肿瘤学基础学课件.pptx

1、肿瘤学基础肿瘤学基础新员工培训12目 录目 录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗基本概念基本概念肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物。 临床肿瘤学概论 陈正堂主编：P:1朱世能 陈世伦主编 肿瘤基础理论. 1-12肿瘤细胞突变基因突变致瘤因素（细胞的异常增生）肿瘤的分类：依组织学及生物学特性肿瘤的分类：依组织学及生物学特性4良性肿瘤细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用

2、下，可以演变为恶性。恶性肿瘤细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，可出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜交界性肿瘤组织学形态及生物学行为介于良、恶性之间，呈过渡状态或中间状态；狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤良、恶性肿瘤的区别良、恶性肿瘤的区别5良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化高，异型性小，与原组织的形态相似分化低，异型性大，与原组织的形态差别大核分裂象无或稀少，不见病理核分裂象多见，并可见病理核分裂象生长速度缓慢，可停止长大或缩小较快生长方式膨胀性或外生性生长，前者常有包膜形成，一般与周围

3、组织分界清楚，故通常可推动浸润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清，通常不能推动；后者常伴有侵袭性生长。有时肉眼可见膨胀性生长，但镜下浸润周围正常组织继发改变很少发生出血、坏死常发生出血、坏死、溃疡形成等转移不转移易发生转移复发如手术完整切除后很少复发随经手术切除等治疗后仍容易复发对机体的影响较小，主要为局部压迫或阻塞，如发生在重要器官（如颅内）也可引起严重后果危害较大，除压迫、阻塞外，可破坏组织、器官，引起功能障碍，甚至导致恶病质，危及生命唐劲天等主编. 临床肿瘤学概论. 北京：清华大学出版社. 2011年4月第1版. P64-65细胞比较细胞比较6正常细胞 癌细胞细胞比较细胞

4、比较7肿瘤细胞 正常细胞缺乏接触抑制生长因子分泌与致癌基因表达增加缺乏抑瘤基因新血管生成致癌基因表达罕见间歇性和协调性的生长因子分泌存在抑瘤基因频繁的有丝分裂细胞核血管异常异类细胞正常细胞少有的有丝分裂肿瘤命名的一般原则肿瘤命名的一般原则 良性肿瘤：组织来源+瘤，如：甲状腺瘤恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤 癌：组织来源 + 癌如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌，腺上皮发生叫腺癌间胚叶发生的恶性肿瘤 肉瘤, 组织来源+肉瘤如：纤维组织发生叫纤维肉瘤，骨 骨肉瘤，淋巴组织 淋巴肉瘤8肿瘤的一般形态肿瘤的一般形态9数目和大小大小不一多数为一个有时多个形态肿瘤的形状多样性乳头状菜花状结节状溃疡状肿瘤的颜色灰白

5、色灰红色肿瘤的硬度与肿瘤的种类、肿瘤实质/间质比例、继发性改变有关肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式 膨胀性生长：良性肿瘤多见 外生性生长：良、恶性肿瘤均可见 浸润性生长：恶性肿瘤多见10浸润性生长 外生性生长 膨胀性生长 肿瘤的生长形态肿瘤的生长形态11肿瘤的组织结构肿瘤的组织结构肿瘤的实质：具有特异性即瘤细胞，是肿瘤的主要成分，决定肿瘤的性质和特征。根据实质来判断肿瘤的组织来源及辨别肿瘤的良、恶性一种肿瘤通常只有一种实质，少数肿瘤含两种或多种实质，如纤维腺瘤、畸胎瘤肿瘤的间质：没有特异性由结缔组织和血管、淋巴管等构成。无特异性，起着营养和支持肿瘤实质的作用。肿瘤通过间质与机体发生联系12肿瘤细胞

6、肿瘤细胞肿瘤的异型性肿瘤的异型性肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性异型性与分化的关系分化：指幼稚细胞向成熟细胞发育的全过程。肿瘤细胞分化程度高，成熟程度高，异型性小。反之，异型性大。异型性的大小是区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。13分化程度分化程度 异型性异型性 恶性程度恶性程度 高 小 低 中 较大 中 低 大 高 未分化 显著 很高14目 录目 录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗常用的指标常用的指标发病率(Incidence rate)：指一年中发生新病例数，常以10万分率/年表示患病率(Pre

7、valence rate)：时点，时期中发生的新，老病例数死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例数，常以10万分率/年表示15恶性肿瘤的全球发病率恶性肿瘤的全球发病率数据来源于Global Cancer Facts & Figures 2nd Edition全球发病率最高的地区：全球发病率最高的地区：东亚东亚1620102010年中国恶性肿瘤发病率年中国恶性肿瘤发病率20102010年中国恶性肿瘤死亡率年中国恶性肿瘤死亡率中国恶性肿瘤的城乡差异中国恶性肿瘤的城乡差异中国恶性肿瘤的性别差异中国恶性肿瘤的性别差异 预防肿瘤预防肿瘤-消除致癌因素消除致癌因素饮食避免过度肥胖减少脂肪

8、摄入量吃高纤维食物吸烟戒烟放射线减少X线照射职业避免从事某些职业 (如：印刷、化工、纺织工、煤矿工)尽量减少工作环境中的致癌物质阳光避免过量晒太阳/使用防晒霜疫苗接种21早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗检查诊断宫颈刮片 (宫颈癌)乳房造影 (乳房癌)自我检查 (如：乳房、睾丸、肿块)直肠指检 (前列腺癌/直肠癌)大便隐血试验 (肠癌)直肠乙状结肠镜检查(肠癌)22减少15%的成人吸烟人数可以使死亡率降低 8%16%饮食控制可以使死亡率降低 8% (例如将每日饮食的脂肪含量减少至25%以下或将饮食中的纤维素含量加倍)早期筛查和发现可以使死亡率降低 3% 治疗方法的不断进展

9、及应用范围的增加可以使死亡率降低 10% 26%Bal DG, et al. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;40-63美国国立癌症研究所评价癌症死亡率可以通过下列方法明显降低：降低死亡率降低死亡率24目 录目 录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗普通细胞周期普通细胞周期细胞从一次分裂完成开始到下一次分裂结束所经细胞从一次分裂完成开始到下一次分裂结束所经历的全过程，分为间期与分裂期两个阶段。历的全过程，分为间期与分裂期两个阶段。间期又分为三期间期又分为三期.

10、 .即即DNADNA合成前期（合成前期（G1G1期）、期）、DNADNA合成期（合成期（S S期）与期）与DNADNA合成后期（合成后期（G2G2期期) )细胞分裂期细胞分裂期:M:M期期25G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)Kastan MB. Cancer: Principles & Pra

11、ctice of Oncology. 5th ed. 1997;121-134最初基因改变(例如 pRb 功能丧失 或 c-myc的过度表达)凋亡细胞死亡减少后来的遗传改变正常细胞细胞增殖和凋亡细胞死亡增加继发遗传改变(例如 p53功能障碍或 bcl-2的过度表达)表型的进一步改变(例如侵润和转移)基因异常-基因表达失去正常控制，组织不正常生长或生长失控肿瘤的生成肿瘤的生成转化血管形成迁移和浸润毛细血管,小静脉, 毛细淋巴管粘附在毛细血管床滞留拴塞和循环外渗入器官实质对微环境的反应肿瘤细胞增殖和血管形成转移灶转移灶的转移运输多细胞聚集淋巴细胞和血小板发病机制发病机制血管形成血管形成从附近的宿主

12、组织中建立起毛细血管网络从毛细血管内皮细胞引发的一系列过程由肿瘤细胞和宿主细胞产生的多种分子所介导 例如母细胞生长因子 (FGF),血管内皮细胞生长因子 (VEGF),血管通透性因子(VPF), 血管生成素, 表皮细胞生长因子 (EGF)Fidler IJ. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;135-147肿瘤发生的因素肿瘤发生的因素29外源性因素内源性因素社会环境因素化学因素物理因素病毒因素机体免疫状态 遗传因素激素水平DNA损伤修复能力生活习惯心理压力、紧张的生活状态致癌因素保护因素肿瘤发生DNA修复细胞凋亡30

13、正常细胞 变异细胞突变细胞恶性肿瘤细胞肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-基因突变基因突变31缺 失如： 染色体 3 在一些肿瘤中染色体组结构显示有变化遗传物质中基因的随机突变正常细胞致癌物质开始肿瘤细胞32肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-基因突变基因突变33如：化学致癌物，放射物，激素保护因素诱发因素（年龄，饮食）致癌物环 境 因 素（化学与物理），生物因素（致癌病毒）遗传因素肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-癌症的诱发因素癌症的诱发因素肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-癌症的诱发因素癌症的诱发因素1 1化学因素：烟草，槟榔，黄曲霉素等生活方式及有关职业如染料

14、工人等物理因素：辐射-白血病，乳腺癌，肺癌；紫外线-皮肤癌；致病病毒：鼻咽癌-EB 病毒；宫颈癌-HPV病毒遗传因素：个别单基因遗传肿瘤多为肿瘤倾向性-肿瘤的家族聚集性，如乳腺癌34肿瘤发生的机理与机制肿瘤发生的机理与机制-癌症的诱发因素癌症的诱发因素2 2癌基因和抑癌基因：原癌基因：与病毒癌基因同源的基因，在正常细胞内起调控生长和分化的作用癌基因：是激活了的原癌基因，具有致癌作用。抑癌基因：P53基因癌基因和抑癌基因的协同致恶变作用35正常细胞正常细胞分裂分裂恶变恶变2个肿瘤细胞个肿瘤细胞倍增倍增106个肿瘤细胞个肿瘤细胞(20次倍增次倍增)无法检测到无法检测到109个肿瘤细胞个肿瘤细胞(3

15、0次倍增次倍增)肿瘤出现肿瘤出现1012个肿瘤细胞个肿瘤细胞(40次倍增次倍增 2 英磅英磅/1kg)4143次倍增次倍增 死亡死亡4个肿瘤细胞个肿瘤细胞8个肿瘤个肿瘤细胞细胞倍增倍增倍增倍增16个肿瘤细胞个肿瘤细胞肿瘤细胞的倍增过程肿瘤细胞的倍增过程肿瘤生长肿瘤生长37一万亿个细胞细胞数 (对数)一个细胞1cm 3肿块一公斤肿瘤临床不易察觉的肿块临床可诊断的最小肿块临床容易检测到的肿块致命的细胞数量时 间肿瘤生长速度 (Gompertzian 曲线)-对数速度10121010108106104102100肿瘤的扩散肿瘤的扩散直接蔓延 ： 瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近

16、器官，并继续生长转移： 瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程38恶性细胞生长局部侵润局部扩散远处播散肿瘤细胞转移到淋巴结原发肿瘤从原发灶转移而来的肿瘤原发肿瘤肿瘤的转移途径肿瘤的转移途径血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到另一组淋巴结形成转移癌。种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。3940目 录目 录

17、1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗肿瘤的临床表现局部表现 （肿块，压迫，疼痛，病理性分泌物）全身表现 （发热，消瘦、贫血、乏力 ）性别、年龄病程家族史可能有遗传倾向的肿瘤乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病 肿瘤诊断肿瘤诊断 - - 病史病史肿瘤诊断肿瘤诊断 - - 临床表现临床表现 - -常见警示信号常见警示信号大小便习惯改变久治不愈的溃疡不正常的出血或排出物局部肿块或变厚(如乳房等)消化不良或吞咽困难疣或痣的明显变化反复咳嗽或声音嘶哑肿瘤诊断肿瘤诊断 - - 检检 查查体检影像学 X线 CT MRI 超声核医学内窥镜实验室检查病理学检查全身

18、精神状态、体质和营养状况 PS评分，KPS评分局部肿块部位肿块大小肿块形状肿块边界肿块硬度肿块活动度皮肤温度 压痛肿瘤诊断肿瘤诊断 - - 检检 查查 - -体检体检肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - X - X线线X线：透视：胸部(淘汰)摄片：胸部摄片 骨骼摄片 造影检查：钡餐，钡灌肠 泌尿道造影 血管造影肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - X - X线线优点是成像清晰，对比度及清晰度均较好；对于较厚部位以及厚度和密度较小的病变比透视容易显示；照片可作永久记录，长期保存，便于复查时对照和会诊。缺点每张照片仅是一个方位和一瞬间的X线影像，为建立立体概念，常需作互相垂直的两个方位摄影，例如正

19、位及侧位；对功能方面的观察，不及透视方便和直接；费用比透视稍高，但相较其它影像学检查如CT、MRI则相对低廉。 46CT-X线计算机成像技术 Computed Tomography肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - CT - CT优点高度普及，对出血诊断十分敏感图像清晰，密度分辨力高可对颅内的多种病变及脑血管畸形，眼科、五官科、胸膜内的主要脏器等部位全面检查扫描和成像速度快，适合于作急诊 缺点CT设备令医务人员和患者同时受到X射线的损害提供的信息是解剖性的，不能说明内部器官的生理或功能状态对空腔脏器的肿瘤，尤其对较早期的肿瘤，发现更难 肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - CT - CT肿瘤

20、的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - MRI - MRIMRI-核磁共振 Magnetic Resonance Imaging 肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - MRI - MRI优点：MRI对人体没有损伤MRI能获得脑和脊髓的立体图像，不像CT那样一层一层地扫描而有可能漏掉病变部位对膀胱、直肠、子宫、阴道、骨、关节、肌肉等部位的检查优于CT缺点:是影像诊断，很多病变单凭MRI仍难以确诊，不像内窥镜可同时获得影像和病理两方面的诊断对肺部的检查不优于X线或CT检查，对肝脏、胰腺、肾上腺、前列腺的检查不比 CT优越，但费用要高昂得多对胃肠道的病变不如内窥镜检查体内留有金属物品者、妊娠3个月内的、带

21、有心脏起搏器的不宜接受MRI危重病人不能做肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - -超声检查超声检查肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - -超声检查超声检查优点：实时动态、灵敏度高、易操作、无创伤、无特殊禁忌症、可重复性强、费用低廉和无放射性损伤 它不但能发现腹部脏器的病变情况，而且可以连贯地、动态地观察脏器的运动和功能；可以追踪病变、显示立体变化，而不受其成像分层的限制。B超对实质性器官(肝、胰、脾、肾等)以外的脏器，还能结合多普勒技术监测血液流量、方向，从而辨别脏器的受损性质与程度。缺点：由于超声的物理性质，使其到达障碍声透射的组织界面，例如含气的肺、胃肠道以及骨骼时，会发生全反射，使其对这

22、些器官的检查限制性。对于肥胖的病人也难于获得清晰的图像在清晰度、分辨率等方面，明显弱于CT或MRI，并且由于超声图像反映的是组织器官以及病灶的声阻抗差异，对病灶的病理性质缺乏特异性对空腔器官病变易漏诊，检查结果也易受医师临床技能水平经验等的影响核医学检查：向人体内引入放射性药物，间隔一定时间后放射性药物能选择性浓集于某一器官或肿瘤病变区，用显像设备在体外显示放射性分布情况，根据放射性浓集于病变区的强度来判断有无病变。有“热区”与“冷区”。-功能显像分类I131(甲状腺)骨扫描PET （positron emission tomography ）PET/CT肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 -

23、-核医学检查核医学检查肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断-核医学检查核医学检查 I131 I131扫描扫描锝-99肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断-核医学检查核医学检查 骨扫描骨扫描骨扫描 Emission Computed Tomography（ ECT ）主要使用物质：氟代脱氧葡萄糖，简称FDG机制：人体不同组织的代谢状态不同，在高代谢的恶性肿瘤组织中葡萄糖代谢旺盛，聚集较多，这些特点能通过图像反映出来，从而可对病变进行诊断和分析。 肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断-核医学检查核医学检查 PET/CT PET/CT肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 - -内镜检查内镜检查肿瘤在内镜下的诊断直接

24、观察到脏器内腔病变，确定其部位、范围并可进行照相、刷片或活检病理活检明确病变的性质内镜下治疗肿瘤的应用：微波，激光等类型：食管镜，胃镜，十二指肠镜，小肠镜，直肠镜支气管镜，腹腔镜，超声引导下内镜肿瘤的实验室检查肿瘤的实验室检查常规功能检查血尿粪常规肝肾功能电解质凝血功能免疫指标免疫球蛋白电泳2微球蛋白等肿瘤标志检查凡能反映细胞恶性演变的各个阶段中表型及基因型的特征或特性，均可通称为肿瘤标志分类：蛋白类：癌胚抗原（CEA）等糖类；酶类多胺激素类DNA加合物外周血游离细胞及微转移病灶的分子诊断肿瘤的实验室检查肿瘤的实验室检查 - -肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤的实验室检查肿瘤的实验室检查 - - 病理

25、学诊断病理学诊断常规石蜡切片快速石蜡切片冰冻切片基因检测（EGFR,HER2,K-ras,ALK,c-Kit, PDGFR）金标准T: 原发肿瘤原发肿瘤Tx肿块不能通过临床评判肿块不能通过临床评判 T 有恶变迹象有恶变迹象,但无初期瘤但无初期瘤变损伤变损伤T1-4 肿瘤大小和侵润范围逐肿瘤大小和侵润范围逐 步扩大步扩大Tis 原位癌原位癌N： 淋巴结转移淋巴结转移Nx局部淋巴结不能通过临床评判局部淋巴结不能通过临床评判No局部淋巴结无异常显示局部淋巴结无异常显示N1-4 局部淋巴结转移程度逐渐加重局部淋巴结转移程度逐渐加重M： 转移转移Mx无法评判有否转移无法评判有否转移Mo无可知的远处转移无

26、可知的远处转移M1有远处转移有远处转移病况评估病况评估 1 TNM 1 TNM分期（实体瘤）分期（实体瘤）TNMTNM分期（实体瘤）分期（实体瘤）Karnofsky定义 分数正常：无不适主诉 100 无疾病表现可进行正常活动 90轻微疾病症象勉强进行活动 80部分疾病症象生活自理，不能工作 70需专业护理 60但基本需求能自理WHO（ECOG）定义 分数正常活动无任何限制0重体力活动受限1轻工作胜任，无需卧床无需卧床，能生活自理 2但不能进行任何工作，清醒时间可有一半以上时间起床走动Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 病况评估病况评估 2 2 功

27、能状况功能状况 PS -Performance Status PS -Performance StatusKarnofsky 定 义 分数常需人照顾50及经常药物治疗生活不能自理 40需特别照顾及治疗 生活严重不能自理 30有入院指征，尚不到病重 病重，必需住院，20需积极的支持疗法濒死，接近死亡 10死亡 0WHO（ECOG）定 义分 数少量生活自理；清醒时间 3有一半时间需卧床或半卧完全丧失活动能力，生活 4不能自理，完全卧床或半卧病况评估病况评估 3 3 功能状况功能状况( (续续) )65目 录目 录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗肿瘤治疗的目标肿瘤

28、治疗的目标66杀灭所有肿瘤细胞恢复正常健康尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈治愈治愈减少肿瘤的增长减轻疼痛及其他症状延长生命提高病人生活质量缓解缓解肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。期：手术为主。期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗。67治疗方法（按治疗时间及目的分类）治疗方法（

29、按治疗时间及目的分类）辅助治疗（手术后、无瘤状况）新辅助治疗（手术前、以无瘤为目的）诱导治疗巩固治疗维持治疗68肿瘤的化疗肿瘤的化疗-辅助治疗辅助治疗机理: 局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性目的：在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积 (减瘤)其他优点:为 “无法手术”的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散杀死微转移肿瘤细胞评估肿瘤细胞对化疗药物的反应 肿瘤的化疗肿瘤的化疗-新辅助治疗新辅助治疗治疗方法（按手段分类）治疗方法（按手段分类）生物治疗介入治疗中医中药治疗骨髓移植治疗支持治疗71手术治疗化疗靶向治疗放疗内分泌治疗72手术治疗

30、获得病理组织以明确组织类型对于局限性病灶的初级处理方式 (单独采用或与其它治疗方式联合应用)缩小肿瘤体积治愈目的的切除肿瘤急症的治疗解剖重建或复原缓解肿瘤相关的症状高危患者的预防性手术Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th ed. 1997;295-306.肿瘤的外科手术肿瘤的外科手术原发肿块切除/毗邻组织和淋巴结清除切除转移灶肿瘤减积术(减小肿块/药物抑制)减轻症状(姑息性、缓解)肿瘤急症的治疗，如：出血或器官损伤功能重建或外表重塑(整形)安置治疗用辅助器预防性切除，如：乳腺囊肿/结肠息肉肿瘤的手术治疗肿瘤的手

31、术治疗-目的目的手术可引起并发症，如：感染、出血、死亡手术创伤，如：乳房切除术/面部手术手术引起功能丧失，如：丧失生殖功能、性功能、大便功能有时不能手术/不适宜手术肿块难以接近肿块侵犯了重要脏器病人因年龄/伴发疾病等而衰弱外科治疗外科治疗-危险和局限危险和局限76化学治疗化疗化疗细胞毒性药物：通过抑制细胞生长和分化发挥作用可以治疗播散性或转移性疾病抗增殖作用无选择性对肿瘤细胞的毒性对正常细胞的毒性疗效毒性反应化疗化疗疗效与毒性的最佳平衡疗效与毒性的最佳平衡化疗药物的分类化疗药物的分类烷化剂烷化剂铂类铂类抗代谢类抗代谢类植物碱类植物碱类抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素杂类杂类顺铂氟尿嘧啶长春碱类蒽环类甲

32、基苄肼卡铂吉西他滨紫杉类丝裂霉素C羟基脲奥沙利铂阿糖胞苷喜树碱类环磷酰胺异环磷酰胺拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶在DNA的复制中有着重要的作用，它可以松驰、解开及再连接DNA链，使细胞合成过程顺利进行拓扑异构酶拓扑异构酶I抑制剂：抑制剂：喜树碱喜树碱喜树碱类半合成的衍生物：拓扑替康（艾妥），伊立替康（喜树碱类半合成的衍生物：拓扑替康（艾妥），伊立替康（CPT-11）拓扑异构酶拓扑异构酶2抑制剂：抑制剂： 蒽环类抗生素（抗肿瘤抗生素）：阿霉素，柔红霉素，表阿霉素蒽环类抗生素（抗肿瘤抗生素）：阿霉素，柔红霉素，表阿霉素鬼臼毒的衍生物：足叶乙甙（鬼臼毒的衍生物：足叶乙甙（VP16），替尼

33、泊甙），替尼泊甙蒽二酮：米托蒽醌蒽二酮：米托蒽醌蒽吡唑类蒽吡唑类艾力 抗微管系统药物抗微管系统药物微管参与细胞有丝分裂时纺棰体的形成，并在维持细胞形态、动力、微管参与细胞有丝分裂时纺棰体的形成，并在维持细胞形态、动力、传递信号、细胞内运输等方面发挥重要作用，微管功能障碍可导致传递信号、细胞内运输等方面发挥重要作用，微管功能障碍可导致细胞死亡。这些药物包括：细胞死亡。这些药物包括： 紫杉醇：从太平洋紫杉树中提取出来的紫杉醇：从太平洋紫杉树中提取出来的 多西紫杉醇：一种半合成的紫杉类衍生物多西紫杉醇：一种半合成的紫杉类衍生物长春花碱：是从夹竹桃科植物长春花碱：是从夹竹桃科植物-长春花中提取的一种长

34、春花中提取的一种 生物碱类，包括长春新碱、长春地辛、生物碱类，包括长春新碱、长春地辛、 长春花碱、长春瑞宾（盖诺）长春花碱、长春瑞宾（盖诺）其它药物：其它药物：门冬酰胺酶：破坏肿瘤细胞存活所必需的氨基酸门冬酰胺酶：破坏肿瘤细胞存活所必需的氨基酸-门冬酰胺门冬酰胺羟基脲：抑制羟基脲：抑制DNA的合成的合成艾素艾素化疗方案化疗方案CTCTD1D2CTCTD15D16治疗间歇期第一周期第二周期days 方案必须包括每种化疗药物的：剂量 给药时间 给药途径及方法 治疗周期化疗药物的毒性化疗药物的毒性杀灭处于分裂期细胞肿瘤细胞正常快速增殖的细胞造血干细胞上皮细胞 毒性是化疗的一个组成部分毒性是化疗的一个

35、组成部分常见的副作用 血液系统毒性 胃肠道毒性 脱发、指甲变化特殊的副作用 蒽环类的心脏毒性 顺铂的神经毒性及肾毒性 伊立替康的迟发性腹泻 紫杉醇的神经毒性 多西他赛的体液潴留 剂量限制性毒性：严重的不良反应，限制化疗剂量强度的增加粘膜炎恶心/呕吐腹泻膀胱炎不育肌肉疼痛神经病变化疗的副作用化疗的副作用骨髓抑制骨髓抑制红细胞减少输血或红细胞生成素治疗血小板减少IL-11治疗粒细胞减少G-CSF或GM-CSF治疗化疗常见副作用，提高化疗疗效的主要障碍，治疗费用昂贵。潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 73-111刘新春等. 实用抗肿瘤药物治疗学:1078-1079汤钊猷.现代肿瘤学（第2版）:

36、463-465脱发脱发化疗引起的最常见的皮肤毒性反应相关因素：化疗药物、剂量、剂型、联合化疗方案、给药途径等有关引起明显脱发的药物：紫杉醇、阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺、依托泊甙潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 37-38汤钊猷.现代肿瘤学（第2版）:463-465刘新春等. 实用抗肿瘤药物治疗学:1080-1081恶心和呕吐恶心和呕吐常见的不良反应，65-85%患者出现。极高度致呕剂：发生率 90%-100%，如顺铂高度致呕剂：发生率 60%-90%，如表阿霉素、阿霉素止吐药治疗刘新春等. 实用抗肿瘤药物治疗学:1075-1077潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 116-135汤钊

37、猷.现代肿瘤学（第2版）:463-465腹泻腹泻易引起腹泻的药物：依立替康托普替康氟尿嘧啶去氟尿嘧啶卡培他滨潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 116-135孙燕等.临床肿瘤内科手册（第4版）:577-595神经毒副反应神经毒副反应紫杉醇：所致的周围神经病是剂量限制性的，主要是感觉性轴突神经病，尤其是小纤维。长春碱类：周围神经病是长春碱类常见的副作用，呈剂量相关。汤钊猷.现代肿瘤学（第2版）:463-465刘新春等. 实用抗肿瘤药物治疗学:1082-1083潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 185-197粘膜炎粘膜炎口腔粘膜炎是抗代谢类药物最主要的剂量限制性毒副作用。抗肿瘤抗生素和其

38、它抗肿瘤药如：顺铂、羟基脲、长春新碱、依托泊甙、长春碱等也可引起。重在预防，一旦发生应加强口腔护理，保持口腔清洁。潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 113-115心脏毒性心脏毒性蒽环类抗生素常引起大剂量环磷酰胺可引起心衰氟尿嘧啶可因冠脉痉挛收缩，引起心肌缺血紫杉醇、三尖杉酯碱也引起心脏毒性潘宏铭等. 肿瘤化疗的毒副反应和防治. 45-58手足综合征手足综合征表现：麻木、感觉迟钝、感觉异常、刺痛感、疼痛或疼痛脱失；皮肤肿胀或红斑、脱屑、水疱或疼痛，严重者可脱皮、脱趾甲。一般不会使患者停止治疗卡培他滨和楷莱易引起服用维生素B6可减轻症状孙燕等.临床肿瘤内科手册（第4版）:595化疗药物的耐药

39、性化疗药物的耐药性 药物转运或摄取机制改变DNA修复机制改变酶的改变受体减少或被封闭多药抗药相关蛋白耐药性先天性获得性化疗的方式化疗的方式晚期肿瘤的姑息性化疗（一线、二线）术后辅助化疗术前新辅助化疗特殊化疗途径：腔内、鞘内、动脉插管95疗效标准客观缓解率 Objective Response Rate根据治疗后肿瘤大小的变化判断评价标准WHORECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)时间指标生存期、无病生存时间、无复发生存时间、无进展生存时间和肿瘤进展时间等病人生活情况的改善（Quality of Life）主观评估评分状态、症状

40、减轻、生活质量疗效评估疗效评估 - -有效性评价指标有效性评价指标目前有两种评估标准：WHO 和RECIST 标准 两种评估标准方法不同： WHO 主要是对肿瘤灶双垂径评估。 RECIST ：分为靶病灶，非靶病灶。 主要是对肿瘤灶单径评估。有四周的肿瘤疗效确认时间。客观缓解率客观缓解率 Objective Response Rate Objective Response Rate（ORRORR）WHOWHO晚期实体瘤化疗短期疗效评定标准晚期实体瘤化疗短期疗效评定标准完全缓解完全缓解(CR)所有可见病灶完全消失并至少维持所有可见病灶完全消失并至少维持4周以上周以上部分缓解部分缓解(PR)肿瘤病灶

41、的最大径及其最大垂直径的乘积减少肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，并维持以上，并维持4周周以上以上稳定稳定(SD)肿瘤病灶两径乘积缩小肿瘤病灶两径乘积缩小25%，或增大，或增大25%，或出现新病灶，或出现新病灶缓解率缓解率(RR)肿瘤体积至少缩小肿瘤体积至少缩小50%的病例数在总病例数中的百分比的病例数在总病例数中的百分比RR = CR% + PR%总缓解率ORR=（CR+PR）；疾病控制率DCR=（CR+PR+SD）；临床获益率=（CR+PR+SD6 个月）客观缓解率客观缓解率 RECIST1.1 RECIST1.1CR所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶

42、）的短轴值必须10 mm PR以基线直径的总和为参照，所有目标病灶直径的总和至少减小30% PD以所研究（目标病灶直径）的总和最小值为参照（包括最小值等于基线值的情况），所有目标病灶直径的总和至少增加20%，另外，直径总和增加的绝对值还必须大于5mm（注：出现新的病灶也可认为是恶化） SD以所研究（目标病灶直径）的总和最小值为参照，既达不到缓减标准、也达不到恶化标准者。 临 床 试 验 终 点：完 全 缓 解原发肿瘤淋巴结转移灶临 床 试 验 终 点：部 分 缓 解临 床 试 验 终 点：疾 病 进 展时间指标时间指标生存期（Overall Survival，OS) 判断肿瘤药物有效性的最重要

43、指标无病生存时间(Disease-Free Survival，DFS)无复发生存时间(Relapse-Free Survival，RFS)无进展生存时间(Progression-Free Survival，PFS)肿瘤进展时间(Time To Progression，TTP)生存期（Overall Survival，OS；Survival Time，ST) 从随机开始到因任何原因死亡之间的时间无病生存时间(Disease-Free Survival，DFS)从随机开始到再次出现肿瘤或因任何原因死亡之间的时间时间指标时间指标- -含义含义时间指标时间指标- -含义含义无复发生存时间(Relaps

44、e-Free Survival，RFS)从随机开始到肿瘤复发或因任何原因死亡之间的时间无进展生存时间(Progression-Free Survival，PFS)从随机开始到疾病进展或因任何原因死亡之间的时间肿瘤进展时间(Time To Progression，TTP)从随机开始到疾病进展之间的时间（不含死亡）主要毒性副作用剂量/用药时间调整的需要研究中治疗的中断安全性分析安全性分析NCI：美国国立癌症研究所NCCN：美国国家癌症综合网络ECOG：美国东部肿瘤协作组ASCO：美国临床肿瘤协会CSCO：中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心RTOG：放射治疗肿瘤协作组ODAC：美国FDA肿瘤药物顾问委员会国内外著名的肿瘤研究组织国内外著名的肿瘤研究组织108