抗菌药物的临床应用2课件.ppt

1、抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 抗菌药物的合理使用的重要性 抗菌药物的定义 抗菌药物的分类 抗菌药物的临床应用具体原则 抗菌药物应用案例分析内内 容容 提提 纲纲 抗菌药物的合理使用的重要性 “ “三素一汤三素一汤”三素：抗生素，激素，维生素三素：抗生素，激素，维生素一汤：输液一汤：输液中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一 WHO在国际范围内的多中心调查显示 住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%90% 联合使用两种以上抗生素的占58% 门诊感冒患者都有75%应用抗生素， 大大超过了已经很不正常的国际平均水平。滥用，乱用，误用的危害： 副作用，资源浪费，助

2、长不正之分 最重要的是：耐药菌增加，导致某些 感染性疾病无药可医。临床重要的耐药菌临床重要的耐药菌 万古霉素耐药金葡菌（ VRSA ） 万古霉素耐药肠球菌（ VRE ） 甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA） 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（ CRE ） 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP ） 产ESBLs肠杆菌科细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多药耐药结核杆菌 抗菌药物的定义抗菌药物（antibacterial agents)系指具有杀灭或抑制活性，主要治疗各种病原微生物如细菌，真菌，螺旋体，立克次体，衣原体，支原体等感染的药物，包括各种抗生素、磺胺类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗结

3、核类、抗真菌类等。抗生素（antibiotics)是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。抗菌药物的分类、适应征、注意事项 （一）-内酰胺类1.青霉素类 * 青霉素 对葡萄球菌以外的G +球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对 -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染； * 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对G+菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用2、头孢菌素类 第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球

4、菌、其它G+菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力:其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效； 第二代头孢菌素对G+菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对G- 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。用于G+ 和G菌敏感的各种感染。常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等,前两者的片剂是口服代表品种。第三代头孢菌素 对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。第三代头孢菌

5、素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，故适用于病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松/菌必治（半衰期达8h可qd用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。第四代头孢菌素 同三代头孢菌素比较：对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中： 头孢匹肟/马斯平 头孢匹罗-用于耐药的金葡菌。 头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。3、其他-内酰胺类1）头霉素对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强

6、，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。2）单环-内酰胺类对多种-内酰胺酶稳定，对G-菌作用强，对G+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！以安曲南为代表。适应证： G-菌感染或三代头孢无效的G-菌感染。3）碳青霉素类 抗菌谱极广，对对G-菌、 G+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定。 代表品种为亚胺培南西司他丁钠，美罗培南 适应证：各种细菌所致严重感染; 病因不明的感染; 院内感染; 免疫缺陷感染者。4）-内酰胺酶抑制剂复合制剂 有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最

7、强； 临床产品有： 阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸。氨苄西林舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。 哌拉西林三唑巴坦适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。（二）喹诺酮类第一代奈啶酸仅对G-菌有效/吸收差/反应多；第二代吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左 氟/ 洛美/培氟沙星等），对Gr-/+菌、铜 绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期 长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星 对Gr-/+菌 及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强。（三）大环内酯类 特点是：均为依托红霉

8、素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍。 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎，细菌性前列腺炎常用药。（四）氨基糖苷类对G-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外

9、外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。（五）糖肽类（6）氯霉素类抗菌药物（7）林可霉素类抗菌药物（8）多肽类抗菌药物（9）磺胺类抗菌药物（10）硝基呋喃类抗菌药物（11）硝基咪唑类抗菌药物（12）抗真菌类抗菌药物（13）抗分枝杆菌类抗菌药物（1

10、4）其他类抗菌药物（磷霉素，利奈唑胺，呋西地酸等）以及有杀菌作用的其他药品 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2015版指导原则涉及的范围主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物指导原则目录指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (一) 临床治疗性用药的基本原则 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明病原，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药

11、物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用 一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服

12、给药。药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免( (不宜吸收、不宜耐药、不不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）宜致过敏、不常使用） 抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指针 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。(二

13、)临床预防性用药的基本原则内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。外科手术预防用药基本原则基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清洁手

14、术清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 / /手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/ /异物植入手术异物植入手术/ /高龄高龄或免疫缺陷者等高危人群或免疫缺陷者等高危人群2.2.清洁清洁- -污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。 3.3.污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4.4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防应用范畴。 (二)临床预防性用药的基本原则药物品种的选择 视预防目的而定

15、 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 外科围手术预防用药手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌

16、素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手

17、术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。 外科手术预防用药 (三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊

18、曲康唑（静脉） 不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸肾功能减退用药调整肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量内酰胺类 慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免） 避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬老年患者抗菌药物的应用 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按

19、轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/31/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化新生儿和小儿患者抗菌药物应用生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差u避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 u主要的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒u应用时应按日龄调整给药方案妊娠期患者抗菌药物的应用 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮

20、类，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况FDA对药物的妊娠危险性分级标准 A级：在孕妇中研究证实无危险性安全使用B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，

21、严密观察 X级：对人类致畸，危险性大于受益禁用妊娠常见抗菌药物的分级哺乳期患者抗菌药物的应用，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应指导原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用管理 三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定。 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规 碳青霉烯类抗

22、菌药物注射剂型不得超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理分级原则 安全、有效、不宜耐药，价格低廉 存在局限性不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用

23、药物者；价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理分级管理办法 临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物 对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 分级管理办法n 临床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n 具有具有，经抗感染或有，经抗感染或有关专家会诊同意，具有关专家会诊同意，具

24、有签名签名-特殊使用特殊使用抗菌药物，抗菌药物，第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理归为“特殊使用”的抗菌药物 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 ； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑 （口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物

25、实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理三、管理与督查 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。 建立和完善，并履行其职责，开展合理用药，本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 抗生素使用中存在的问题 无指征用药无指征用药 选用抗菌药物品种不合理选用抗菌药物品种不合理 联合用药

26、不当联合用药不当 给药剂量不合理给药剂量不合理 溶媒使用不当溶媒使用不当 给药间隔不正确给药间隔不正确 开药的疗程过长开药的疗程过长建设以病原菌为核心的抗感染模式建设以病原菌为核心的抗感染模式 温州医科大学附属第五医院（丽水市中心医院）温州医科大学附属第五医院（丽水市中心医院）抗生素临床应用指导中心抗生素临床应用指导中心黄金伟黄金伟合理应用抗菌药物关键合理应用抗菌药物关键- -病原菌确认病原菌确认临床抗感染最常见问题：临床抗感染最常见问题： 1. 1.抗感染目标治疗往往缺失；抗感染目标治疗往往缺失； 2.2.多重耐药菌及泛耐药菌多重耐药菌及泛耐药菌层出不穷；层出不穷； 3. 3.抗菌药物品种繁

27、多，抗菌药物品种繁多，不合理应用不合理应用现象普遍。现象普遍。临床抗感染三要素：人；药；菌？临床抗感染三要素：人；药；菌？抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的7 7条基本原则，其中条基本原则，其中6 6点与病点与病原菌密切相关原菌密切相关* *；抗感染经验治疗与目标治疗的依据：抗感染经验治疗与目标治疗的依据：病原菌检测病原菌检测及其流行病学调查。及其流行病学调查。 * *汪复，张婴元，抗菌药物临床应用指南，人民卫生出版社汪复，张婴元，抗菌药物临床应用指南，人民卫生出版社,2012,2012 建设建设新型抗感染模式：新型抗感染模式： 以病原菌为核心的抗感染模式以病原菌为核心的抗感染模式 （感染（

28、感染病临床及微生物学捆绑式病临床及微生物学捆绑式发展）发展） 参参考模式考模式： 北京朝阳医院感染与临床微生物科北京朝阳医院感染与临床微生物科 复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 我们的命名：我们的命名： 抗生素临床应用指导中心抗生素临床应用指导中心 建设本科室与多个研究机构的合作；建设本科室与多个研究机构的合作；近近2年多次积极参加年多次积极参加 各类学术会议；各类学术会议；近近2年来，收治感染性疾病患者，在各类学术会议讲座年来，收治感染性疾病患者，在各类学术会议讲座30余次，参与院内外感染病例讨论及会诊余次，参与院内外感染病例讨论及会诊800余次。主持余次。主

29、持全院病例讨论全院病例讨论1次。次。学科建设- 学术讲座学科建设- 学术会议学科建设-对外联系 20132013年，报道诊治年，报道诊治全球第全球第3 3例例携带携带NDM-1NDM-1基因的沙门菌感染基因的沙门菌感染 20142014年，报道诊治丽水市年，报道诊治丽水市首例首例马红球菌播散性感染马红球菌播散性感染 20142014年，报道诊治丽水市中心医院年，报道诊治丽水市中心医院首例星型首例星型奴卡菌肺炎奴卡菌肺炎 20142014年，丽水市年，丽水市首次首次HIVHIV感染患者分离马尔尼菲青霉菌感染患者分离马尔尼菲青霉菌 20142014年，丽水市年，丽水市首次分离首次分离H7N9H7N

30、9病毒并测通基因组序列病毒并测通基因组序列 20142014年，丽水市中心医院年，丽水市中心医院首次首次确诊猪链球菌导致的脑膜脑炎确诊猪链球菌导致的脑膜脑炎 20152015年，丽水市中心医院年，丽水市中心医院首次首次确定赛多孢菌感染确定赛多孢菌感染 20152015年，丽水市中心医院年，丽水市中心医院首次首次确定布鲁菌心内膜炎感染确定布鲁菌心内膜炎感染 20152015年，丽水市中心医院年，丽水市中心医院首次首次确定鸟分支杆菌全身播散性感染确定鸟分支杆菌全身播散性感染 2014-20152014-2015年，明确诊断延迟诊断一年半的诺卡菌感染；延迟诊断年，明确诊断延迟诊断一年半的诺卡菌感染；

31、延迟诊断8 8个月的骨个月的骨结核；延迟诊断半年的隐球菌关节炎；延迟诊断结核；延迟诊断半年的隐球菌关节炎；延迟诊断8 8年的非结核分枝杆菌导致的年的非结核分枝杆菌导致的乳腺脓肿，明确诊断反复发热半年之久的复杂性尿路感染（大肠埃希菌）；乳腺脓肿，明确诊断反复发热半年之久的复杂性尿路感染（大肠埃希菌）；20142014年开展穿刺物行细胞学及细菌学检查，解决疑难感染病例。年开展穿刺物行细胞学及细菌学检查，解决疑难感染病例。解决本地区临床少见案例解决本地区临床少见案例新型抗感染模式中的医生， 对于解决感染性疾病的优势是什么？临床个案循证医学证据较低，却是最真实的；临床个案的治疗按照指南进行，是指南的应

32、用；成功的病例治疗，是宣传的最好方法。 患者，男，73岁，反复咳嗽、咳黄痰6年，加重2月。 诊断：慢性阻塞性肺疾病 外院：痰找抗酸杆菌多次阳性，四联抗结核治疗已2月，咳嗽咳黄痰加重。病例病例1 1我院检查结果： 实验室检查： PCT：0.34ng/ml；血沉：39.8mm/h；CRP：15.82mg/L，血常规正常范围；痰TB-DNA：阴性；痰找抗酸杆菌：阴性；T-SPOT：阴性； 多次痰培养：肺炎克雷伯菌 诊断： 慢阻肺细菌性加重（肺炎克雷伯菌）？ 慢阻肺合并多药耐药肺结核？疑问： 外院多次检查报告：抗酸染色阳性患者痰液患者痰液外院抗酸染色（商品化试剂）外院抗酸染色（商品化试剂）3737血平

33、板培养血平板培养6 6天天本院抗酸染色（自配试剂）本院抗酸染色（自配试剂）治疗： 停： 抗结核药物及其他抗菌药物 改： 丁胺卡那霉素0.4 ivgtt qd 14天 CO-SMZ 2片 tid 应用3月 治疗半月后，患者痰量明显减少。随访3月患者生活已能自理。SANFORD抗微生物治疗指南抗微生物治疗指南41版：版：42 准！准！ （临床工作不注意（临床工作不注意-准，是十分危险的）准，是十分危险的） 患者，男，53岁，农民。 因“发热伴畏寒、寒战8小时，意识不清6小时”于2014年11月27日收住入院。 查体：脑膜炎刺激征（） 头颅CT提示：蛛血不除外，建议进一步检查及随访。 血常规：WBC

34、9.4109/L，N90.1%，HGB144g/L，PLT91109/L，CRP165mg/L。 最需要做什么检查？病例病例2 2脑脊液检查脑脊液检查头孢曲松针2.0 ivgtt bid联合万古霉素针1.0 ivgtt q12h +阿莫西林？经验用药考虑的基础:1.颅内感染病原菌：脑膜炎双球菌，肺炎链球菌， 流感嗜血杆菌，单核细胞增生李斯特菌等;2.青霉素敏感的肺炎链球菌：青霉素 青霉素耐药的肺炎链球菌：头孢曲松 头孢曲松耐药的肺炎链球菌：万古霉素立即革兰染色后镜下立即革兰染色后镜下 镜下形态以为是肺炎链球菌，但是没有看到过这么凶险的肺炎链球菌导致的化脑？ 晚上再次询问家属病史，是否有猪肉接触

35、史，恰恰患者前2天破损皮肤有死猪肉接触史，高度怀疑是猪链球菌！血平板生长血平板生长24小时菌落小时菌落立即革兰染色后镜下立即革兰染色后镜下 第2天，停万古霉素 头孢曲松针2.0 ivgtt bid 联合青霉素针320万ivgtt q8h 患者治疗一月后痊愈出院！ SANFORD SANFORD抗微生物治疗指南抗微生物治疗指南4141版：版：65.65. 快！快！（快！（快！-才能更好解决患者及临床医生翘首以盼的感染问题）才能更好解决患者及临床医生翘首以盼的感染问题）患者，女性，65岁，胃癌术后1月.突发高热，伴畏寒寒战，最高体温39.4，（有深静脉留置针）血常规：白细胞 21.9(109/L)

36、，中性粒百分数 90.3(%)，CRP 120.59(mg/L)立即应用万古霉素0.5 ivgtt q8h 病例病例3 3静脉留置针培养： 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA)但是：万古霉素应用3天，患者仍然畏寒寒战，仍有高热其他科会诊建议：加用泰能1.0 ivgtt q8h. 患者应用万古霉素后虽然仍高热，但体温有下降趋 势，而且畏寒寒战较前减少(说明有效）。 患者病史特点检查符合金黄色葡萄球菌感染特点(诊断明确） 万古霉素达到稳态血药浓度约2-3天左右（药动学特点） 革兰阴性菌与阳性菌同时导致血流感染机会低（一元论解释） 泰能对MRSA无效（常识）抗生素中心医师会诊认为：建议： 停泰能

37、 加用磷霉素6.0 ivgtt q12h 患者在联合应用抗菌药物后第2天，体温正常。 Garrigs C,et al.AAC,2013,57(1):606-610. 中华中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. .中国感染与化疗杂志，中国感染与化疗杂志，2011,11(6):401-411.2011,11(6):401-411. 广！广！ （广！（广！-更好解决临床疑难感染问题）更好解决临床疑难感染问题）新模式新模式 感染性疾病临床诊断感染性疾病临床诊断 病原菌检测病原菌检测/ /诊断诊断 抗菌药物应用抗菌药物应用 准！快！广！准！快！广！ 模式改变模式改变胜于胜于功能改善功能改善 医生培养模式：临床医学医生培养模式：临床医学+ +临床微生物学临床微生物学+ +抗菌药物学抗菌药物学 学科建设模式：感染科与临床微生物学整合学科建设模式：感染科与临床微生物学整合 但是知难行也难但是知难行也难！ 难点难点: :观念与利益观念与利益In solitude,be a multitude to yourself！ 在孤独中，一个人要像一支队伍！在孤独中，一个人要像一支队伍！ slogan专业！专业！（从事的工作从事的工作）专业！专业！（一定的深度一定的深度）再专业！再专业！（一定的突破一定的突破）