肾内科急危重应急预案课件.pptx

1、肾内科急危重应急预案肾内科急危重应急预案低血糖症低血糖症腹膜透析外接短管脱离腹膜透析外接短管脱离高钾血症高钾血症高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态高血压危象高血压危象急性心力衰竭急性心力衰竭急性中毒急性中毒动动- -静脉内瘘出血静脉内瘘出血动动- -静脉内瘘堵塞再通静脉内瘘堵塞再通肾穿刺术后出血肾穿刺术后出血血液透析用中心静脉置管堵塞血液透析用中心静脉置管堵塞血液透析用中心静脉置管脱出血液透析用中心静脉置管脱出低血糖症低血糖症一、概述一、概述低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L

2、作为低血糖的标准。当血糖降低时，首先出现交感神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷，可造成永久性脑损伤，甚至死亡。低血糖症低血糖症二、急救措施二、急救措施救治原则救治原则1.1.紧急复苏紧急复苏 偶有昏迷、呼吸衰竭、心率加快者立即采取相应复苏措施。立即抽血行血糖测定和其他相关检查。2.2.升高血糖升高血糖 根据病情口服含糖溶液或静脉注射50%葡萄糖。3.3.药物治疗药物治疗 必要时采用抑制胰岛素分泌的药物治疗，如肌内或皮下注射胰生糖素。4.4.去除病因去除病因 积极治疗原发病低血糖症低血糖症护理措施护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施 立即检测血糖水平。对意识不清患者应

3、注意开放气道，保持呼吸道通畅。必要时，给予氧气吸入。2.2.补充葡萄糖补充葡萄糖 轻度低血糖症患者给予含糖饮料、进食高碳水化合物即可缓解。意识不清患者按医嘱给予静脉注射50%葡萄糖40-60ml,然后继续用10%葡萄糖静脉滴注，直至患者清醒，血糖恢复正常水平。应注意注射高张葡萄糖液时渗漏皮下可引起局部组织肿痛。3.3.严密观察病情严密观察病情 严密观察生命体征、神志变化、心电图、尿量等。定时监测血糖。意识恢复后要注意观察是否有出汗、嗜睡、意识模糊等再度低血糖状态，以便及时处理。4.4.加强护理加强护理 意识不清患者按昏迷常规护理。抽搐者除补糖外，按医嘱可酌情使用适量镇静剂，注意保护患者，防止外

4、伤。5.5.健康教育健康教育 加强对糖尿病患者预防低血糖的教育，指导糖尿病患者合理饮食、进餐和自我检测血糖方法，让患者了解在皮下注射胰岛素和口服降糖药治疗过程中可能会发生低血糖，教会患者及亲属识别低血糖早期表现和自救方法。腹膜透析外接短管脱离一、概述一、概述腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，一腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾功能的治疗技术。腹膜透析导管是置入腹腔予外界相通的管路，体外通过钛接头与外接短路相连。腹膜透析外接短管脱离二、急救措施二、急救措施1.患者在医院发生外接短管损坏、部分或完全脱离后，应立即部分放液冲洗管路，用聚维酮碘

5、充分浸泡钛接头后，更换外接短管后，为避免逆行感染，首先放液再次冲洗管路，冲洗结束后应冲洗腹腔1次，观察腹透液的颜色性状，必要时留取腹透液液标本送检。2.患者在家中发生腹膜透析外接短管损坏或脱离，首先部分放液，冲洗管路，放液后用蓝夹子夹住导管出口与钛接头之间的短管，到最近医院更换外接短管。腹膜透析外接短管脱离3.若患者在家外接短管完全脱离，除放液冲洗管路外，还应用聚维酮碘浸泡钛接头，并用无菌纱布包裹后，到最近医院更换外接短管。4.患者在家发生外接短管损坏或意外脱离，到最近医院更换外接短管，密切观察腹透液的颜色及性状，并注意有无腹痛等情况，若发生腹膜炎及时处理。高钾血症高钾血症一、概述一、概述高钾

6、血症（hyperkalemia）是指血清钾浓度5.5mmol/L。常见于急、慢性肾功能不全的患者，肾小球滤过率下降，排钾减少以及摄钾过多的患者。主要临床表现是对心肌的抑制作用，各种心律失常，心电图主要表现为T波高尖，皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛、疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，还可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。心室纤颤和心脏停搏是高血钾最常见的致死原因。高钾血症高钾血症一、概述一、概述高钾血症（hyperkalemia）是指血清钾浓度5.5mmol/L。常见于急、慢性肾功能不全的患者，肾小球滤过率下降，排钾减少以及摄钾过多的患者。主要临床表现是对心肌的抑制作用，各种心律失常，心电图主要

7、表现为T波高尖，皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛、疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，还可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。心室纤颤和心脏停搏是高血钾最常见的致死原因。高钾血症高钾血症二、急救措施二、急救措施1.病情评估：根据血清钾的数值，以及患者的临床表现，可以判断高血钾。临床表现症状：无明显诱因出现的乏力或意识改变：体征：骨骼肌软弱麻痹，心电图出现心肌抑制的表现，如心律失常、无法解释的心电图T波高尖，心室纤颤等，及时查看血钾高。给予持续心电监护。2.判断为高血钾，及时报告医师。血钾数值升高，但无明显症状体征的患者，应停止含钾药物及食物的摄入，根据病情停止库存血的输入，以减少钾的摄入。遵医嘱口服

8、阳离子交换树脂，停止使用保钾利尿药，给予呋塞米口服或静脉滴注，促进钾的排泄。高钾血症高钾血症3.血钾5.5mmol/L，临床症状较轻者，应及时建立静脉通道，遵医嘱给予高渗盐水或碳酸氢钠输入，促进血钾进入细胞内，以及输入钙剂保护心脏。4.血钾6.5mmol/L，或出现严重临床症状的患者，应立即报告，并做好急诊透析前的各项准备工作。5.因高钾血症出现严重心律失常或猝死的患者，即刻备好急救物品和药物给予抢救，纠正心律失常，实施心肺复苏。6.查明高血钾发生的原因，及时配合检验血钾情况，做好各种记录。7.患者应严格卧床休息，床档保护，防止意外。告知患者禁食富含钾的食物。床旁备心电监护即除颤仪。高渗性高血

9、糖状态高渗性高血糖状态一、概述一、概述高渗性高血糖状态，以前被称为糖尿病高渗性非酮症昏迷，是糖尿病的另一种严重的急性并发症 ，其病率低于糖尿病酮症酸中毒，多见于老年人，超过2/3的患者发病前 能无前尿病史，或仅有轻度症状。 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态（一）病情评估（一）病情评估1.临床表现 表现为多饮多尿，倦息无力，反应迟饨，表情淡漠。随着病程进展，出现严重的脱水和神经系统症状和体征，表现为皮肤弹性差，唇舌干燥、眼窝巴陷，血压降低、心跳加速，严重者出现神经精神症状，表现为不同程度的意识障碍，如意识模糊、嗜睡或昏迷，一过性偏瘫、病理反射阳性和癫痫病发作。2.辅助检查 尿糖强阳性，尿酮体阴性

10、或弱阳性，血糖多在33.3mmo/L以上多数155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高。高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态（二）病情判断（二）病情判断 一旦发生，即应视为危重症。出现以下表现者提示预后不良：昏迷持续48小时尚未恢复；血浆高渗状态于48小时内未能纠正；昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性；血肌酐和素氮持续增高不降低；合并革兰阴性菌感染；出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高。二、急救措施二、急救措施（一）救治原则（一）救治原则有条件应尽快收住ICU，给予急救处理。处理原则为：及时补充血容量以纠正体克和高渗状态，小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱，去除诱发因素，积极防治并发症。高

11、渗性高血糖状态高渗性高血糖状态（二）护理措施（二）护理措施 1.即刻护理措施 立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。建立2-3条静脉通 路予以补液。抽血，送检血、尿标本进行相关检查。 2.补液 积极补液以恢复血容量，纠正高渗和脱水状态。一般先静脉输入等渗盐水，以便较快扩张微循环而补充血容量，迅速纠正低血压。若血容量恢复，血压上升而渗透压和血钠仍不下降时，应注意按医嘱改用低渗氯化钠溶液。补液的速度宜先快后慢，最初12小时补液量为失液总量的1/2，其余在24-36小时内补入，并加上当日的尿量。 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态3.胰岛素治疗与护理 宜应用小剂量短效胰岛素。大剂量胰岛素因使血糖降低过快而易产

12、生低血糖、低血钾和促发脑水肿，故不宜使用。监测血糖，当血糖降至l6.7mmol/L时，按医嘱将合适浓度的胰岛素加入5%葡萄糖中静脉滴注。当血糖降至13.9mmol/L，血浆渗透压330mmol/L时，应及时报告医生，按医嘱停用胰岛素。高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态 4.严密观察病情 需注意以下情况：补液量过多、速度过快时，可能发生肺水肿等并发症。补充大量低渗溶液，有发生溶血、脑水肿及低血容量休克的危险，应随时注意观察患者的呼吸、脉搏、血压、神志、尿量和尿色情况。如发现尿液呈粉红色为发生溶血，应停止输入低渗液体并对症处理。 5.做好基础护理绝对卧床休息，注意保暖。昏迷患者保持气道通畅保持皮肤清

13、洁，预防压疮和继发性感染。 高血压危象高血压危象一、概述高血压危象（hypertensivecrisis)是指高血压病人在某种诱因作用下，血压在短时间内突然急剧升高，收缩压可达260mmHg，舒张压在120mmHg以上，伴头痛、烦躁及神经功能障碍等表现。高血压危象高血压危象1.病因引起高血压危象的常见病因有原发型高血压和继发性高血压，后者包括多种肾性高血压、内分泌性高血压、妊娠高血压综合征，其他如脑出血、头颅外伤等。2.诱因寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等；应用拟交感神经药物；突然停用降压药物；经期和绝经期的内分泌功能紊乱。高血压危象高血压危象二、急救措施二、急救措施 1

14、.迅速降低血压立即静脉注射降压药，将血压降至160/100mmHg以上，常用药物有硝普钠和硝酸甘油。首选硝普钠，因其为强有力的血管扩张剂，起效快，剂量易于调节，便于平稳降压，调节滴速可使血压满意地控制在预期水平，停药后血压迅速上升，故不至于发生低血压，引起重要脏器的缺血。其他可选利尿剂，保护心肾功能。高血压危象高血压危象2.2.严密观察病情严密观察病情（1）密切监测生命体征、心电图和神志变化，注意尿量变化，若尿量少于30ml/h，应及时处理。（2）静脉滴注硝普钠时应注意：该药对光反应敏感，应现配现用，注意避光。药物本身为浅棕色，若颜色改变，应弃去不用。输液容器上注明硝普钠，不与其他药合用。一般

15、采用输液泵调速，开始时以10-25ug/min静滴，然后根据血压反应，每隔5-15分钟调整剂量。治疗期间若出现血管过度扩张征象，如出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，应停止输液。硝普钠在体内被代谢成氰化物，故不可长时间使用（一般不超过1周），以免引起神经系统中毒反应。高血压危象高血压危象3.3.加强护理加强护理 绝对卧床休息，将床头抬高30度，可起体位性降压作用。避免不必要的活动。维持呼吸道通畅，吸氧。提供保护性措施，若病人躁动，应注意预防坠床。病人抽搐发作时，可用压舌板保护舌头，预防咬伤。做好心理护理和生活护理，避免诱发因素。4.4.对症护理对症护理 防治高血压危象的靶器官损害，如

16、高血压脑病时，可加用脱水剂（如甘露醇、山梨醇）或快作用利尿剂（呋塞米或利尿酸钠）注射，以减轻脑水肿。脑水肿惊厥者，可用销静剂如肌注地西洋（安定）、巴比妥钠等或给水合氯醛保留灌肠。合并左心衰时，可予强心、利尿及扩血管治疗。合并氮质血症者，应采取相应措施，必要时行血液透析治疗。高血压危象高血压危象 5.5.病因治疗病因治疗 待血压降低，病情稳定后，根据病人具体情况进一步检查，确定是否有肾脏、血管和内分泌等疾病引起的继发性高血压，再采取针对性的病因治疗，预防危象复发。如嗜铬细胞瘤合并高血压危象时，应选用a受体阻滞剂（酚妥拉明）降低血压后，尽快手术。妊娠高血压综合征合并高血压危象时，要限制活动和盐的摄

17、入，发生子痛时，可静注10%硫酸镁10ml，给予镇静剂（地西洋），绝对卧床休息，积极降压治疗终止子痛后24-48小时，可行手术终止妊娠。急性心力衰竭急性心力衰竭一、概述一、概述急性心力衰竭指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征。临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症，抢救是否及时、合理与预后密切相关。急性心力衰竭急性心力衰竭二、急救措施二、急救措施1.体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2.氧疗 通过氧疗将血氧饱和度维持在95%水平，以防出现脏器工作障碍甚至多器官功能衰竭。应保证有开放的气道，立即给予高流量（6

18、-8L/min）鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%-30%的乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。急性心力衰竭急性心力衰竭3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。4.机械辅助治疗。 5.病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，监测血电解质、血气分析等。6.心理护理。7.做好基础护理与日常生活护理。急性中毒急性中毒一、概述一、概述急性中毒是指有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人体而造成组织、器官器质性或功能性损害。急性中毒发病急骤、症状凶险、变化迅速，如不及时就救治，常危及生命。急性中毒急性中毒二、救治与护理二、救治与护理（一）立

19、即终止接触毒物1.迅速脱离有毒环境，对吸入性中毒者，应迅速将患者搬离有毒环境，移至空气清新的安全地方，并解开衣扣。对接触性中毒者，立即将患者撤离中毒现场，除去污染衣物和肉眼可见的毒物。2.维持基本生命体征，若患者出现心搏、呼吸骤停，应立即进行心肺复苏，迅速建立静脉通道，尽快采取相应的救治措施，条件许可时尽早采用气管插管、呼吸机辅助治疗。（二）清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒的急救，将患者搬离有毒环境，使其呼吸新鲜空气。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止舌后坠。急性中毒急性中毒2.接触性中毒急救，用大量清水冲洗接触部位的皮肤、毛发、指甲。清洗时切忌用热水或用少量水擦洗，以防止促进局部血液

20、循环，加速毒物吸收。3.食入性中毒急救，常用催吐、洗胃、导泻、灌肠、使用吸附剂等方法清除胃肠道尚未吸收的毒物。（三）促进已吸收毒物的排出1.利尿补液利尿剂碱化尿液酸化尿液2.供氧3.血液净化血液透析血液灌流血浆置换（四）对症治疗1.高压氧治疗2.保持呼吸道通畅3.预防感染动动- -静脉内瘘出血静脉内瘘出血一、概述一、概述动-静脉内瘘是通过外科手术的方法进行血管的搭接和吻合，常选择前臂腕部头静脉与桡动脉，吻合术后血管吻合口及手术伤口的出血时早期最常见的并发症，如不及时处理可导致局部血肿内瘘堵塞而丧失功能，严重者吻合口破裂出血导致肢端循环障碍，甚至发生出血性休克。动动- -静脉内瘘出血静脉内瘘出血

21、二、急救措施步骤二、急救措施步骤1.病情评估症状：主诉动-静脉内瘘处胀痛，或进行性疼痛，动-静脉内瘘处敷料出血明显；体征：动-静脉内瘘处闻及异常杂音，或杂音消失、手臂瘘端进行性肿胀；或伤口持续渗血或出血。2.立即让患者平卧，抬高动-静脉内瘘肢体，通知医师，评估出血量。3.轻度出血应立即按压动-静脉内瘘处，或弹力绷带包扎止血，1h听诊内瘘处杂音1次，并记录杂音性质。4.遵医嘱局部使用云南白药止血，或巴曲酶在患肢肌内注射或皮下注射。动动- -静脉内瘘出血静脉内瘘出血5.中度出血应在按压止血的同时，立即在另一侧肢体建立静脉通道，做好止血及补液准备。6.重度出血，按压止血无效，应在使用止血药的同时，近

22、心端距内瘘10cm左右扎止血带止血，每2小时放松1次。7.持续监测生命体征，遵医嘱给予止血、扩容、升压及镇静治疗。8.备血，做好输血准备。9.必要时做好术前准备，配合手术止血。10.密切观察病情变化，做好抢救记录，观察记录伤口局部皮肤情况。11.减少透析时肝素的用量，根据内瘘修复情况做好建立临时透析血管通路的准备。动动- -静脉内瘘堵塞再通静脉内瘘堵塞再通一、概述一、概述动-静脉内瘘时血液透析患者最常用的血管通路，是保证血液透析治疗顺利进行的基本条件，长期血液透析的患者首选自体动-静脉内瘘，它具有使用时间长，并发症少等优点。动-静脉内瘘成形术是通过外科手术的方法进行血管的搭接和吻合，常选择非惯

23、用侧上肢腕部头静脉与桡动脉。动动- -静脉内瘘堵塞再通静脉内瘘堵塞再通二、急救措施步骤二、急救措施步骤1.病情评估症状：手术区域渗血或血肿形成，患者主诉疼痛；听诊动-静脉内瘘杂音，有声音减弱，听诊区域范围变小，吹风样杂音中有明显哨音，不能闻及血管杂音。2.嘱患者卧床休息，勿压迫术侧肢体。3.立即报告值班医师，共同再次判断杂音改变情况。4.评估堵塞程度，部分堵塞仍可闻及杂音，应用低分子肝素皮下注射。动动- -静脉内瘘堵塞再通静脉内瘘堵塞再通5.不能闻及血管杂音患者，除应用低分子肝素外，需建立静脉通路，给予持续稳定的抗凝血治疗。6.每半小时判断杂音变化情况。7.安抚患者，加强心理护理。8.必要时准

24、备手术取栓。肾穿刺术后出血肾穿刺术后出血一、概述一、概述肾脏活组织穿刺术（简称肾穿刺）是肾脏病病理诊断的重要检查手段。由于经背部皮肤穿刺，而且肾脏组织部分被肋骨遮盖，路径较长，加之穿刺时肾脏随呼吸和心跳有一定移动，穿刺后无法按压止血等因素，易并发肾出血。肾穿刺术后出血肾穿刺术后出血二、急救措施二、急救措施1.病情评估 根据术后尿色、患者主诉、脉搏、血压及肾脏超声及血常规及血细胞比容等症状体征判断肾穿刺出血的发生。症状：肉眼血尿，术后尿色持续为鲜红色或洗肉水样，严重的为血色尿，患者会出现心悸、出冷汗、腹痛或肾周疼痛等主诉。2.患者术后前3次尿液呈肉眼血尿，应告知患者适当增加饮水量，延长绝对卧床时

25、间，并立即建立静脉通道，补充液体，促进排尿，冲洗残余血栓。肾穿刺术后出血肾穿刺术后出血3.持续性肉眼血尿，应立即给予垂体后叶素静脉滴注，肌内注射或皮下注射巴曲酶，静脉滴注维生素K1等止血药，必要时进行备血。4.持续肉眼血尿并伴血凝块而定患者，应及时给予留置三腔导尿管，行持续0.9%氯化钠注射液膀胱冲洗和引流，防止血凝块堵塞尿路。5.当患者血红蛋白下降20g/L，或血细胞比容下降超过6%以上，应立即输血，做好肾动脉造影介入栓塞的术前准备，必要时做好外科手术止血的术前准备。6.要求患者延长卧床时间，测量血压、脉搏等生命体征每小时1次。连续观察并记录尿液颜色，直至尿液转清。对于持续血尿的患者应留置三

26、腔尿管，持续膀胱冲洗，并做好介入和手术止血的术前准备。缓解患者紧张情绪。血液透析用中心静脉置管堵塞血液透析用中心静脉置管堵塞一、概述一、概述中心静脉留置导管是近年来血液净化建立通路的一种常用技术，是自体动静脉内瘘及旁路移植血管内瘘无法建立患者的长期血管通路，但常常因为血栓形成，导致血流量不足，透析不充分及透析过程中凝血等。血液透析用中心静脉置管堵塞血液透析用中心静脉置管堵塞二、急救措施二、急救措施病情评估。封管前常规回抽导管血液，若血流量200ml/min，无明显堵塞感，说明导管通畅。若有堵塞感，可分为完全阻塞和不完全阻塞。如导管回抽血液流速明显慢于置管初期的流速，或者有凝血块，回抽不畅，变换

27、导管方向回抽血液仍然不通畅，提示官腔不完全堵塞；不不能回抽处任何血液，表示完全阻塞，切忌暴力冲管以避免栓塞的发生。血液透析用中心静脉置管堵塞血液透析用中心静脉置管堵塞2.立即报告值班医师，判断导管堵塞情况；用5ml注射器回抽血液2ml，查看血栓，如条索状血栓。则再回抽1次，直到无血栓抽出；如为泥沙状。则需回抽2-3次，直到无血栓抽出；无血栓抽出。3.详细询问患者有无溶栓禁忌症，如活动性出血、血小板减少等。血液透析用中心静脉置管堵塞血液透析用中心静脉置管堵塞4.导管可抽出少量血压存在负压的溶栓方法，在回抽无血栓情况下，用20ml注射器反复抽吸、推注、试流量。效果不佳时，注射用尿激酶5万U+0.9

28、氯化钠注射液10ml,在血栓形成侧导管，按管腔容量注入，保留30min再抽出，如一次无效，可反复数次进行。5.抽吸困难或无法抽出血液的溶栓。注射用尿激酶10万U+0.9氯化钠注射液10ml，在血栓形成侧导管，按官腔容量注入官腔（有阻力时停止推注），保留30min再抽出，如一次无效，可反复数次进行。6.如推注阻力过大。不可强行加压推注，请示医师，考虑拔管血液透析用中心静脉置管脱出血液透析用中心静脉置管脱出一、概述一、概述中心静脉置管脱出是指未经医护人员同意，患者将颈静脉置管自行拔出或其他原因造成的置管脱落。中心静脉置管作为大多数血液透析患者的临时血管通路，一旦导管脱出，造成患者失血，若未及时发现会危及生命。血液透析用中心静脉置管脱出血液透析用中心静脉置管脱出二、急救措施二、急救措施1.一旦发生中心静脉置管脱出出血，立即按压止血，安抚患者。2. 中心静脉置管部分脱出，外露部分严禁送回，请医师到场评估脱出长度，进行重新固定或拔出。3.护理渗血，及时更换床单元，减少患者恐慌。4.加压包扎出血部位20-30分钟，观察有无渗血。