肺结核病的诊断与治疗课件.pptx

1、v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理肺结核的概念及流行病学 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病 传染源：主要是肺结核病人特别是菌阳病人 传播途径：主要经飞沫及尘埃等呼吸道传播 易感群：人群普遍易感v显微镜下的结核分枝杆菌v我院我院20162016年老年结核患者占年老年结核患者占42.8%42.8%379, 57.3%283, 42.8%青年肺结核老年肺结核肺结核的常见症状与体征n常见症状：n1：咳嗽、咳痰2周以上，伴咯血、胸痛、呼

2、吸困难等。儿童还可表现发育迟滞、喘息等n2：发热（午后热），可伴盗汗、乏力、食欲减低、体重下降、月经不调等n3：结核变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎、结核性风湿症等，相对少见我院16年老年住院患者就诊症状分布v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理结核病的主要体征n1：双颊潮红、呼吸困难、口唇血痂、肺部哮鸣音、干湿性啰音等n2、胸膜受累表现：胸廓饱满或塌陷、气管移位、呼吸音改变n2：肺气肿体征、端坐呼吸、三凹征、腹胀、腹水、下肢水肿等肺结核的辅助检查：n包括：痰涂片、痰培养加药敏、结核抗体检查、影像学、纤支镜、病理、免疫学、体液或组织的D

3、NA、基因测序、T-SPOT等检查1.1.结核菌素试验结核菌素试验2.2.痰结核菌培养痰结核菌培养3.3.支气管镜检查支气管镜检查影像学的五种肺结核形态n1、原发性肺结核n2、血行播散性肺结核n3、继发性肺结核n4、气管、支气管结核n5、结核性胸膜炎诊 断1.疑似病例疑似病例 -凡符合下列项目之一者：1）、具备胸部影像学检查中的原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、气管、支气管结核、结核性胸膜炎中任一表现2）、5岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学，PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性2.临床诊断病例n经鉴别诊断排除了其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：n1）、具备影像学表现中任

4、一条及临床表现者；n2）、具备影像学表现中任一条及PPD中度或强阳性或T-SPOT 阳性或结核抗体阳性n3）、具备影像学表现中任一条及肺外组织病理阳性者2.临床诊断病例n4）、具备气管、支气管影像学及镜下结核改变者可诊断为气管、支气管结核；n5）、具备胸膜炎影像学改变和渗出性胸水、腺苷脱氨酶升高，同时具备PPD中度或强阳性或T-SPOT 阳性或结核抗体阳性可诊断为结核性胸膜炎；n6）、儿童肺结核应同时具备以下两条：具备影像学中任一条及临床表现；具备PPD中度或强阳性或T-SPOT 阳性3.确诊病例（1）、痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者n1） 2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性

5、n2） 1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学结核改变之一者n3） 1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群（2）.仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断:符合胸部影像学中任一种结核，至少2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阴性并且痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群v3.确诊病例3.确诊病例（3）、分子生物学检查阳性肺结核诊断 符合胸部影像学中任一种结核及结核分枝杆菌核酸检测阳性（4）、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断 肺组织的病理学符合结核改变，抗酸染色和/或TB-DNA阳性3.确诊病例（5）、气管

6、、支气管结核诊断 凡符合下列项目之一者：1) 纤支镜检查符合结核病变及病理学符合结核者2)纤支镜检查符合结核病变及气管分泌物病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者3.确诊病例（6）、结核性胸膜炎诊断，凡符合下列项目之一者：1)具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水或胸膜病理学检查符合结核改变；2)具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理抗结核药物分类n抗结核药物种类n分线、分组 组别/药物分类药物名称 n一线 1/一线药物 异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺， 链

7、霉素， 利福布汀，利福喷丁n 二线 2/二线注射剂 ：卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素n 3/氟喹诺酮类药： 氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加 替沙星 n 4/二线口服抑菌药 ：乙硫异烟胺，丙硫异烟胺，环丝氨酸， 特立齐酮， 对氨基水杨酸钠，氨硫脲，对氨基水杨 酸异烟肼n 5/疗效不确切药：氯法齐明，利奈唑胺，阿莫西林/克拉 维酸钾，克拉霉素，亚胺培南，高剂量 异烟肼v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理抗结核药物不良反应的处理n一、药物性肝炎或肝毒性：n1、容易导致肝损伤的抗结核药及比率：吡嗪酰胺 异烟肼 利福平。n2、药物性肝炎或肝毒

8、性的定义： 转氨酶( ALT 或 AST) 升高大于5 倍正常上限，或转氨酶大于 3 倍正常上 限合并临床症状或黄疸定义为药物性肝炎或肝毒性抗结核药物不良反应的处理n3、肝损伤或肝毒性的处理：n首先除去易发生肝损伤的危险因素；n其次治疗前后加强肝功能监测；n如果出现了肝损伤或肝毒性，立即停药，如果结核病情不允许停药，则可选择“非肝毒性”药 物乙胺丁醇、链霉素、氟喹诺酮类药物组成替代方 案，或氟喹诺酮类、二线注射剂、二线口服药物 中的至少两类药物组成。 n当转氨酶降至2 倍正常上限以下时，可逐个加用 已停药物至推断出导致不良反应的药物。加 药先后顺序为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺;加药 间隔为3 7

9、 d。加药过程中若出现转氨酶反弹，则推断为该 药引起的肝损害，其永不再用，若加用利福平、异烟肼后未再出现酶学升高，则不再加用吡嗪酰胺二、皮疹/过敏反应的处理n发生皮疹时，所有抗结核药物都是怀疑对 象。n若仅有瘙痒或局部轻微皮疹则不需停药，加用抗组胺药物对症处理，并密切观察n若皮疹严重，如范围广泛、涉及黏膜(如皮肤溃破伴或不伴全身多系统皮肤瘙痒)、哮喘、低血压等，均应停药。选择至少2类药物如氟喹诺酮类、二线口服药物组成替代方案n 待皮疹消退后，可重新使用已停药物，每次仅加用一个药物，从小剂量开始，先加皮疹发生率低且最重要的药物。如不清楚皮疹与哪种药物相关，则先加用异烟肼，若皮疹未复发则再用利福平

10、，依次类推，加用乙胺丁醇等。加药间隔为23d 。推断出的致敏药物永不再用n如果对治疗方案中至关重要的药物过敏( 如异烟肼、利福平)，可采取药物脱敏治疗，下次再用前仍需脱敏治疗n全身过敏反应可使用抗组胺药、糖皮质激素、炉甘石洗剂等治疗三、胃肠反应处理n抗结核药物常见胃肠反应，以乙硫异烟胺、丙硫 异烟胺、对氨基水杨酸发生率最高n有些二线抗结核药物如乙硫异 烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸需分次 服用，从小剂量开始，从而降低胃肠反应n恶心、呕吐常于治疗最初的几周内发生，没有生 命威胁，很少停药，随着时间延长或对症处理( 抗吐药) 后可减轻，但影响药物及食物摄取、患者生活质量和用药依从性n呕吐

11、严重时密切监测电解质水平，脱水时 补液;可用洛哌丁胺治疗腹泻; 抑酸药治疗胃炎四、外周神经炎处理n外周神经炎表现为感觉异常，可从手脚开始，常与使 用异烟肼或乙硫异 烟胺、丙硫异烟胺有关。机理是维生素B6缺乏n处理：有维生素B6缺乏危险因素且服异烟肼者，口服维生素B610-25毫克/天；n无论有无危险因素，在使 用乙硫异烟胺或丙硫异烟胺期间，均常规加用维生素 B6 150 200 mgd 1预防外周神经炎。n若已经出现 外周神经炎，无需停药，加用维生素 B6 100 200 mgd 1治疗外周神经炎，必要时联合 阿米替林、加巴喷丁五、高尿酸血症/关节痛处理n建议痛风患者不用吡嗪酰胺n用药过程中出

12、现关节痛，怀疑痛风时检测尿酸n出现高尿酸血症或关节痛，一般无需停药，减少吡嗪酰胺剂量n加用阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基 酚、可待因或别嘌醇等对症处理，阿司匹林对关节痛治疗效果良好六、视力损害 的处理n视力损害多由乙胺丁醇引起，可表现为视野模 糊、视 野 缩小、出 现 斑 点、辨色力减弱等，可发生于用药数周或停药几个月后，常发生于用药 数月后。n肾功能不全者，减少乙胺丁醇的单次剂量或延长给药 间隔，必要时监测血药浓度n有视神经炎病史者禁 用n使用乙胺丁醇前及过程中每月询问视力情 况，使用时间超过 2 月则每月眼科随访，评价视敏 度、视野、红绿色辨别能力n出现视力损害 后，立即报告医生，停用乙胺丁

13、醇并行检查， 若确定与乙胺丁醇有关，则永不再用七、耳肾毒性处理n耳毒性常与使用注射剂有关，用药前做听力测试，用药过程中每月测试，发 生耳毒性时立即测试n建议根据年龄、体重调整给药剂 量。n如果不能减量，或减量后症状无改善，则停药n若出现耳聋、严重眩晕立 即停药n同时，这些药物也有肾毒性。肾毒性一般为轻 度损害，多见管型尿和蛋白尿，血尿素氮和肌酐升 高，严重者必须停药。肾功不全者减少单次剂量或 延长给药间隔，或尽量不用链霉素等n出现 肾损害停可疑药物，测肌酐水平等八、其他不良反应的处理n氨基糖苷类药物和卷曲霉素可致电解质紊乱， 常无症状，但患者可诉肌痉挛或心悸，为迟发反应， 出现于治疗几个月后，停药可逆n利福平的过敏反应可表现为皮疹、发热、嗜酸性 粒细胞增多、白细胞及血小板减少、凝血酶原减少、 溶血、紫癜等。出现全身过敏反应，如休克、紫 癜，则停用利福平n精神异常症状，表现 为精神错乱、沮丧、自杀倾向、焦虑、癫痫等，常与环 丝氨酸、特立齐酮有关，也可能与乙硫异烟胺、丙硫 异烟胺、氟喹诺酮类药物有关。维生素 B6 治疗有 效，剂量可增至200 mgd 1。也可加用抗精神药， 如口服利培酮05 2 mg/次，每日两次。n出现癫痫， 加用抗癫痫药( 如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙 戊酸) 治疗至抗结核治疗结束欢迎指导！