重型颅脑损伤护理查房课件.ppt

1、Company LOGO重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤的护理 八病区 流行病学流行病学 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（ 4%5%）和致残率高，居第一位。多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。 我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。而重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。前言 一一. .颅脑损伤颅脑损伤概念概念、病因及机制、病因及机制 二二. .颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类三三. .重

2、型颅脑损伤的诊断及其特点重型颅脑损伤的诊断及其特点 四四. . 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五五. .重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点 六六. .重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施 目录 颅脑损伤颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。 概念病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发生机制：(1) 致伤因素

3、：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。 病因和机制(1) (1) 挥鞭样损伤挥鞭样损伤(2) (2) 传递性损伤传递性损伤(3) (3) 胸性部挤压伤：胸性部挤压伤：外外力力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力(1) (1) 加速性损伤加速性损伤(2) (2) 减速性损伤减速性损伤(3) (3) 挤压性损伤挤压性损伤运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。头部运动落后于躯干所致的

4、脑损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。创伤窒息胸内压静脉压脑损伤 按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 按损伤的先后因果分类： 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、 弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。 按累及范围分类： 局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫 性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内

5、意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分列为特重型。 按伤情轻重分类： 颅脑损伤的分类轻型 （1）伤后昏迷时间030分钟；（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；（3）神经系统和CSF检查无明显改变，包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 中型 （1）伤后昏迷时间12小时以内；（2）有轻微的神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变，主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 重型 （1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（2）有明显神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干

6、损伤或颅内血肿。 特重型 （1）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 颅脑损伤颅脑损伤头头皮皮损伤损伤颅颅骨骨损伤损伤脑损伤脑损伤头头皮血皮血肿肿 头头皮裂皮裂伤伤 头头皮撕皮撕脱伤脱伤 颅颅盖骨折盖骨折 颅颅底骨折底骨折脑脑震震荡荡脑脑挫裂挫裂伤伤 颅内颅内血血肿肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外

7、伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。 重型颅脑损伤的诊断Company LOGO睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应1肢体过神 2无反应1GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 2、行CT辅助检查颅脑损伤的CT分型： 型：CT正常 型：脑池存在，中线移位05

8、mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片。 型：脑池受压或消失，其余征象同型。 型：脑池消失，中线移位mm。 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。 急诊手术治疗 开放性颅脑损伤 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者等。重型颅脑损伤的特点急救处理急救处理急救处理评估病情评估病情紧急处理紧急处理 一般的急救处理 脑疝的急救处理 先救命后治病 最大限度地减轻继发性损伤和并发症。评估病情意识意识GCSGCS瞳孔瞳孔神经系统神经系统生命体征生命体征其他合并症其他合并症

9、1、意识 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。意识障碍分为： 意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检配合检查查清清醒醒 灵灵敏敏 灵灵敏敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不不灵灵敏敏 正常正常 有有时时不能不能 尚尚能能浅浅昏迷昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减减弱弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷

10、 无无 无无 无无 不能不能 不能不能根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或恶化。患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转。由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血。2、瞳孔（1）正常瞳孔正常瞳孔（2）异常瞳孔异常瞳孔 缩小缩小 散大散大 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔的形状是否对等。 患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑疝； 双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提示脑干损伤或临终表现；一侧瞳孔先缩小继之进行性散大

11、，对光反射减弱或消失提示小脑幕切迹疝。3、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。 脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。 呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。12对颅神经肢体活动和肌力反射检查脑膜刺激征肌力肌张力1. Babinski征2. Gordon征3. Oppenheim征1.屈颈试验2.Kernig试验4、神经系统（一）危重昏迷病人抢救及转运 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并

12、迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。 颅脑损伤急诊救治原则 对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接

13、诊处置规范： 第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。 第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。 降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。 但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150

14、160/90100mmHg为宜。 治疗原则 (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。诊治要点1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征， 判断受伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解CT检查结果，确定骨折部位 和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 护理评

15、估 1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关4.营养不良：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、尿路感染6.皮肤完整性受损护理问题或诊断 1. .保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。3.头部引流管的护理 摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋

16、，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。 护理措施4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。6饮食护理 给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40,灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注

17、食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 7.体位 抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。8.加强基础护理 保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感

18、染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。 9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。10.加强功能锻炼：病人病

19、情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。切勿锻炼过度，预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，有助于疾病的康复。 查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识,能运用护理程序护理患者查房时间：2017-04-30查房地点：病房参加人员：八病区护理人员护理查房内容概要汇报病史 护理评估护理诊断护理计划问题讨论相关知识提升病史简介患者谢国，男，46岁,2月28日晚骑电动车与一摩托车相撞,头部受伤后口鼻腔流血昏迷状态，120送我院急诊就诊。

20、急诊头颅CT平扫:右侧额颞顶部硬膜下血肿、 右侧顶部少量硬膜下血肿 、 蛛网膜下腔出血、脑干右侧低密度灶、颅内少许积气可能、 脑肿胀脑疝形成、左侧枕骨骨折，蝶骨骨折。左侧枕顶部头皮血肿物蝶窦积液，当时诊断“重症颅脑外伤 原发性脑干伤”。急诊行“右侧额颞顶部去骨瓣减压”手术治疗，但术后短时间复查头颅CT，颅脑损伤严重，患者亲属商谅后要求转港市一院抢救治疗。予以改善脑细胞代谢。3月27日转省人民医院予以脑室穿刺脑脊液腰大池引流手术治疗，同时气管切开。2017-04-03 14:10因“去骨瓣减压术后发热，痰多一月余” 拟“颅内感染、肺部感染”收住ICU，04-11转入我科继续治疗，神志处于深昏迷状

21、态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射均消失，带入鼻饲管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黄色液体。带入保留导尿管一根。入院诊断原发性脑干损伤颅内感染脑积水腰大池引流术后肺部感染右侧额颞顶颅骨缺损右侧下肢萎缩各项评分 疼痛评分0分 压疮评分9分 跌倒评分10分 BL评分0分，协助全部生活护理。 Autar评分17分，予高危防栓措施。 导管评分8分，予高危防管道滑脱措施。护理记录护理诊断意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关潜在并发症：脑疝：与脑干损伤有关潜在

22、并发症：脑疝：与脑干损伤有关体温过高：与颅内感染有关体温过高：与颅内感染有关潜在并发症潜在并发症: :泌尿系统感染：与长期留置导尿管有关泌尿系统感染：与长期留置导尿管有关营养失调营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关有受伤的危险：有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关自理缺陷自理缺陷 与意识障碍长期卧床有关与意识障碍长期卧床有关 护理计划清理呼吸道无效 ：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理措施：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱

23、，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理计划潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦

24、躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理计划潜在并发症潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）感染（肺部，泌尿系）护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；发热（38.5以内），予物理降温，2

25、2号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。护理计划营养失调营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施： 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理计划有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期

26、卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料覆盖部位；废用综合征：患者肢体处于功能位，每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。护理计划自理缺陷 ：与意识障碍有关护理目标：患者日常生活得到护理护理措施：做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅使用床栏，专人守护。 严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。问题讨论 吸痰的注意事项 皮肤护理 管道护理腰大池引流知识拓展 腰大池引流是取腰3

27、,4(4,5)椎间隙为穿刺点,以腰穿包内穿刺针穿刺成功后,向骶尾部置入引流管35厘米,外接引流袋或引流瓶，将脑脊液引流至体外，观察引流量及引流液颜色,持续引流715天,颅内感染者每天自引流管鞘内注射有效抗生素，消除颅内炎症 通过持续腰大池脑脊液引流，将颅内压控制在正常范围之内，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。引流管的护理 引流管的固定：我们将腰大池引流导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平34

28、cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。引流管的护理 引流管的护理 引流导管要用3M医用敷料帖固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。如引流不畅时，积极找出原因。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。 引流液的观察 脑脊液由脑室内脉络丛生成，每日

29、量约500 ml，应严格控制引流速度，一般为24滴/min，每小时引流量约12m1，每日引流量约300m1。引流袋应置于床边，引流袋入口处高于外耳道平面1020cm为佳。根据患者颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。当患者改变体位时，重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应立即报告医生 预防感染 由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染的机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染。首先病室内定时通风，减

30、少探视和人员流动，保持空气清新。其次保持伤口敷料干燥、清洁，搬动患者时可暂夹闭引流管，防止引流液逆流，在进行各项操作时严格遵照无菌操作原则进行。同时，注意引流袋及引流管各个接头处，用无菌纱布包裹保护，防止脱出。引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。倾倒引流液时避免抬高引流袋以免返流。遵医嘱合理使用抗生素。定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，查脑脊液糖、蛋白及细胞计数，必要时可做细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。 及时拔管 一般置管时间为1周，最长不超过2周，随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞100106/L，蛋白0.8 g/L），颅内压降低，患

31、者临床症状明显减轻时，一般情况良好，夹闭引流管24 h患者无高颅压症状，方可考虑拔管。拔管后应继续严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征。谢谢谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护

32、理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开

33、展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、

34、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养

35、B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房

36、者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生

37、的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员

38、） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学

39、查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向

40、病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、

41、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密

42、切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3

43、.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！Company LOGO常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日

44、：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 Company LOGO 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节

45、症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎Company LOGO 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结

46、节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热Company LOGO第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病Company LOGO第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和

47、关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：Company LOGO 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织

48、的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化Company LOGO后的后的T细胞可

49、以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚

50、大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。Company LOGO表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名主要疾病名称称弥漫性弥漫性结缔组织结缔组织病病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱脊柱关节关节病病AS、Reiter综综合征、合征、银银屑病屑病关节关节炎、炎症性炎、炎症性肠肠病病关节关节炎炎退行性退行性变变OA晶体性晶体性痛痛风风、假性痛、假性痛风风感染因子相感染因子相关关性性反反应应性性关节关节炎、炎、风湿热风湿热其其它它纤维纤维