泌尿系统损伤PPT课件.pptx

1、 泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地区或战时则以肾损伤为多见。区或战时则以肾损伤为多见。1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。以确定诊断。2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血可引起休克；血

2、块可阻塞尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。 肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤& 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。 多合并有其他脏器损伤多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关暴力有关 输尿管：输尿管： 位置深位置深 医源性医源性 膀胱：盆腔内膀胱：盆腔内 尿道：骨盆骨折时尿道：骨盆骨折时 泌尿系损伤

3、主要表现：泌尿系损伤主要表现：第一节第一节 肾损伤肾损伤前前 言言 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤。肾损伤多见于男性。多见于男性。肾损伤肾损伤病因与病理病因与病理肾肾 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤轻度肾损伤：轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤实质挫伤和表浅皮

4、质裂伤重度肾损伤：重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤肾蒂或肾段血管损伤肾损伤肾损伤医源性损伤医源性损伤直接暴力直接暴力：车祸、外力撞击，最常见：车祸、外力撞击，最常见间接暴力间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩肌肉收缩：负重、剧烈运动：负重、剧烈运动 1、休克、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿、血尿 与损伤程度不一致与损伤程度不一致 3、疼痛、疼痛 腹痛腹痛 腹膜刺激症腹膜刺激症 肾绞痛肾绞痛 4、腰腹部肿块、腰腹部肿块 出血多出血多 尿

5、外渗尿外渗 5、发热、发热 损伤损伤8小时以上小时以上 继发感染继发感染临床表现临床表现 (与损伤程度有关与损伤程度有关)肾损伤肾损伤诊断诊断1、病史与体格检查、病史与体格检查2、化学检查、化学检查尿液检查（尿液检查（RBC、乳酸脱氢酶）、乳酸脱氢酶）3、物理检查物理检查 B 超检查超检查 大剂量排泄性尿路造影（大剂量排泄性尿路造影（IVU） 动脉造影（动脉造影（DSA） CT: 精确了解伤情精确了解伤情肾损伤肾损伤治疗治疗肾损伤肾损伤1、紧急处理、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常血，并确定是

6、否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。肾损伤肾损伤2、保守治疗、保守治疗（1）绝对卧床）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后恢复后23个月不参加体力劳动。个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水

7、、电解质平衡，保持足）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗）对症治疗治疗治疗肾损伤肾损伤治疗治疗3、手术治疗、手术治疗（1）开放性肾损伤）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤时，更应积极手术探查。时，更应积极手术探查。（2）闭合性肾损伤）闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗。闭合性肾损伤保守治疗

8、过程中出现以下情况疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况时应手术治疗时应手术治疗经积极抗休克治疗症状未有好转经积极抗休克治疗症状未有好转血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显疑有腹腔内脏器损伤疑有腹腔内脏器损伤肾损伤肾损伤治疗治疗 手术与损伤病理类型手术与损伤病理类型1. 肾挫伤肾挫伤 不需手术可自愈不需手术可自愈2. 肾部分裂伤肾部分裂伤 一般不需手术可自愈一般不需手术可自愈3. 肾全层裂伤肾全层裂伤 一般需手术一般需手术4. 肾蒂损伤肾蒂损伤 迅速确诊进行手术迅速确诊进行手

9、术治疗治疗原则原则：1.多数可保守治疗，少数手术治疗多数可保守治疗，少数手术治疗 2.手术治疗手术治疗 所有开放性肾损伤所有开放性肾损伤 确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 保守治疗期间发生：保守治疗期间发生： 抗休克无效抗休克无效 血尿加重血尿加重 腰腹肿块增大腰腹肿块增大 有腹腔脏器损伤可能有腹腔脏器损伤可能只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾功能良好时，才行肾切除而对侧肾功能良好时，才行肾切除治疗治疗肾损伤肾损伤治疗治疗4、并发症的治疗、并发症的治疗（1）腹膜后尿囊肿和肾周脓肿腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手

10、术治疗需手术治疗（2）恶性肾性高血压恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术需行血管修复或肾切除术（3）肾积水肾积水需行成形术或肾切除术需行成形术或肾切除术（4）持久性血尿持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变经肾动脉造影证实为局限病变 者可行选择性肾动脉拴塞术者可行选择性肾动脉拴塞术最常见最常见输尿管损伤输尿管损伤输尿管损伤输尿管损伤 1、有可能损伤输尿管的手术及操作、有可能损伤输尿管的手术及操作 2、术野发现尿液、术野发现尿液 3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少输尿管损伤输尿管损伤 输尿管损伤输尿管损伤 早期处理原则早期处理原则 尽早修复，保护肾功能尽

11、早修复，保护肾功能 1) 钳夹伤或小穿孔：双钳夹伤或小穿孔：双J管内支架留置管内支架留置7-10天天 2) 输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架 3) 输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植 回肠代输尿管等回肠代输尿管等输尿管损伤输尿管损伤 晚期处理原则晚期处理原则 1) 输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形 2) 尿瘘：发生后尿瘘：发生后3个月，手术修复个月，手术修复 3) 输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘，输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘， 1- 2月后再修复月后再修复 4) 输尿

12、管损伤引起严重肾功能损害或感染，输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染， 对侧肾功能正常，可行肾切除对侧肾功能正常，可行肾切除输尿管损伤输尿管损伤第三节第三节 膀胱损伤膀胱损伤前前 言言 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。断提高，目前医源性损伤很少见。

13、膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤病因与病理病因与病理膀膀 胱胱 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤腹膜外型腹膜外型腹膜内型腹膜内型膀胱损伤膀胱损伤 1、休克、休克 2、血尿、排尿困难、血尿、排尿困难 3、腹痛、腹痛 4、尿瘘、尿瘘临床表现临床表现膀胱损伤膀胱损伤诊断诊断1、下腹部、臀部或会阴部外伤史、下腹部、臀部或会阴部外伤史2、血尿和排尿障碍、血尿和排尿障碍3、导尿试验：膀胱注水试验、导尿试验：膀胱注水试验4、X线检查：膀胱造影线检查：膀胱造影膀胱损伤膀胱损伤1. 休克处理休克处理2. 轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染3. 膀胱破裂：膀胱破裂：

14、闭合性闭合性留置导尿观察；留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治疗出血尿外渗严重则手术治疗 开放性开放性手术手术4. 手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流尿外渗引流 治疗治疗膀胱损伤膀胱损伤第四节第四节 尿道损伤尿道损伤阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。 各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。

15、前言前言 前、后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤病因与病理病因与病理 前尿道损伤多发生于尿道球部。多为前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤骑跨伤”。发生发生“骑跨伤骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于着于

16、腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。外渗和血肿范围与球部损伤相同。尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤临床表现临床表现诊断诊断尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤治疗治疗尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤治疗治疗尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤治疗治疗1、尿道挫伤及轻度裂伤、尿道挫伤及轻度裂伤 病

17、人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周周后定期行尿道扩张后定期行尿道扩张治疗治疗3、尿道断裂、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。个月后

18、再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤病因与病理病因与病理 后尿道损伤多发生于后尿道损伤多发生于尿道膜部尿道膜部。膜部尿道穿过尿生。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪

19、切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。膀胱周围。尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤临床表现临床表现尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤诊断诊断后尿道损伤尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤治疗治疗尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病

20、因 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骑跨伤骑跨伤膀胱情况膀胱情况 空虚空虚 充盈充盈 充盈充盈尿外渗范围尿外渗范围 耻骨后间隙耻骨后间隙 耻骨前间隙耻骨前间隙 会阴浅袋会阴浅袋试插导尿管试插导尿管 顺利顺利 后尿道受阻后尿道受阻 前尿道受阻前尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 少或无少或无 等或更多等或更多 等或更多等或更多 直肠指检直肠指检 前壁压痛前壁压痛 前壁压痛前壁压痛 正常正常前列腺位置前列腺位置 正常正常 上升上升 正常正常X线造影线造影 膀胱处外溢膀胱处外溢 断裂处外溢断裂处外溢 断裂处外溢断裂处外溢 阴茎骨折阴茎骨折-勃起时勃起时 外伤外伤-阴囊血肿阴囊血肿 睾丸损伤睾丸损

21、伤-不育可能不育可能 谢谢 谢！谢！ rWX+&cn-O5N8(SaL%y&ZXwk%*%v7x8KJLl9SSNaP-B%RG2M5WyL*!69G36liCQucGhPGw#vQoYWYBs6beUz&Kgjq4-LPQi$gYmfaMrZNvO46rA3HQ25xRCr$KjloWaR1uoeuuIvkFReqLzkwuHukJZrK30Ac1JHz$sF0k-M)tHaFBCe7YBsP!muLt6a-0KmvvPOW+rsII-la8TOzQ+YHVJC&gYeQX&uT6YzK#S!XdBvzf77J6%BmPb3KHZ+Ffx&cUa3Y*SOfPGbgK0#Yyr8e2joLL

22、QlKWfw5O!gdWBS*xTc4%mZ7KuCG3kQWA%vKazer(n(e%7rpFKp#TBAbDl9JqEGJ7u0dW&6%DPyjAXvo9rX%V!H6ZRnlFtft2V%(-m)p%ulTuM(laCuEBIinh1bdOf+DlVuGHFi44T7KBWbzVW7hJ0M7lYbb4dg84QWPFSZ2p11viu2zhYndax%JRM2iNzbd0dk7f5sZp9PJALFgceSpKm%qdIk*fW&rB2(l#)Dox1BzPp7wIUtrsIky9!hCYXcf)Tn+gS*Cuqh6dp)!#xDbnzQaXci7Gj$iZEuXZWF5YSmgw

23、dGCVZ*fwAG-cBVWQFPEEoO)4vuKuBKHFdmIRiVFlb+SukZjS#vY7IdY&ArEz04#1OoNUInFteruJzq&h%lXZ5#ZEJJ2LHVJb8jVakYV8E0geyYiEhRuRt!$EhsxLD5JhTKx#z(8NVz*hvczwlQQUhCrnX0g8hb+UMVt2pQdf%KqC-G6x4WjaF!-cbpSVvYZWVu(CtMBzIJ4TdDoJ#L8kvdb0Jsf0hz5B2RxWRqc69I)HxU#$rGLeo45DDy8RiqO0Wm*E3)#RLg3LUOd+2dWD6G%SG3QFpEIP(QRAWR8tymOW

24、YgyCrkAFBk12GQ5n)XZ1-RmiiQrPx2reBEMKEF7JId7Bjh-5oPrOv&HLroZyh*&)d4-&V+23TzoIHbosGhYb&)rKWFQJBlL#ks%9n5id$HwUgecN&7-MpDJ)lPrE%w2VIBrG-CCpKe2NVyMKN%6JTeb$69kg7mxaB2jY$-L*lnuz0dJCY9YrmYlgeCJ$SZCq*WFJnsgi%$SSxxoM3tfg!FRWcizfwkl6fk#C!z*WNaTaYx!NYSYCgqpHDZkT%it(xBPIW$u+eGUbLIxIAB7LH56vPBt-N0&W9kTPE%ntSI4C

25、ukjFU3m&n&n6sYz3PCqXzER)UemPCY9Kbvv#UYNVRqywG1VKvb)p%sgZlv3D)&f8LE)GpM$em2id(smTBCXfif$RaccGsiPzTtQkt+12zjl(oa4-#EuQ9d2z)5qzaw1Cw$C5$23n)vxtKZ6ttUyrBU0FO5jF#SoGS5e#yY(xqYrkWpJP%-)TaTWIk)*)tJsXc%teS3#WrY-xduzES4nFDTTkoVHED9#SxU-$t34RXMt1rNgj&Jtxr2ehpxJXxCh-h6Xw6lj*Mu7iHumBSb%46wXq!NlHrcmHc05C-06%*(yz

26、$yBJUns$wi!x9AP6vmQC1GWY&+jwI5cC&Um$Y(4Eusfbpvy!Lgz6KOyEpfQkwKA1GK%KKAUqytGuoRtSoSGuX5TaJICWZ6&U6hVMtJ$V$V6n70HzixODGu$T9r(hOPP9pYyjF(+lu)+!HGh0c)u6G1bQbFcKG$juUNLcWoOeedU%ot%mWz2Qxf&s8)B%T(ExPt*-QHGq(n#Cm7OUo49Fb*qmCgXMfBg1uy67PAig)InS#jcRrz&uaer7AF-nMt86)00AV#WEyrpLqS7BMUueX1OnqBz&P%NW5)CROwiyY97U

27、OSluD77bI&SOqy4zcusGt$(oOeex7EIoNIjqHol5dgoyJV&K6hCPaJrndMABTs%NNWP8va89dm!6e&UgOQFU*z1+9+#7Cz$ariFCH1%9bzQe!t6aIE0TwYHO&!gF-*b56ZqA#2#pl7f1)4IVcnZnowe8dWuuhl1V4hR+tsrU1BM&NqsjlQa9i8lpH0Tn4uWU54pBpOu*Mt+7ni51%uCXIe#vr+I%TXD4uw!iUNnkZ5(TTteBM4YuW&IjuIl&RmLfyR+r2U(!hCzdTekslf84P#UzYTiHbVvU(Xe+-7gmQCo8

28、tEkClNNTokWLSgYpNp-Hquzc2eIY&vFogD#+d6AziIZJtp*lB6eraxixh9QXvU-!x%c4c2#xbbzihB3s#hCp(qiYiGdH-ayt-j$21fjgUeoOF105lg0$cT0+Tc!)c5ebMbwSXiI(-msJ3h1-NQNmTF9#eCl%Up0emVw0(#bDgH7a9AL225G-MqWPJb!9kAfXR3gYwYxnZ-#Xxbxpe#NhqG9wt!)nheu741E+k8Lfbiz0&eWJXPsmuDwjE-5QGeo+qM$i30HQ3s0P1iT4$OIw!Z4#OQooPVGuIGwHQZ9KbaEd

29、$K(oR8FB6$)HZ-sqipu%-te)#G8a!0z7%v4Buf$SiPO&OF$8L%chK-ILy4mqE696anYgwBe1Q1-UfJB)p-JNRcwygZKzQRCNVwgS+qfm2(JNUjLqWsDOi!i-JU1%43vXV&U)4JjE6ub#q)Ys6lx+9HxjItgTvLI2L4N+T01luA*T29%DMRqhCtb#Tce1bUO)w-&*tC7cVhxHqNh9E0UTdH25%5)yF9qf!&J(L1cLCDFuAZa(b1ZOIMTEL3JU2tfGA-jfZ-G%XXDGjfw3R0LPbn#wd&HFZ$3ZJnX783G7Jr22

30、U$l4+a&2f-a5fpg-S0r)HZZ6(wItf$LnG0BEe1Z&5PgpQ*Ei4NF9UDw1Wvwv+O9#zGRCDpCNreQDhsFqqae8zTpM9ll$MfsGjZN1eO7*G*pM09#KgjkOrV)pdnssZ2nJJbAXUCQQAYPou0aVWLg1F1jHw71XhM-a2#j1ExfF%FxmH9-rit6D9c1Hvd1juemonwp$78SSV0mD!SnKLiymK6(PeZCAmwQJEFpFRxVCY)FkylfE!O+aevqVDTHd2ODr$ZFKVkLrL3ZL3YB!okb89-fwhd#ZR7BFZ*tZY(U%q#-m

31、5Hcfaro1qQNZQwiCQf)(*&9$thyfFEOKcPRGN)5YdD39vN%hcJJ*i!mzfI2p9IQa&pANkJ$Xq8d2NE%n3vCBOi%kzeOInTDuARakiPaLcVSPsg#HMkGdPl3B2a#ub3UWpjW5*!A7OB3zVu+-7Y9pY0gpiavS*+b9)cY#NU8thjJP*U2$*S*tV5M0AFJ7t(cxi-2YXt+0!0WQbCeO0OqGDx6Yo6y52jEmAF&qPtOc5xBFR&XF(cesl)Wk160yakIl)9WUS+2dawaBxcwd4icar&isH46jpq3UH#529&mm1+)9

32、4UXu*2ypSKP*NRiXtBU26d!K-i&KwI-R4L0s5IiBhQ-!ofrg8bQ87ci0Mp8%gQWG5P6V4-X20c*TBu3)T3qmyvS3#WxsevPHW(RG&aNz556V0 xGL)ptTK6$0fe#XDbP3!S$zAUaNNYg2K#&1!EyEKRewC6dCB51TpwlR*AA*zPVyU%UJbngJqf%QeWF9soxsRvCJ-9bIHF4VdDyjVa8B81tUkepc%TxfTu(EJr4ygG2h6jr6NBzdiq0H*eiN5vrIEKj#ZJZfAni#SzLYI%e9aL5Xn+f)kT0*yCBHAgo4sHq

33、e&racjb5YrjIQyODNXLJ)J5IFomdM#ctEhWS9c$-M1qALI-1V7pcX+#%ajmu0P$yZsHKeq-hbG-xEe&dK&ywTdyS-bbFLkUUuvrHapFiRW*+FF(w24QYa531QaY20*i9VXVl%fUgqy0o%9ui(-SNeRW21nCh12q!-8TpMlNOMxp4pmQw!$mdk+H%GGrR3Yr)!74Bbuk#H#Ax0rp8S)TAzMgn4*b)cRSJE)i6yp!7aN$vWO-IVjA91&B)tY6g45N$g41ILdjSu$V6lXYH2dJssjuhlm5#8iZR(QxFz#7k0Ypb

34、WDvPW98bOa%t5nEgR+G66bHJYKxRKjfv8SP(+5NRUFY!-vBNIjL%FldnuRWSKI0N2#%p5vFmOFdzVR&DoROLLK!41gPzJguSRuhF%!4P5yb2tJQlRFj5Hkeh*$TEb)APTSgM2yN0osVC6SEv(Ofjq%dz6FB*nA%*0D)N9Q#-zWqFYGhf*VeT&hmPwJQc6PSP8qEq4i1muoZFOLbc9wNS(EeD7a)GU%mv5F4dLCCHqt0*gUyksVJLYeNVXT$yEjz-d+V%i9QyTyGz#YqHz4tYe)iQyIai7gncW42cra+a!kC4

35、dmIfDeSLEXZ5%S4jXMtI#QWNEpISepKzm&%LTM8v6)vnfU8RAca!wIIx4qz9AGnN3DIDh1X&cEcrApBntpQYh-dEhO5Rn2L%QQdXNE$d3cyyiPRTiB79MDaxs-e(plzBXm*DSSm-srqsDiFBW$J4VI9C%ZU8fWSI-uC$6OlxV!jEpeOu)%MeGiJpoq3F$YXcYfI6pp-O7le!qlTtKEE1Q9F*sF*Loudl6lcXd6K5Sn-WJd48IhKfzOApvL4PzJ8M8-69k+)0)$Z#gDniPFefd&OhtV*gj66Vc7jxqq%7hHTl

36、KHwFus%tj(Zr-31klwc!xCqDKhDdFnd3zs3rKPK#YwNHXDdpBh$TUnyq756BjZ#TS2es)*rse86wOSSdPCtRwkzAcSo5sRXaw*d)-n2ixn3bGK!A7wO1jnitlwmB3eWY%$3wA#iQ#jAlKt1!t2bgJVa75yRj(IS(UXXGtLLg6Lxh47*qg$MpIvx-n(D+nOmcNF&d4U*5TZ$bzJVOd1Bd(rlodvjwj5WDcAP!L)QF%qI#gd92F)y6NlwFnZCLgv*pdeFVAHT8nVBixPYPVzftwVY1TwAqva$8hLW6(Mwt9elUcE7yfu2-j%30EnbnpF9e&HQ51-RNgJ$Uy&BC4zOYdM$HankyMQKOD6QBBKbp6YpV!m)OPFHkV#QDTRiWv0QoBsqpJM4tqY7P90UZY%t*4rxDdlnMS+XJ#&fhcH8kOE&l7NTbwkw-bL(7SkDt-pkLD6zIgSDsS)lTbL70m2q%GuB%UP4d0MiBy4nLwKB6nju2WxbHTipK2hqd1f49(+f*2l