休克患者的随机对照试验（TERLIVAP）显示，持续低剂量的特利加压素（1.3 gkg-1h-1）较血管加压素（0.03 U/min）能更有效地减少儿茶酚胺的用量，以及更低的心律失常发生率，但两者的预后无差别。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见1818：不建议应用：不建议应用苯肾上腺素苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外治疗脓毒性休克，除外下述情况：（下述情况：（1 1） 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2 2

36、） 持续的高持续的高COCO和低血压；和低血压； （3 3） 当正性肌力药当正性肌力药/ / 缩血管缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAPMAP 时，时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C2C）苯肾上腺素VS去甲肾上腺素？v 苯肾上腺素与去甲肾上腺素一样能改善MAP，苯肾上腺素仅作用于-肾上腺素受体，较少导致心动过速，但由于其可减少SV，应用范围有限，不常规应用于脓毒性休克治疗v 下述情况可考虑应用苯肾上腺素：（1） 去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）已知存在高CO，但血压仍较低；（3） 当其他血管升压

37、药未能达到目标 MAP 时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见1212：不推荐不推荐将将低剂量多巴胺低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（作为肾脏保护药物。（1A1A）v 一项大型随机临床试验和Meta分析在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时发现，不论是主要疗效指标 （如血清肌酐峰值、RRT需求、尿量等），还是次要疗效指标（如患者生存率、ICU治疗时间、住院时间、心律失常等） 均无差异。因此，不推荐使用小剂量多巴胺保护肾功能

38、。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。缩血管药物缩血管药物 推荐意见推荐意见1313：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压动脉导管测量血压。（。（UGUG）v 在休克状态,使用有创动脉导管监测血压比无创袖带血压计测量更准确、及时，且可进行连续的数据监测，有助于医务人员迅速评估患者的休克状态，指导治疗。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费

39、信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。血管活性药物撤离血管活性药物撤离 每每5-105-10分钟减少去甲肾上腺素分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg.h0.2-0.4ug/kg.h至至MAPMAP降低至降低至65-75mmHg65-75mmHg，监测液体反应性指标进行补液：如果，监测液体反应性指标进行补液：如果MAP65-MAP65-75mmHg,75mmHg,继续撤离，如果继续撤离，如果MAP 65-75mmHg,MAP 65-75mmHg,停止撤离返回最停止撤离返回最初剂量，并进行血流动力学监测初剂量，并进行血流动力学监测.国家汽车产业政策的相继出台和

40、落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。正性肌力药物正性肌力药物推荐意见推荐意见1414：存在下述情况时，建议以存在下述情况时，建议以220 gkg-1min-1 的速度输注的速度输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺：（：（1）心脏充盈压升高、）心脏充盈压升高、CO降低降低提示提示心肌功能障碍心肌功能障碍；（；（2）尽管已取得了充足的血容量和足）尽管已取得了充足的血容量和足够的够的MAP仍出现灌注不足征象。（仍出现灌注不足征象。（2C）v 以往的研究表明，多巴酚丁胺可提高脓毒症或脓毒性休克患者的SV、CO、心排血指数（CI）。

41、.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。正性肌力药物正性肌力药物推荐意见推荐意见1515：如果充足的液体复苏和足够的：如果充足的液体复苏和足够的 MAPMAP，COCO仍低，仍低，可考虑使用可考虑使用左西孟旦左西孟旦。（。（2C2C）v 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。 .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。正性肌力药物正性肌力药物

42、推荐意见推荐意见1616：不推荐使用增加：不推荐使用增加CICI达到超常水平的疗法。（达到超常水平的疗法。（1B1B）v 两项大型前瞻性临床试验将ICU重症患者的CI和氧输送量通过多巴酚丁胺达到超常水平并未获得更好的生存预后，高CI组与正常CI组的病死率无显著差异（RR0.84，95%CI0.531.31，P0.07），因此不推荐将CI提高到超常水平。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。受体阻滞剂受体阻滞剂推荐意见推荐意见2424：如果充足的液体复苏后：如果充足的液体复苏后COCO不

43、低、心率较快，可不低、心率较快，可考虑使用考虑使用短效短效受体阻滞剂受体阻滞剂。（。（UGUG）v 受体阻滞剂的负性肌力等作用v 脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。v Morelli等进行了一项随机对照研究，纳入了177例充分液体复苏、心率95次/min的脓毒性休克患者，采用去甲肾上腺素维持MAP 65 mmHg，其中77例受试者接受持续短效受体阻滞剂（艾司洛尔），将患者在ICU期间的心率维持在8094次/min；另7

44、7例受试者接受标准治疗；结果显示，艾司洛尔组所有患者均达到目标心率，治疗期间心率显著低于标准治疗组（P0.05）；艾司洛尔组28 d 病死率为49.4%，而标准治疗组为80.5%；两组间不良事件无明显差异。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见2525：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/ / 脓毒性休克。（脓毒性休克。（2C2C）v 具体

45、的脓毒症筛查工具的研究也只是观察性研究，结果提示，应用脓毒症的识别体系及评分系统（如：Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等，其主要包括：临床表现、感染相关的实验室检查和影像学检查等）在一定程度上降低了脓毒症的病死率，但目前无RCT研究证明某项具体筛查工具的有效性。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见1717：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的行需氧瓶、厌氧瓶

46、的培养培养或其他特殊的培养。（或其他特殊的培养。（1C1C）推荐意见推荐意见1818：当感染病原菌的鉴别诊断涉及：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病侵袭性真菌病时，时，建议采用建议采用1 1，3-D3-D葡聚糖检测葡聚糖检测 （G G试验）（试验）（2B2B）和）和/ /或甘露或甘露聚糖（聚糖（GMGM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C2C） 推荐意见推荐意见1919：建议应用：建议应用PCTPCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（早期诊断。（2B2B） .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用

47、；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见2020：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和可能致病菌（细菌和/ /或真菌）且在疑似感染源组织内能达或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B1B）推荐意见推荐意见2121：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（疗策略。（1D1D）推荐意见推荐意见2323：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗

48、：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（菌药物的辅助手段。（2C2C）v 近期多项近期多项RCTRCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率. . .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见2525：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7 71010 d

49、d。（。（2C2C） v 对脓毒症患者抗菌药物的应用、更换和停用均应依据临床医师的判断及患者的临床情况而定，一般情况下建议抗菌药物的疗程710d;v 对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流、严重烧伤和/或合并免疫缺陷者、粒细胞缺乏可适当延长疗程，如存在深部组织感染及血流感染72 h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗推荐意见推荐意见2626：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感：建议对可能有特定感

50、染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C2C）v 感染源控制原则包括感染源的早期诊断和及时处理，特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、处理可能感染的装置等，均应在复苏成功后尽快处理。如考虑感染源为血管通路，应及时清除。 .国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。抗感染治疗抗感染治疗抢切创面及早清除坏死组织，是