最新D二聚体在血栓性疾病检测中的意义主题讲座课件.ppt

1、Diagnostic Solutions for Life 纤维蛋白溶解酶水解交联纤纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的维蛋白后产生的交联纤维蛋白的降解产物。降解产物。Diagnostic Solutions for LifeFibrinogen to FibrinFpAFpBDDEA Polar AppendagesA Polar AppendagesDDEFpAFpBDiagnostic Solutions for LifeDDEDDEDEDDEEDFibrin PolymerFXIIIaDDEDDEDEDDEEDDiagnostic Solutions for LifeD

2、EDDEEDDEDDDACBAYXDiagnostic Solutions for LifeDiagnostic Solutions for Life临床应用临床应用Diagnostic Solutions for Life临床应用临床应用: :1、弥漫性血管内凝血、弥漫性血管内凝血 (DIC)2、动脉血栓形成、动脉血栓形成-心梗心梗-脑栓塞脑栓塞3、静脉血栓形成、静脉血栓形成(VTE) -深静脉栓塞深静脉栓塞 (DVT)-肺栓塞肺栓塞 (PE) 肺栓塞肺栓塞Diagnostic Solutions for LifeDiagnostic Solutions for Life 对临床疑诊为静脉血

3、栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。Diagnostic Solutions for Life10 急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高。当务之急是选择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则。常用的临床预测准则由部分组成，Diagnostic Solutions for LifeD-Dimer Cut-off definitionCut offaspecificitysensitivityDiagnostic Solutions for Life这些结论已被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所

4、证实。，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。Diagnostic Solutions for Life13 急性肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧床和深静脉血栓形成。当年龄超过80岁时体内-二聚体质量浓度小于230ng/ml的比率只有5，由于生理现象造成了-二聚体临界浓度的增加。Diagnostic Solutions for Life14因此，-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整-二聚体临界值浓度的研究。研究共分三阶段来验证依年龄来调整-二聚体临界值

5、的证据力，并选用VIDAS-二聚体检测方法进行分析。结果发现Diagnostic Solutions for LifeD-Dimer 水平升高常见于以下情况水平升高常见于以下情况:-心肌梗死-中风-不稳定心绞痛D-Dimer 也可作为动脉血栓的危险也可作为动脉血栓的危险预报预报Diagnostic Solutions for LifeDiagnostic Solutions for LifeDiagnostic Solutions for Life Werfen. All rights reserved. Confidential. For internal use only.18 2005年

6、法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，左室射血分数（LVEF）20的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍。Diagnostic Solutions for Life Werfen. All rights reserved. Confidential. For internal use only.19因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9，合并肿瘤相对危险性增加8.4倍，长期卧床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。Diagnostic S

7、olutions for Life Werfen. All rights reserved. Confidential. For internal use only.20 及早识别出高危VTE发生风险的心力衰竭患者对制定恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。Diagnostic Solutions for Life 1

8、、脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人，常被误诊。其病因和临床表现形式具有多样性，不仅是神经内科和神经外科医生，也是急诊科、内科、肿瘤科、血液科、妇产科和儿科医生会遇到的临床挑战。2、临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型。3、年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%。Diagnostic Solutions for Life脑静脉窦血栓症脑静脉窦血栓症头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures, 40%)、轻偏瘫( hemiparesis, 40%)、意识改变(altered consciousness,1

9、5-20%) 与视乳突水肿(papilledema, 20-30%) 估计每年在中国约 6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症 Diagnostic Solutions for LifeD-dimer与脑静脉窦血栓症与脑静脉窦血栓症D-D-二聚体二聚体与与脑静脉窦血栓症脑静脉窦血栓症相关论文发表相关论文发表Diagnostic Solutions for Life1、2004年Kosinski CM 收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患，其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%与阳性预测值为55.7%2、201

10、2年Dentali F分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病患的荟萃分析文章，D-二聚体小于500 ng/ml的准确率为敏感度93.9%、特异性89.7% 2004 Stroke 2012 J Thromb Haemost Diagnostic Solutions for Life 2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓度正常的情况下(500ng/ml)，对于低可能性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法(IIb级推荐；B级证据) 2011 StrokeDiagnostic Solutions for Life 手术对组织、血

11、管壁的损伤激活凝血系统;麻醉、体外循环等造成血流缓慢以及输血等引起血液粘度增高，均是手术诱发血栓的参与因素。腹部14%一19%，胸部26%-65%，妇产科14%- 19%，前列腺24%-51%, 髓关节置换术为50%- 70%; 脊髓损伤引起瘫痪者为75%- 80%，心瓣膜1.5%-2.5%。Diagnostic Solutions for Life风险级别风险级别一般外科一般外科( (含含胸外科胸外科) )、泌尿外科、泌尿外科产科领域产科领域整形外科整形外科低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术正常分娩上肢手术中风险60岁以上或存在危险因子的非大手术40以上或存在危险因子的大手术剖腹产

12、手术（高危除外）脊椎手术骨盆下肢手术（THR,TKR,股关节骨折手术除外）40岁以上的癌症大手术高龄肥胖孕妇的剖腹产手术、（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）产道分娩THRTKR股关节骨折手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）大手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）剖腹产手术接受高风险手术的患者，有静脉血栓栓塞史、存在血栓性因素的情况根据肺血栓塞栓症深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级别的设定。各领域静脉血栓栓塞症的风险Diagnostic Solutions for Life并导致其生存率显著下降。

13、并导致其生存率显著下降。Diagnostic Solutions for Life所有所有VTE中中:1、20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者2、VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤提示患者可能患隐匿性肿瘤3、10%特发性特发性VTE患者患者2年内发现肿瘤年内发现肿瘤Diagnostic Solutions for Life所有肿瘤患者所有肿瘤患者:15%发生有症状的发生有症状的VTE20%反复发生反复发生VTE25%发生双侧发生双侧DVT50%尸检发现尸检发现VTEDiagnostic Solutions for Life31 ，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、

14、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，Diagnostic Solutions for Life32 外科手术可以增加癌症病人术后静脉血栓栓塞发生率。手术可使血管损伤致血管内皮细胞破坏，TF暴露,最终导致细胞因子释放,从而使凝血过程激活。White等研究表明肿瘤患者行Diagnostic Solutions for Life33(7)(7)、在、在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，

15、循环血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内、外激活途径激活了纤溶系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的，大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，若不及早诊断和有效治疗，常危及患者生命。 Diagnostic Solutions for Life上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所 王鸿利1. Plt、FDP、DD和AT应作为诊断DIC基本实验2. FDP和DD是快速诊断DIC特异指标3. AT降低对判断DIC严重程度和预后十分有用4. 分子标志物检测对诊断

16、非显性DIC具有重要价值Diagnostic Solutions for Life35（8 8）、溶血栓药物治疗的监测）、溶血栓药物治疗的监测。在治疗过程中，如果溶血栓药物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚体和FDP在达峰后会维持在较高水平；而溶血栓药物用量过大，会增加出血的危险，有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%30%。有人建议维持FDP在300400g/L，Fg在1.21.5g/L、TT在正常对照的1.52.5倍为最佳安全、有效指标。因此，对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D

17、-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。Diagnostic Solutions for Life361、溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；2、溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；3、Diagnostic Solutions for Life37 在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平； 在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形

18、成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。 Diagnostic Solutions for Life38明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足Diagnostic Solutions for Life 有人对101例糖尿病患者进行研究发现50岁以下和5080岁之间糖尿病患者D-二聚体均明显高于正常对照组，且差异有统计学意义。随着年龄增长，其阳性率升高。同时，统计了病史5年的患者，阳性率则明显降低，仅有19.5。出现临床并发症的糖尿病患者阳性率高达93.2，而未出现临床并发症的患者阳性率较低，只

19、有12.5。 Diagnostic Solutions for Life 糖尿病患者许多因素(如高血糖、高血压)通过受损的血管内皮细胞或其功能失调，纤溶活性减低，引发血小板聚集和血栓形成。，糖尿病患者机体处于高凝状态。Diagnostic Solutions for Life41（1010）正常妊娠妇女血浆正常妊娠妇女血浆D-D-二聚体水平二聚体水平的变化的变化规律规律 ，静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素在妊娠期各个阶段均可能存在，其中以，妊娠期的生理改变可导致静脉内血容量增加，同时静脉血管也扩张，这种变化是由孕酮和雌激素介导的，在妊娠3个月后这种变化更为明显。Dia

20、gnostic Solutions for Life42 此外，妊娠子宫压迫盆腔静脉，导致静脉血流不畅，也使下肢静脉系统易发生血栓，另外，妊娠妇女的凝血因子增加和(或)蛋白S水平下降，可引起功能性活化蛋白C抵抗。分娩可导致盆腔血管损伤，尤其在阴道手术产和剖宫产时明显，手术分娩时，肺栓塞的危险性增加28倍，而产后DVT最多见于急诊剖宫产术后。Diagnostic Solutions for Life孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72,1.72,而每而每1 10 0万人万人有有1.11.1死于静脉血栓栓塞症死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第

21、一名的急症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正正常的常的D-D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后生产后迅速下降直到产后4 4到到6 6周后恢复正常周后恢复正常Diagnostic Solutions for Life44 近10余年来，国内外多家医院对妊娠期妇女在不同的妊娠阶段的血浆D-二聚体水平进行动态观察，试图找出适合于在怀孕期间用于排除静脉血栓的D-二聚体CUTOFF值，其结果大同小异，均显示随着妊娠期延长，Diagnostic Solutions for Life2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指

22、南年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南: D-二聚体临界值二聚体临界值1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%,特异度特异度:78.8%,阴性预测值阴性预测值:99.4% 2008 Chest 2011 Am J Respir Crit Care Med 2010 J Thromb Haemost （Vidas D-dimer试验结论）Diagnostic Solutions for LifeD-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表Diagnostic Solutions for Life47 脓毒症(sepsis)是创伤、烧伤、休克、

23、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克(septic shock)多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因，后者病死率可高达50-78。流行病学调查显示脓毒症的病死率已超过急性心肌梗死。Diagnostic Solutions for Life脓毒症进一步发展为严重脓毒症和脓毒性休克。随着纤溶系统的激活，Diagnostic Solutions for Life 2002年Shorr AF等发现危重病患者血浆中D-二聚体的浓度与炎症因子的表达水平和患者的预后显著相关，并且发现D-二聚体较FDP更能准确的反应脓毒症患者的病情程度。 2005年Dhainaut JF等通

24、过多中心、大样本的临床研究发现，99.7%的脓毒症患者血浆中D-二聚体的浓度明显升高，严重脓毒症患者D-二聚体的阳性率高达100%。Diagnostic Solutions for Life501）病理上显著的血栓常常含有交联的纤维蛋白，2）纤维蛋白出现激活纤溶系统，3）血栓事件发生和血栓正在溶解。Diagnostic Solutions for Life51Diagnostic Solutions for Life52 作为分析用的商品单抗，它们对纤维蛋白原，纤维蛋白，及其衍生物具有不同的特异性。也就是说不同的试剂将有不同的参考范围和对异常结果的解释。所以理解不同方法和抗体的特异性对于解释不

25、同方法的D二聚体结果具有重要意义。Diagnostic Solutions for Life53 凝块越大，循环纤维蛋白衍生物的量就越大，D-二聚体产量越高。小血栓的溶解，如冠脉内血栓就会导致小量的循环D二聚体。Diagnostic Solutions for Life54 纤溶过程具有很强的调节能力，以保证止血过程的动态平衡。纤溶系统一些成分的变化（蛋白缺陷和功能异常），会影响纤溶的速度（DD的形成会受到影响）。Diagnostic Solutions for Life55 。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活），不会引起DD升高。临床试验证实：症状超

26、过十天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其DD不会增高。Diagnostic Solutions for Life565 5 抗凝治疗（肝素或华法令）降低D二聚体水平（与药效平行），因为治疗阻止了血管内纤维蛋白形成。Diagnostic Solutions for Life57 每个医院或实验室所使用的D-二聚体试剂不同导致不同实验室间D-二聚体测定结果可比性较差，难以进行连续监测。 因此建议连续对患者的D-二聚体水平进行监测时，尽可能采用来自于同一实验室的数据。Diagnostic Solutions for Life581、高灵敏度检测、高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）2、门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测、门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测3、D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，但不是血栓形成的二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，但不是血栓形成的标志标志4、D-二聚体与二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率同时检测可提高诊断效率5、手术前、手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析。二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析。Diagnostic Solutions for Life Thank you for your attention谢谢谢谢