[PPT课件]糖尿病肾病的防治-长城心脏病会.ppt

1、 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治解放军空军总医院内分泌科解放军空军总医院内分泌科袁袁 群群234糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症 KimmelstielKimmelstiel-Wilson-Wilson综合征综合征 （19361936年首次报道年首次报道8 8例）例）6糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿持续白蛋白尿( (微量或大量白蛋白尿微量或大量白蛋白尿) ) 高血压高血压 进行性肾功能减退进行性肾功能减退( (大量白蛋白尿后不可逆大量白蛋白尿后不可逆) ) 大、小血管并发症的致残率及死亡率高大、小血管并发症的致残率及死亡率高T1D

2、M-大多死于尿毒症大多死于尿毒症T2DM-大多死于心脏病大多死于心脏病7and Reduce Life Expectancy due to Cardio-Vascular Events By a Simple Screening for Microalbuminuria in People with Type 2 diabetes 2003 : Year of the Kidney for the IDF糖尿病肾病患病率和发病率糖尿病肾病患病率和发病率T T1 1DMDM T T2 2DMDM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率累

3、计蛋白尿发病率 诊断后诊断后病程病程（年）（年） 3 3 5 5 10 10 15 15 2020 25 2510-25 %10-25 %0.5-3 %/0.5-3 %/年年15-20 %15-20 %- -3.0 %3.0 %5.2 %5.2 %8.6 %8.6 %28.0 %28.0 %46.0 %46.0 %15-25 %15-25 %1-2 %/1-2 %/年年10-25 %10-25 %3.0 %3.0 %- -6.0 %6.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %56.0 %56.0 %0 020204040606080801001005 51010151520202

4、525糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率11亚洲亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率型糖尿病微量白蛋白尿患病率 印度印度36.3% 日本日本26.2% 南

5、亚南亚40% (男男) 33% (女女) 中国中国42.9 % (MAPS) 欧洲欧洲33 % (男男)19%( 女女)12德安德安DEMAND全球性全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿型糖尿病患者微量白蛋白尿筛查项目筛查项目13Prevalence of AlbuminuriaOverall Prevalence3,141,012,443,50,05,010,015,020,025,030,035,040,045,050,0DiagnosticPercentageMacroMicroFINNormal(China n=5143)14慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 70年代：年代：1. 慢性

6、肾炎慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病糖尿病肾病4. 其它其它 90年代：年代：1. 糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%) 4. 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病缺血性肾病6. 其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素1.1.遗传遗传 血管紧张素血管紧张素II 1II 1型受体的染色体区型受体的染色体区 血管紧张素原基因血管紧张素原基因 ACE IACE I基因基因 钠钠/ /锂交换活性锂交换活性 钠钠/ /质子交换质子交换2.2.血糖

7、控制不良血糖控制不良3.3.血压控制不良血压控制不良4.4.吸咽吸咽( (对血管内皮细胞有损伤作用）对血管内皮细胞有损伤作用）诊诊 断断主要依据主要依据蛋白尿蛋白尿，除外其它原因：泌尿系，除外其它原因：泌尿系感染，感染，DKADKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。硬化。肾穿刺活检，必要时。肾穿刺活检，必要时。T1DMT1DM，T2DM T2DM 有区别。有区别。微量白蛋白尿预测肾病微量白蛋白尿预测肾病尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n发生肾病率发生肾病率123430 ug/分分 30-140 ug/分分28 ug/分分70 ug/分分15 ug/分分5581586

8、47291427253701218糖尿病肾病不同阶段的主要特点糖尿病肾病不同阶段的主要特点阶段阶段主主 要要 特特 点点发生时间发生时间一期一期二期二期三期三期四期四期五期五期早期肾肥厚早期肾肥厚功能过高功能过高无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变（如无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变（如基底膜增厚）基底膜增厚）肾病危险阶段，特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出肾病危险阶段，特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但无临床蛋白尿（微量白蛋白尿），但无临床蛋白尿伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病末期肾衰末期肾衰确诊时确诊时患糖尿病数年后，患糖尿病数年

9、后，持续数十年持续数十年典型者在患糖尿典型者在患糖尿病病7 7年以上年以上典型的在糖尿病典型的在糖尿病后后15-1815-18年年典型的在患糖尿典型的在患糖尿病后病后2626年以上年以上20 一旦出现一旦出现临床蛋白尿临床蛋白尿，绝大多数，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征与肾病综合征同时存在同时存在，患者常合并贫血、营养不，患者常合并贫血、营养不良，内科良，内科治疗非常困难。治疗非常困难。 糖尿病肾病的处理糖尿病肾病的处理 : 早期早期-预

10、防预防(积极积极,主动主动) 中期中期-防治防治(必需必需,强劲强劲) 晚期晚期-治疗治疗(有效有效,无奈无奈)发病机制发病机制治疗治疗人类的疗效人类的疗效高血糖高血糖高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质/胆固醇胆固醇AGEs氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶CTGF 醛糖还原酶醛糖还原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药ACEI, ARB低蛋白饮食低蛋白饮食降脂药降脂药氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂抑制剂TGF 抗体？抗体？PKC抑制剂抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如Tolrestat）无明确治疗无明确治疗已证明

11、已证明已证明已证明已证明已证明重要的辅助治疗重要的辅助治疗正在试验正在试验正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚有疑问有疑问不清楚不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的降血糖治疗糖尿病肾病的降血糖治疗-早早,中期中期DCCT前的研究前的研究1. Malmo Study1. Malmo Study（瑞典）（瑞典） T1DMT1DM 强化组强化组 5656例例 肾病肾病 32%32%（18/5618/56） 常规组常规组 104104例例 肾病肾病 56%56%（58/10658/106）2. Pirart2. Pirart Study Study 随访随访 27

12、952795例例 结果：血糖越高，糖尿病肾病发生率越高结果：血糖越高，糖尿病肾病发生率越高3. Steno Studies(丹麦）丹麦） T1DMT1DM 30 30例，分常规和例，分常规和CSIICSII组组 CSIICSII组：组：GFRGFR恢复正常，恢复正常， 尿白蛋白排出率不增加尿白蛋白排出率不增加4. Kroc Study T1DM 70T1DM 70例，均有视网膜病变例，均有视网膜病变 强化组（强化组（CSIICSII）：）：HbA1cHbA1c，血糖接近正常，血糖接近正常 尿尿UAE4816ug/UAE4816ug/分分 常规组：尿常规组：尿UAEUAE不变不变5. Aarhu

13、s Study（丹麦）（丹麦） T1DM T1DM ：CSIICSII治疗后治疗后GFRGFR降至正常降至正常 13813818116 18116 15ml/15ml/分分 尿白蛋白排出量不变尿白蛋白排出量不变6. Dallas Study CSIICSII组（组（3030例）例） 尿尿UAEUAE排出不增加排出不增加 毛细血管基底膜厚度减轻毛细血管基底膜厚度减轻 视网膜病变发展慢视网膜病变发展慢 常规组（常规组（2424例）例） HbA1cHbA1c增高，尿白蛋白增加增高，尿白蛋白增加 Kumamoto Study研究对象：非肥胖研究对象：非肥胖T2DMT2DM，110110例例 10210

14、2完成完成6 6年研究年研究 设计类似于设计类似于DCCTDCCT 胰岛素强化组与常规组胰岛素强化组与常规组结果：结果：强化组强化组常规组常规组HbA1c(%)HbA1c(%)FBS(mg/dl)FBS(mg/dl)视网膜病变视网膜病变激光治疗激光治疗肾病肾病7.17.1157157 69% 69% 40% 40% 70% 70%9.49.422122128 DCCT 结果结果HbA1c(%)HbA1c(%)MBG(mg/dLMBG(mg/dL) )FBG(mg/dLFBG(mg/dL) )强化组强化组常规组常规组7.27.29.19.1155155230230126126164164强化组与

15、常规组相比强化组与常规组相比病变进展危险度病变进展危险度糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（40mg/40mg/日）日）临床蛋白尿（临床蛋白尿（300mg/300mg/日日）糖尿病神经病变糖尿病神经病变70.3%70.3% 56% 56% 60 60 54% 54% 64% 64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DMT1DM微血管和神经并发症的发微血管和神经并发症的发生和进展。生和进展。30 DCCT DCCT结束后的研究结束后的研究EDIC称/DCCT/EDIC( Epidemiology of Diabetes I

16、nterventions and Complications )对象：对象：T1DM 195T1DM 195人人 入选入选DCCTDCCT时年龄时年龄13-1713-17岁岁分组：分组：1.1.一级预防组一级预防组 125125人人 T1DM 1-5T1DM 1-5年年 眼底正常眼底正常 尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率40mg/d270mg/dLFBS270mg/dL， 加降糖药物加降糖药物 结果结果 强化组强化组 常规组常规组 HbA1c 7.0% 7.9%HbA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0mmol/L FBS 7.3 9.0mmol/LUKPDSUKPDSUKPDS强化组

17、与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 25% 29% 29% 24% 24%（at 9 yearat 9 year） 33% (at 12 year) 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year) 74% (at 12 year)UKPDS以上资料清楚地表明：以上资料清楚地表明：1. 良好的控制血糖能有效地预防良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的

18、发生和发展糖尿病肾病的发生和发展2. 糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病治疗需要强化控制血糖37三项研究强化组血糖，三项研究强化组血糖，HbA1c结果结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7糖尿病肾病的降血压治疗糖尿病肾病的降血压治疗-早早,中中,晚期晚期延缓延缓T2DMT2DM肾病进展的建议肾病进展的建议干干 预预目目 标标血压血压RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制1.130/80 1.130/80 （ 2.125/752.125/75）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/2

19、4h0.3g/24hLDL-C 2.6mmol/LLDL-C 2.6mmol/LHbA1c 7%HbA1c 7%其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒NEJM 2002； 346： 1145DN(大量蛋白尿大量蛋白尿)控制血压的益处控制血压的益处1. 减缓减缓GFR下降的速度下降的速度2. 延长寿命：死亡率从延长寿命：死亡率从94% 45%3. 推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后16年中从年中从 70% 31%41控制血压的目标值控制血压的目标值* MRFIT研究，观察研究，观察

20、332,544名中年人，名中年人，SBP127、DBP82mmHg是肾损害的危险因素是肾损害的危险因素* 血压每降低血压每降低10mmHg，蛋白尿减少，蛋白尿减少14%* MDRD研究蛋白尿研究蛋白尿1g/24h者，血压应者，血压应125/75mmHg，T1DMT1DM伴临床糖尿病肾病的早期研究伴临床糖尿病肾病的早期研究 10年累积死亡率年累积死亡率有效降血压治疗有效降血压治疗 18%18%（n=45n=45） 既往文献报告既往文献报告 50 - 77%50 - 77%（n=472n=472） ParvingParving, et al, et al一项典型的前瞻性研究一项典型的前瞻性研究9

21、9例有白蛋白尿例有白蛋白尿T1DMT1DM病人病人降压治疗前：降压治疗前：MAP, UAE, GFR(0.94ml/MAP, UAE, GFR(0.94ml/分分/ /月月) )降压药物（倍他乐克，肼苯哒嗪，速尿或噻嗪类）降压药物（倍他乐克，肼苯哒嗪，速尿或噻嗪类）治疗前治疗前治疗后治疗后血压血压UAEUAE（ugug/ /分）分）GFRGFR下降速度下降速度（ml/ml/分分/ /月）月）143/96143/96103810380.940.94129/84129/845045040.29(0-30.29(0-3年年) )0.10(3-60.10(3-6年年) )（某些病人改用卡托普利）（某些

22、病人改用卡托普利）parvingparving45UKPDS: UKPDS: 控制血压的结果控制血压的结果所有微血管病变所有微血管病变 37% ( p=0.0092 ) 37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展（视网膜病变进展（2 2级以上）级以上） 34% 34% （ p=0.004 ) p=0.004 ) 视力恶化视力恶化 47% 47% （ p=0.004 )p=0.004 ) 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（50mg/L50mg/L） 29% 29% （ p=0.009 ) p=0.009 ) 临床肾病（临床肾病（300mg/L300mg/L） 39% 39% （ p=0.006

23、)p=0.006 ) 严格控制血压组严格控制血压组144/82144/82 ( (多下降多下降10/510/5 ) ) 一般控制血压一般控制血压 154/87154/87 严格控制血压对微血管病变的益处严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS确诊微量白蛋白尿并用确诊微量白蛋白尿并用ACEI或或ARB和降和降 压治疗后，每年复查的意义不清楚。压治疗后，每年复查的意义不清楚。专家意见：专家意见：继续监测继续监测UAE 评价治疗效果评价治疗效果 疾病是否进展疾病是否进展 评价肾小球功能（评价肾小球功能（GFR）ADA, 2004因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以及再因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以

24、及再发展为发展为ESRD的比例很高，因此对下列的比例很高，因此对下列DM人使人使用用ACEI或或ARB。1. 微量白蛋白尿微量白蛋白尿2. 严重严重DM神经病变神经病变ACEI各种制剂的作用类似，使用那一种决各种制剂的作用类似，使用那一种决定于价格和依从性。定于价格和依从性。49不同程度蛋白尿对糖尿病肾病不同程度蛋白尿对糖尿病肾病GFR的影响的影响GFR下降速率（下降速率（ml/min/yr）白蛋白尿白蛋白尿1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病正常正常1.23.60.96微量微量1.23.62.4明显明显9.6125.47.2新的欧洲高血压治疗指南新的欧洲高血压治疗指南-伴糖尿病及肾病的治疗伴

25、糖尿病及肾病的治疗1. 严格控制血压（严格控制血压（1g/24h者血压要降得更低者血压要降得更低3. 尿蛋白尽可能降到正常尿蛋白尽可能降到正常4 .ARB 或者或者 ACEI 可减少尿蛋白可减少尿蛋白5. 常需两种降压药：常需两种降压药：ARB或或ACEI + 利尿剂利尿剂 或或 CCB6. 联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等7. T1DM 用用ACEI，T2DM用用ARB有肾保护作用有肾保护作用8. 轻度高血压单药可控制的首选轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂阻断剂9. 微量白蛋白尿者是用微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常治疗的指证

26、，即使血压正常ACEIACEI治疗糖尿病肾病治疗糖尿病肾病 阻断阻断AT-IAT-I转化为转化为AT-IIAT-II 解除解除AT-IIAT-II的后效应：的后效应：AldAld，钠潴留，钠潴留，儿茶酚胺儿茶酚胺，血管舒张，血管舒张 缓激肽降解被阻断：血管内皮舒张因子缓激肽降解被阻断：血管内皮舒张因子NONO和舒血管性前列腺素的合成增加和舒血管性前列腺素的合成增加 降压机制：降压机制： ACEIACEI在糖尿病患者使用的优点在糖尿病患者使用的优点 减少减少UAEUAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢增强胰岛素敏感

27、性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢 阻止肾内阻止肾内AT-IIAT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内 动脉压，改善肾血流动力学动脉压，改善肾血流动力学 ACEIACEI抑制抑制AT-IIAT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如 TGF-TGF-，PDGFPDGF（与肾病有关）（与肾病有关） 抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电 荷丢失，减低膜通透性，减少荷丢失，减低膜通透性，减少UAEUAE 不影响性功能和自主神经功能不影响性功能和自主神经功能ACEIACEI:

28、 ACEI: Serum Cr 3mg/dl,Serum Cr 3mg/dl,血钾血钾 mmolmmol/L/L治疗中：血治疗中：血r r上升上升 30%,50%50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）主要拮抗主要拮抗AT-IIAT-II的的AT1AT1受体受体使使AT1AT1的主要病理生理作用减弱：的主要病理生理作用减弱： 交感神经兴奋交感神经兴奋 ，血管收缩，血管收缩 促进促进AldAld分泌分泌 ，钠潴留，钠潴留 RENAAL StudyRENAAL Study对象：对象：T2DMT2DM 1

29、513 1513例例分组：常规降压治疗组分组：常规降压治疗组 + + 氯沙坦氯沙坦 常规降压治疗组常规降压治疗组随访：随访：3.43.4年年结果：氯沙坦组与常规组比较结果：氯沙坦组与常规组比较 1.1. 尿蛋白排泄率降低尿蛋白排泄率降低35%35%（P0.001P6.5%, 使用口服药使用口服药 当口服药使用至极量而当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用，开始使用胰岛胰岛素素62微血管并发症微血管并发症肾病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经病变自主神经病变周围神经病变周围神经病变比数比比数比0.390.420.371.09强化治疗较好强化治疗较好常规治疗较好常规治疗较好8年累计发病率年

30、累计发病率63初级心血管终点事件初级心血管终点事件常规治疗组有常规治疗组有35例发生例发生85起心血管事件起心血管事件(44%) ，而强化治疗，而强化治疗组组19例患者发生例患者发生33起心血管事件起心血管事件(24%)12243648607284960随访时间（月）随访时间（月）危险患者例数危险患者例数常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组808072787074637159665063446141591319危险比危险比 0.47 (0.24 0.73); p=0.007常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组初级终点事件的概率初级终点事件的概率 蛋白摄入限制蛋白摄入限制 T1DMT1D

31、M临床肾病随机研究显示，限制蛋白质临床肾病随机研究显示，限制蛋白质 (0.6-0.8g/kg/(0.6-0.8g/kg/天天) )和磷（和磷（500-1000mg/500-1000mg/天）天）摄入能延缓摄入能延缓GFRGFR下降速率、降低血压、稳定下降速率、降低血压、稳定肾功能。肾功能。 目前目前无无T2DMT2DM限制蛋白摄入的研究限制蛋白摄入的研究 Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78饮食治疗对饮食治疗对DMNPDMNP的影响（的影响（1 1）3535例例DMNPDMNP的基线值的基线值低蛋白组低蛋白

32、组（n=20）*对照组（对照组（n=15）年龄（岁）年龄（岁）病程（年）病程（年）GFR（ml/秒秒/1.73M2）24h尿蛋白（尿蛋白（mg）33221.01.70.7720.080314441735222.41.70.8130.1184266715* 低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d 对照组：蛋白摄入量1g/kg/d，磷1000mg/d Zeller k, et al. NE JM 1991, 324: 7835例例DMNP饮食治疗后的结果（饮食治疗后的结果（XSE）低蛋白组（低蛋白组（n=20）对照组对照组（n=15）P平均随访时间（月）平均

33、随访时间（月）Ccr改变（改变（ml/秒秒/月月)GFR改变（改变（ml/秒秒/月）月）尿蛋白排出率尿蛋白排出率 3月时月时 随访末随访末37.1 3.1-0.0055 0.0020-0.0043 0.0017760mg/d比基线比基线196mg31.4 2.5-0.0135 0.0033-0.0168 0.0052928mg/d1024mg/d0.030.02 Zeller k, et al. NE JM 1991, 324: 78结论：T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度饮食治疗对饮食治疗对DMNP的影响（的影响（2）纠正血脂异常纠正血脂异常DMDM尤其伴肾病者血脂异常多见尤

34、其伴肾病者血脂异常多见, ,一组荟萃一组荟萃分析（分析（1313项研究，项研究，253253例例DMDM）显示）显示他汀类能他汀类能降低尿蛋白、保护降低尿蛋白、保护GFRGFR，其机制不能完全用，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001; 59: 26068 减减 肥肥 * ACEIACEI降蛋白尿效果与降体重密切相关降蛋白尿效果与降体重密切相关* 各种肾病（各种肾病（50%50%为为2 2型糖尿病）伴肥胖者型糖尿病）伴肥胖者（BMIBMI27kg/m227kg/m2）进行前瞻性随机对照研究。）进行前瞻性随机对照研究。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基

35、础值用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值4.14.13%3%，蛋白尿减少，蛋白尿减少30%30%，维持饮食习惯者，维持饮食习惯者蛋白尿增加，蛋白尿增加，GFRGFR降低。降低。 戒戒 烟烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DMT2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%30%。 DiabDiab Metab,2000,26 Suppl4:54 Metab,2000,26 Suppl4:54 TZDs(噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类)Diabetes Metab

36、 Res Rev 2004, 15 (Epub ahead of print)71 方法方法: 随机双盲随机双盲, 治疗治疗52周周(一年一年) 控制不佳的控制不佳的T2DM, Alc: 7.5%-11.0% 吡格列酮吡格列酮+二甲双胍组二甲双胍组 317例例 格列齐特格列齐特+二甲双胍组二甲双胍组 313例例 吡格列酮用量吡格列酮用量: 15-45mg1/日日 (titrated) 格列齐特用量格列齐特用量: 80-320mg1/日日 (titrated) 观察指标观察指标: 尿尿Alb/cr, Alc、FPG、Insulin、血脂，、血脂，72结结 果果: Alc二组均下降二组均下降1%，

37、无差异，无差异 Insulin：吡格列酮组低（：吡格列酮组低（P0.001) TG、HDL-C改善率改善率: 吡格列酮组好（吡格列酮组好（P0.001) 尿尿Alb/Cr: 吡格列酮组降低吡格列酮组降低10%, 而格列齐特而格列齐特组增加组增加6%73罗罗格列酮格列酮对尿白蛋白对尿白蛋白/ /肌酐比值的影响肌酐比值的影响格列苯脲格列苯脲 (mean dose 10.5 mg/天天)罗格列酮罗格列酮(8 mg/天天)误差线误差线 = 95% CI治疗治疗52 周周Adapted from Bakris G. J Hum Hypertens in press.所有患者所有患者 (n = 121)3

38、02520151050ACR的平均变化的平均变化 (%)ACR 52周时的平均变化周时的平均变化(%)60504030201003540457080基线微量蛋白尿的患者基线微量蛋白尿的患者 (n = 30)浮肿的处理浮肿的处理1. 低盐低盐（g天）天）2. 降压降压3. 利尿利尿4. 限制蛋白摄入限制蛋白摄入:适量减少蛋白质摄入量可减轻肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓适量减少蛋白质摄入量可减轻肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓 肾功能减退肾功能减退 的速度。临床糖尿病肾病，蛋白摄入量的速度。临床糖尿病肾病，蛋白摄入量0.8g/kg/d；若肾功能已减；若肾功能已减 退退,0.6g/kg/d，可同时服用

39、，可同时服用酮酸氨基酸制剂。酮酸氨基酸制剂。5. 透析透析（血液超滤脱水消肿）（血液超滤脱水消肿）6. 胶体扩容胶体扩容 ?（低分子右旋糖酐，分子量（低分子右旋糖酐，分子量3-4万，万，706代血浆，分子量代血浆，分子量2.5-4.5万万,含糖含糖, 加胰岛素加胰岛素), 扩容后速尿利尿。扩容后速尿利尿。如尿量如尿量400ml/天不用胶体天不用胶体7. 反对盲目输血浆或血浆制品反对盲目输血浆或血浆制品(价格贵价格贵,利尿效果差利尿效果差,抑制蛋白合成抑制蛋白合成,“蛋白超负荷肾病蛋白超负荷肾病”) 降压治疗原则降压治疗原则 首选首选ACEI和或和或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率配合小

40、剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐血肌酐3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及及ARB的降压的降压疗效，但必须注意勿导致脱水。疗效，但必须注意勿导致脱水。ACEI和或和或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB），包括），包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类双氢吡啶类或非双氢吡啶类CCB；如仍效差，心率快者加；如仍效差，心率快者加受体阻断受体阻断剂或剂或及及受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加；如降压还不满意，最后加受体阻断剂受体阻断剂 Thank you!