危重病人的液体治疗2课件.ppt

1、 重庆*医院麻醉科 * 消化道途径-人体最自然的符合生理状态 的途径 静脉途径-是危重病人液体治疗的主要手段 其它途径-较少用（动脉输液、皮下输液、骨髓腔内输液）血液及血液制品 新鲜冰冻血浆 压积红细胞 血小板 各种凝血因子 晶体溶液生理盐水林格液乳酸钠林格液其它电解质溶液（3%-7%高张盐溶液）pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似1.补充功能性细胞外液2.增加肾小球滤过率3.补充电解质4.价廉5.时效短 天然胶体 人血白蛋白 人工胶体 右旋糖酐 明胶溶液 羟乙基淀粉1.输入量少2.组

2、织水肿少3.快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 增加营养性血流量组织水肿少过敏 、价格比较昂贵 5%GS是什么？是什么？1.水可以自由从各间隙进出2.电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人, 70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014 组织间液（ISF）1611 血浆（PV）43血容量（BV）75病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白

3、蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L PV normalvolume on

4、distributiincrementPV expected RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375

5、 ml2.病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 25%白蛋白白蛋白125ml 采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液 生理需要量 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损失量继续损失量 机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液 第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg体重的病人一天生理需要量10100 = 1000 ml10 50 =

6、 500 ml40 25 = 1000 ml2500 ml 毫无疑问，用晶体液补充 临床最常用的是RL和葡萄糖溶液 问题： 在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？ 答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液 原因 来源于 术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等 伤口水肿和腹水丢失 其它液体丢失 围手术期出血和血管扩张胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等 伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？ 不需要 可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压 高渗性脱水：等张或低张晶体液 等渗性脱水：等张晶体液 低渗性脱水

7、：等张晶体液+人造胶体溶液 如果病人同时存在 低血容量 电解质紊乱 酸碱平衡失调 应该首先纠正哪一种生理紊乱1. 出血2. 术后渗血、渗出液3. 可能存在的溶血1. 感染，毒血症2. 体温升高3. 血管活性药物的使用4. 其它因素失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994

8、, 5: 150-156出血量治疗方案0 1000 ml人工胶体按照失血量等量补充1000 5000 ml浓缩红细胞 :人工胶体= 1 : 1 5000 ml浓缩红细胞 : FFP = 1 : 11.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定* 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）* 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注* 病原体传播：HCV, HBV, HIV* 免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品0

9、20406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量微循环血流量肌肉肌肉肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 19901.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细

10、胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液CaO2(血氧含量血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO (心排血量心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降 补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 分布容积明显大于胶体液 达治疗终点时的用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿（组织间液积聚） 难以维

11、持稳定的容量扩张 Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加 多年来I

12、CU治疗病人应用白蛋白已成为常规 BMJ发表了Meta-分析的文章 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质

13、结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能） 澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例） 结果：治疗中随经治医师决定 N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例Serum albumin1234Baseline10203040AlbuminSaline* p 0.5 ml/

14、kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 3脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管 + 通气镇痛 + 镇静 + 肌松诊断后即刻 ! 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP, PAOP）PiCCO+VoLEF FloTrac & Vigileo经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）谢谢大家