慢性GVHD的辅助治疗课件.ppt

1、慢性慢性GVHD的辅助治疗的辅助治疗苏大附一院苏大附一院 血液科血液科江苏省血研所江苏省血研所陈陈 佳佳2慢性慢性GVHDGVHDv慢性GVHD是HSCT术后相当棘手的并发症v改善其长期预后需要系统的、多学科交叉的研究v辅助治疗的地位 处理轻度慢性GVHD只需单独采取支持治疗 病情严重者，协同抗GVHD的全身治疗3构构 成成4局局 部部 处处 理理5NIH循证等级循证等级6预防预防v 光保护v 恶性肿瘤监测 皮肤及附属器皮肤及附属器治疗治疗v正常皮肤：皮质激素、局部润滑剂、止痒药v糜烂/溃疡：微生物培养、局部抗菌、保护膜或其它敷贴、清创、高压氧、创伤专科会诊 7辅助治疗措施辅助治疗措施糖皮质激

2、素糖皮质激素软膏软膏v氢化可的松v地奈德v氟羟强的松龙v醋酸氟轻松v倍他米松v氯倍他索钙神经素钙神经素抑制剂抑制剂v他克莫司v吡美莫司止痒对症止痒对症处理处理v普莫卡因v止痒醑v尿素霜v润肤乳8辅助治疗策略辅助治疗策略9预防预防v 保持口腔卫生v 常规口腔护理v 预防心内膜炎v 感染及恶性肿瘤监测 口口 腔腔治疗治疗v 局部强效或超强效皮质激素v 镇痛v 处理口腔干燥 10辅助治疗措施辅助治疗措施凝胶凝胶v醋酸氟氢松v氯倍他索v倍他米松含漱液含漱液v地塞米松、泼尼松龙、氟羟强的松龙v环孢菌素软膏软膏v他克莫司（口唇皲裂）避免干燥避免干燥v频繁小口饮水v刺激唾液形成：无糖口香糖v催涎剂：西维美林

3、、匹鲁卡品局部止痛局部止痛v丁卡因v白陶土果胶-苯海拉明-利多卡因11辅助治疗策略辅助治疗策略12预防预防v 光保护v 监测感染、眼压、白内障形成眼眼治疗治疗v保持湿润：人工泪、自体血浆、匹鲁卡品、西维美林 v环境保护：护目镜、接触镜、眼睑缝合v眼膏/滴眼液：激素、环孢菌素、抗生素13辅助治疗措施辅助治疗措施轻症患者轻症患者v人工泪v环孢素滴眼液v激素滴眼液中中/ /重症重症患者患者v人工泪v环孢菌素滴眼液/激素滴眼液v口服药物：西维美林、匹鲁卡品、多西环素v外科治疗：临时或永久遮光、眼睑部分缝合、 角膜炎表面清创v光保护：遮蔽镜、眼睑护理（湿敷）、绷带镜必要时14辅助治疗策略辅助治疗策略15

4、预防预防v 感染监测（病毒、真菌）消化道与肝脏消化道与肝脏治疗治疗v 排除其他病因v 调节饮食，吸收不良者补充消化酶v 处理胃食管返流v 食道扩张16辅助治疗措施辅助治疗措施口服药物口服药物v补充消化酶v熊去氧胆酸v乳酸酶及含乳酸酶的奶制品其它其它v饮食调整GVHD食谱v食管蹼及食道狭窄者行食道扩张17辅助治疗策略辅助治疗策略18预防预防v 感染监测（卡肺、病毒、真菌）肺肺治疗治疗v 排除其他病因（胃食管返流）v 吸入糖皮质激素v 扩张气道v 吸氧v 肺病康复治疗v 肺移植 19肺肺cGVHDcGVHD防治策略防治策略20辅助治疗措施辅助治疗措施吸入性药物吸入性药物v布地奈德、氟替卡松、倍氯米

5、松v沙丁胺醇其它其它v肺功能康复v氧疗21辅助治疗策略辅助治疗策略22预防预防v 监测关节活动范围、骨密度、钙及2,5-OH维生素D水平；v 理疗v 钙剂，维生素D，双膦酸盐 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统治疗治疗v 理疗v 骨质破坏或骨质疏松者应用双膦酸盐 23辅助治疗措施辅助治疗措施v根据ROM量诊结果制定理疗方案，进行拉伸锻炼并监测进展 过程v每次临床随访均测量ROMv每日家庭拉伸训练v物理治疗拉伸2-3次/周（重度损伤患者）v手术松解（重度损伤患者）24辅助治疗策略辅助治疗策略25预防预防v 雌激素缺乏v 监测感染（HSV、HPV、酵母菌）v 警惕恶性肿瘤其它其它治疗治疗v 水性润滑剂v 局

6、部免疫抑制剂v 扩张器、手术松解粘连/闭塞v 早期妇科会诊预防预防v 感染监测（巨细胞病毒、细小病毒）治疗治疗v 排除其他病因（感染、药物毒性）v 造血生长因子v 免疫球蛋白治疗免疫性血细胞减少预防预防v 钙神经素药物浓度监测v 癫痫预防（控制血压、平衡电解质、抗惊厥药物） 治疗治疗v 职业疗法与物理治疗v 三环类抗抑郁药治疗神经精神综合征v 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或抗惊厥药物 神经系统神经系统造血系统造血系统 生殖系统生殖系统262010 NIH共识共识27GVHD饮食饮食28vNIH共识小组为出现胃肠道GVHD中重度腹泻的移植后患者而设计了四级饮食方案，按照GVHD特定的阶段进行排序

7、：GVHD-1、GVHD-2、GVHD-3、GVHD-4vGVHD症状的严重程度决定了初始采取何种级别的饮食方案vGVHD四级饮食从基本不需消化运动的食物开始，级别越高食物所需的消化及吸收运动越多v腹泻缓解前不应摄取乳糖、脂肪与纤维素，生食水果及蔬菜亦不可食用，熟蔬菜可在3级或4级饮食中出现GVHD四级饮食四级饮食29v第一级饮食是在胃肠道GVHD出现重度腹泻后所采用的初始饮食方案，近似于清流质的无渣饮食，补充液体及营养。v包括室温下的无渣流质，基本不需消化便可吸收v不包括奶制品或含咖啡因的饮料GVHD-130v汤：菜汤v水果：果汁（除外洋李汁、梨汁）v点心：果冻（不含牛奶、水果）、冰棒v饮料

8、：去咖啡因的咖啡和茶（不含牛奶）、去咖啡因的碳酸饮料GVHD-1主要由水和碳水化合物组成，几乎缺乏所有营养素，应尽量缩短使用时限。如果使用时间较长，建议口服必需元素营养液。GVHD-1食谱食谱31v第二级饮食在GVHD-1基础上加入了少量固体食物复合碳水化合物，含少量脂肪、纤维素及乳糖v基本食物构成有所扩展，新增的食物包括：面包/谷类/面团、牛奶/奶制品vGVHD除引起腹泻外还导致脂肪消化及吸收障碍，GVHD-2饮食可用于测试患者对固体食物的耐受程度 GVHD-232v谷类：白面包、米糊、玉米糊v水果：婴儿水果糊v点心：蛋糕、水果冻v饮料：咖啡、茶、碳酸饮料、无糖脱脂奶v调料：糖、盐、蜂蜜GV

9、HD-2仍然缺乏包括蛋白、维生素等大部分营养素，是向营养更为全面的饮食过渡的阶段。如果使用时间较长，建议口服必需元素营养液。GVHD-2食谱食谱33v该级饮食允许少量脂肪及纤维素，由限量的食物作为主要营养来源v该级饮食仍要求低乳糖，避免过熟食物刺激肠粘膜vGVHD-3食谱进一步扩展，新增食物包括：肉类/其它蛋白，蔬菜，脂肪vGVHD-3有助于控制腹泻及脂肪的消化吸收，预防脂溶性维生素及矿物质（如钙、镁）的吸收障碍GVHD-334v肉类/蛋白（少量）：去皮鸡肉、脱脂火腿、鸡蛋v脂类（少量）：黄油、蛋黄酱、脱脂奶酪v蔬菜（少量）：笋尖、蘑菇、白薯、西红柿等v谷类：稀饭、燕麦糊v水果：水果罐头v调料

10、：绵白糖、番茄酱 精心制订的GVHD-3饮食保证大多数营养素的充足摄入，但脂肪、纤维素、乳糖摄入量较低。GVHD-3食谱食谱35v最后一级饮食的目的是提供全面而充足的饮食v仍需限制脂肪与纤维素饮食的摄入以控制腹泻、脂肪消化吸收障碍以及脂溶性维生素和部分矿物质（如钙、镁等）的吸收不良 v允许摄入适量的乳糖，但对奶制品中乳糖消化障碍的患者在进食含乳糖食物前先食用低乳糖牛奶或乳糖片剂 GVHD-436v肉类/蛋白（少量）：瘦牛肉、低脂火腿、肉片v脂类（少量）：菜油、奶酪、鲜奶油、干酪、花生酱v蔬菜：洋葱、泡菜、南瓜、菠菜、青豆、豌豆等v谷类：米饭、黑面包v水果：樱桃、葡萄、芒果、桃子、橘子、梨、菠萝

11、精心制订的GVHD-4饮食保证大多数营养素的充足摄入，但脂肪、纤维素摄入量较低。GVHD-4食谱食谱37体外光化学疗法体外光化学疗法38操作流程操作流程39作用机制作用机制刺激效应T细胞和介导促炎因子（如IL-2、IL-12、TNF-）的作用减弱 有效增加抗炎因子（尤其是IL-10和TGF-）的产生 调节T细胞可抑制外周自体反应性T细胞 凋亡白细胞和APC的相互作用介导APC的耐受 40临床研究临床研究41优优 点点v有一定疗效：某些患者可以降低激素或其它免疫抑制剂的剂量或持续时间v无广泛性免疫抑制：患者仍然保留B细胞及T细胞对新老抗原的反应性v免疫球蛋白水平及病毒滴度不受影响v不升高机会性感

12、染风险v不升高本病复发或继发肿瘤的风险42缺缺 点点v 需要训练有素、经验丰富的操作者进行分离和血浆置换。v 足够的血细胞比积以尽量减少治疗所需的体外血量（ECV）。v 血浆置换有风险的合并症患者（如重度肾、肺、心脏疾病）需密切监护。v 体重40kg患者ECV保持在全血容量的15%以内。经验丰富的操作者可处理更低体重的患者，但须谨慎。v 患者一般需4000-8000肝素进行抗凝，但血小板减少、肝素过敏及肝素可诱发血小板减少的患者禁用。上述患者可换用ACD-A抗凝，对操作者要求较高。v 总胆红素20或高脂血症会干扰光敏器监测棕黄层及辨别T细胞定位。v 耗时较长，整个过程需3-3.5小时。v 价格

13、极度昂贵。43相关并发症相关并发症44抗抗GVHDGVHD过程中并发感染的干预过程中并发感染的干预45细菌感染细菌感染监测监测预防预防治疗治疗导管相关导管相关评估置管部位 无菌敷料；定期护理标本培养；及时抗感染；拔除导管其它其它临床表现、肺部CT高危患者预防性抗感染；静脉丙球标本培养；及时广谱抗感染46病毒感染病毒感染监测监测预防预防治疗治疗CMVCMVDNA或PP65阳性患者抢先治疗标本培养；及时抗感染；拔除导管呼吸道呼吸道病毒病毒临床表现流感疫苗接种（+6月）；护理员疫苗接种VZVVZV临床表现阿昔洛韦预防标本培养；及时广谱抗感染47真菌与其它感染真菌与其它感染监测监测预防预防治疗治疗曲霉

14、菌、曲霉菌、其它显性其它显性真菌感染真菌感染G试验、GM实验、CT高危患者预防（伏立康唑、泊沙康唑）抗真菌治疗念珠菌念珠菌临床表现、CT氟康唑（预防曲霉菌药物亦可覆盖）抗真菌治疗肺孢子虫肺孢子虫临床表现复方新诺明（至免疫重建后1月）抗卡肺药物（治疗剂量）48钙神经素抑制剂钙神经素抑制剂监测监测预防预防治疗治疗震颤震颤临床表现、药物浓度调整剂量至所需的最低浓度神经毒性神经毒性评估精神状态停药肾损肾损肌酐、肾小球滤过率充分水化静脉补液高血压高血压监测血压ACEI、受体阻滞剂移植相关移植相关微血管病微血管病镜检溶血、破碎红细胞停药、血浆置换49激素激素监测监测预防预防治疗治疗CushingCushi

15、ng综合征综合征临床表现按指南进行减量糖尿病糖尿病监测血糖合理饮食胰岛素骨质疏松骨质疏松监测骨密度补充钙及VitD、理疗双膦酸盐肌病肌病理疗50小小 结结v重视辅助治疗在慢性GVHD中的地位。v尽管治疗措施简单，但有助于改善症状，减少全身用药，提高生活质量。v有效的辅助治疗仰仗于一个多学科的综合治疗小组，以便早期发现和干预。v预防性的抗细菌、真菌、病毒治疗在慢性GVHD治疗过程中必不可少。 目前的指导意见多来源于个人经验，进行临床对照试验是当务之急。52展展 望望v多数辅助治疗措施来源于个人的临床经验及专家共识 vclinical research on the impact of diffe

16、rent ancillary and supportive-care interventions on transplant outcomes is necessary and of central importance53小小 结结v 重视辅助治疗在慢性GVHD中的地位 ancillary and supportive-care interventions should always be part of the treatment of chronic GVHDv although most of these interventions are simple (use of sunscre

17、en, moisturizers, physical therapy, artificial tears, etc), they can have a substantial impact on patient comfort, prevention of reflares, use of systemic therapy, quality of life and survivalv adequate ancillary and supportive care depend on a multidisciplinary team, so early involvement of consult

18、ants with expertise in the care of patients with chronic GVHD can prevent serious, irreversible complications, particularly in cases with limited response to initial systemic therapy with corticosteroidsv antimicrobial prophylaxis against encapsulated bacteria, mold, pneumocystis and zoster should always be offered in patient with chronic GVHD