心肌酶和心肌蛋白的检测课件.ppt

1、心肌酶和心肌蛋白检测概 述 心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。 心血管疾病是发达国家的第一位死因 心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不稳定性心绞痛，心肌炎。 急性心肌梗死（AMI）是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。因此急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的AHA Supplement 19942004Leading Causes of Death for All Males and Females United States

2、: 2000A Total CVDBCancer CAccidentsD Chronic Lower Respiratory Diseases EDiabetes MellitusFInfluenza and PneumoniaAHA资料资料暂时性脑缺血暂时性脑缺血 (TIA) (TIA) 缺血性中风缺血性中风严重腿部缺血严重腿部缺血不稳定心绞痛不稳定心绞痛 (UA)血栓血栓急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI) (AMI)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS)脑血管疾病脑血管疾病外周血管疾病外周血管疾病 (PAD)稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行心血管疾病心血管疾病 : Adap

3、ted from: Stary H.C. Circulation. 1995;92:1355-1374 Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239 Ross R. NEJM. 1999;340:115-126心力衰竭心力衰竭心肌损伤心肌损伤斑块斑块CK/CK-MB集中在胞核、线粒体；cTn在肌浆中是细丝的一部分；Mb散在分布肌浆中。7理想的心肌损伤标志物条件 高敏感性和高特异性；主要或仅存在于心肌组织（特异），在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤（敏感） 能检测早期心肌损伤，且窗口期长； 能估计梗死范围大小，判断预后； 能评估溶栓效果； 检测方

4、法简便快速； 其应用价值已由临床所证实8急性心肌损伤生物化学标志物一、传统的心肌酶谱二、心肌蛋白（一）传统的心肌酶谱（一）传统的心肌酶谱 肌酸激酶(CK)-羟丁酸脱氢酶(HBDH)门冬氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶 (AST/GOT)乳酸脱氢酶(LD)乳酸脱氢酶同功酶肌酸激酶同工酶及其亚型 10（1）LD及其同工酶 细胞的胞浆和线粒体中 H4(LD1)，MH3(LD2)， M2H2(LD3)， M3H(LD4)， M4(LD5)； 肝脏和骨骼肌所含LD以LD4和LD5为主 心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶以LD1和LD2为主 ； LD的半寿期为57 170h， 1. 1. 分布分布 二：参考值：

5、总LD活性 104-245U/L同工酶 LD1 (32.74.60)% LD2 (45.13.53)% LD3 (18.52.96)% LD4 (2.900.89)% LD5 (0.850.55)% LD1 /LD2 0.450.7；3临床意义 LDH增高主要见于AMI、充血性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌）等。AMI在常测酶中，LDH升高最慢（810h），但升高时间最长（510d），峰值可达10倍正常上限。在LDH同工酶 中LDH1LDH2，并可持续到两周（部分病例总LDH正常）。13（2）CK及其同工酶 细胞胞

6、质 由 M和B两种亚单位组成的二聚体 CKBB(CK1)存在于脑组织中， CKMB(CK2) 和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中 ； CKMB可分为MB1和MB2（为主）两种异型 CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。 CK半寿期：1012h 1. 1. 分布分布 14CKMB的质量检测：的质量检测：1985年，单克隆抗体年，单克隆抗体法，其诊断法，其诊断AMI较酶法更敏感、更稳定、更较酶法更敏感、更稳定、更快（快（10 40min），且可以自动化。），且可以自动化。 CK同工酶亚型：同工酶亚型：常用高压电泳分离（快速、常用高压电泳分离（快速、敏感）敏感）2. 2. 检

7、测检测 153.临床意义（CK及其同工酶）（1 1）CK-MBCK-MB：CK-MB/CK-MB/总总CKCK（测酶活性）（测酶活性） 总总CK100UL，CK-MB15UL， CKMB6，多考虑肌肉疾病，多考虑肌肉疾病， CKMB在在625%，AMI诊断可成立诊断可成立 CKMB25，有，有CKBB或巨型或巨型CK存在。存在。 较早期诊断较早期诊断AMIAMI、估计梗死范围大小或再梗死。、估计梗死范围大小或再梗死。 （2 2）观察再灌注的效果：）观察再灌注的效果：溶栓后几小时内，溶栓后几小时内， CK-MBCK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。继续升高，然后下降（冲洗现象）。 16u C

8、K-MB CK-MB2 21.0U/L1.0U/L且且CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 11.51.5。u CK-MMCK-MM3 3/CK-MM/CK-MM1 10.50.5也可作为也可作为AMIAMI的诊断标的诊断标准之一。准之一。（3 3）MBMB2 2/MB/MB1 1和和MMMM3 3/MM/MM2 2的比值升高的比值升高( (正常人正常人1)1)均可作为诊断均可作为诊断AMIAMI的标准之一。的标准之一。 急性心肌梗死后心肌酶的时相变化急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性对单纯性急性心肌梗死病人心肌梗死病人 心肌酶的生理变异心肌酶的生理变异在应用心肌酶对在

9、应用心肌酶对AMIAMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。1 1性别：性别：LDHLDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到1414岁时达成人水平。岁时达成人水平。2 2年龄：年龄：3 3运动：运动：血清血清CKCK在男性明显高于女性，在男性明显高于女性， 升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。 3 3 血清心肌酶的测定对急性心肌梗死

10、的诊断存在的不足之处血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处： 特异性较差特异性较差酶活性升高出现较晚酶活性升高出现较晚持续时间短持续时间短二二 心肌蛋白检测心肌蛋白检测 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 脂肪酸结合蛋白20（1）肌红蛋白（myoglobin，Mb） 生物化学特性 Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌肉中（特异性不高） ，约占肌肉中所有蛋白的2。 Mb分子量小，仅17.8kD，位于胞质中，故AMI发生后出现较早释放入血。 CK-MB（84kD） LD（134kD） 当AMI病人发作后 0.5 2h即升高。512h达高峰，18 30h恢复至正常水平。2122临床应用与评价 在急

11、性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。 能用于判断再灌注是否成功。 是判断再梗死的良好指标：Mb消除很快 在胸痛发作212h内，Mb阴性可排除急性心肌梗死（ Mb的阴性预测价值为100）。23 Mb与碳酸酐酶联用可提高早期诊断AMI的特异性。24肌钙蛋白肌钙蛋白TnC：与钙离子结合部分：与钙离子结合部分TnI：含抑制：含抑制(ATP酶酶)因子部分因子部分TnT：与原肌球蛋白结合部分：与原肌球蛋白结合部分Tn (troponin) cTn(cardiac troponin)：为心肌细胞所特有。为心肌细胞所特有。（2） 心肌肌钙蛋白检测1. 肌钙

12、蛋白肌钙蛋白(Tn)的特性的特性 Troponin T (39.7 kD) 连接肌钙蛋白复合物至原肌球蛋白细丝连接肌钙蛋白复合物至原肌球蛋白细丝 Troponin C (18 kD) 结合钙离子使肌肉收缩结合钙离子使肌肉收缩 Troponin I (22.5 kD) 在静止状态抑制收缩在静止状态抑制收缩 肌钙蛋白肌钙蛋白 ( (Troponin，Tn) 2. 检测方法 通过cTn的特异性单克隆抗体利用化学发光及电化学发光的方法进行定量检测 利用单克隆抗体制备的免疫层析法进行定性检测2627（2）cTnT的临床意义 用于用于AMI的诊断，的诊断，发生发生6h后，敏感性达后，敏感性达90以上以上（

13、可达（可达5天以上）；天以上）； 应用应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；轻度和小范围心肌损伤； cTnT还可用于评估溶栓疗法的还可用于评估溶栓疗法的成功成功与否与否，观察冠，观察冠状动脉是否复通；状动脉是否复通； （双峰的出现）（双峰的出现） cTnT与与CK-MB均常用于判断均常用于判断急性心肌梗死大小急性心肌梗死大小； 对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnT是比是比CK-MB敏感。敏感。 评估肾功能衰竭透析者的预后评估肾功能衰竭透析者的预后 升高者预后差升高者预后差28（3）cTnI的临床

14、意义 cTnI是一个十分敏感和特异的是一个十分敏感和特异的AMI标志物标志物，心肌损伤后，心肌损伤后46h释放入血；释放入血； 和和cTnT一样，一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的可用于溶栓后再灌注的判断，判断， cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非存在：不稳定心绞痛和非Q 波波MI。 目前检测的目前检测的cTnI多以复合物形式存在：多以复合物形式存在：在在AMI中中90是是 cTnIcTnC复合物，复合物，5的的cTnIcTnT。 比比cTnT具有更高的心肌特异性具有更高的心肌特异性29心梗发作后心梗发作后cTn、CK、Mb的诊断敏感

15、度的诊断敏感度 敏敏感感性性cTnCKMb症状发作后时间症状发作后时间(小时小时)30心梗后灌注成功与未再灌注病例心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化的变化 未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功31（4）心肌肌钙蛋白的评价（优点） cTn的敏感度及检测特异性均高于CK，而且能检测微小损伤（如UA、心肌炎）； 有较长的窗口期，有利于诊断迟到的AMI、UA和心肌炎的一过性损伤（ cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天）； 双峰的出现，易于判断再灌注成功与否； 与心肌损伤范围大小相关，可用于判断病情轻重，指导正确治疗； 胸痛发作6h后，血cTn浓度正常可排除AMI。 符合理想的心肌损伤的

16、标志物条件符合理想的心肌损伤的标志物条件32（3）脂肪酸结合蛋白（FABP） FABP是小分子量是小分子量(14 l5kD)胞浆蛋白，胞浆蛋白，心肌内心肌内FABP含量（含量（0.46mg/g心肌心肌,）比骨）比骨骼肌组织内丰富许多。骼肌组织内丰富许多。 FABP诊断早期诊断早期AMI的敏感性和特异性和的敏感性和特异性和Mb相近，比相近，比CK-MB高。高。 33糖原磷酸化酶 （GP） 三种同工酶：脑和心脏的三种同工酶：脑和心脏的GPBB，骨骼肌的，骨骼肌的GPMM和肝脏的和肝脏的GPLL。 心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，GPBB随糖原降解加速进入

17、胞浆，透过胞膜进随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。入循环。 GPBB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。之一。 在急性心肌梗死时，在急性心肌梗死时，GPBB在胸痛在胸痛24h开始升开始升高，它的特异性与高，它的特异性与CK-MB相似。相似。 小小 结结心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌标志物心肌标志物分子量分子量(KD)半寿期半寿期(h)医学决医学决定水平定水平开始升高开始升高时间时间(h)峰时间峰时间(h)恢复时间恢复时间增加倍数增加倍数Mb(ng/ml)17.80.2510013671830h520CK(U/L)861720038103634d5

18、25CK-MB(ng/ml)86135.03893023d520MB2/MB11.514481224h35MM3/MM11.0248122432h512LD(U/L)1371102408182472610d35LD1/LD21.0612243647d510cTnT(ng/ml)39240.1361248514d30200cTnI(ng/ml)22.5240.5581448410d2050AST(U/L)932045812164836d225GP-BB(ng/ml)188467.014102012d520FABP(ng/ml)150.35.0256121830h520 早期标志物：即急性心肌梗死发生6h内血中即相对增加如：Mb MB2/MB1。 确诊标志物：即在急性心肌梗死发生后612h血中浓度增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异性，在发作后数天仍异常。心肌钙蛋白（指cTnT或cTnI）是当前最好的确诊急性心肌梗死的标志物。 3. 排除标志物 可作为排除标志物的有Mb、cTnT和cTnI，Mb在症状出现早期为阴性一般可排除AMI，但症状出现晚期Mb阴性不能排除AMI，同样，中晚期cTnT和cTnI不升高也不能完全排除AMI。