中西医结合治疗心衰现状课件.ppt

1、中西医结合治疗心衰现状中西医结合治疗心衰现状西医心衰治疗发展简史西医心衰治疗发展简史 1948- 1968 1948- 1968 年年, , 主要是应用强心甙和利尿剂。至今主要是应用强心甙和利尿剂。至今, ,这这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物 1968- 1978 1968- 1978 年年, ,血管扩张剂的应用。血管扩张剂的应用。 1. 1.直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪 2.通过阻滞血管肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定 3.降低血管阻力的 ACEI药物:卡托普利。西医心衰治疗发展简史西医心衰治疗发展简史 1978

2、- 1988 1978- 1988 年年, ,非强心甙类正性肌力药物的应用非强心甙类正性肌力药物的应用: : 多巴多巴胺胺, , 多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。 1988 1988 年至今年至今, , 维护衰竭心脏维护衰竭心脏, , 提出了早期预防心衰的提出了早期预防心衰的发生。主要是发生。主要是ACEIACEI和和B B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。 ACEI 目前已成为心衰的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、 螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率 西医心衰治疗发展简史西医心衰治疗发展简史钠尿

3、肽家族钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽中的心房钠尿肽( ANP)、 BNP)和和 C 型型钠尿肽钠尿肽 ( CNP)具有抗心力衰竭具有抗心力衰竭(HF)作用。由于作用。由于Nesi ri t i de 是一种通过基因重组、是一种通过基因重组、 纯化得到的人纯化得到的人 BNP ,是美国迄是美国迄今惟一批准临床使用的今惟一批准临床使用的 NPs 。 N esi ritide是动、 静脉舒张剂,可以降低 PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用， 事实上, Nes

4、iri tide仅在 症状改善和血流动力学变化(降低 PC WP) 方面得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。老药在新领域老药在新领域中的应用中的应用 随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用6，如酚妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢,

5、增强心肌收缩力。西医心衰治疗发展简史西医心衰治疗发展简史 心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT),即双心室起博用于伴有室内即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器植入型自动复律除颤器(ICD)的联的联合应用合应用,在降低心衰住院率、在降低心衰住院率、 病死率方面优于单纯的病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩同步收缩功能。功能。ICD 的植入研究表明的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心衰患者本身就是恶性心律失常、 心脏性猝死

6、的高危心脏性猝死的高危人群人群, 利用利用 ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防防, 能使预期病死率较传统治疗下降近能使预期病死率较传统治疗下降近 30%。CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低能使心衰患者总体死亡危险性降低 43.14%。西医心衰治疗发展简史西医心衰治疗发展简史干细胞移植干细胞移植 干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞胞, , 可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、细胞移植治疗技术会继冠

7、状动脉介人技术、 血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂之后换酶抑制剂之后, , 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, , 该技术临床试验正在进行之中基因治疗。血管生长基因治疗该技术临床试验正在进行之中基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核心衰是采用裸核DNA DNA 携带重组的血管内皮生长因子携带重组的血管内皮生长因子, , 促进促进心脏局部血管生长。心脏局部血管生长。 西医心衰治疗发展简史西医心衰治疗发展简史 心脏移植术心脏移植术 心脏移植术日趋完善心脏移植术日趋完善, , 在治在治疗中取得了较好的临床效果疗中取得了较好的临床效果, ,成为终末期心脏成为终末

8、期心脏患者的重要治疗手段。但由于心脏供体来源有患者的重要治疗手段。但由于心脏供体来源有限限, ,心脏保存时缺血心脏保存时缺血, , 移植后出现再灌注损伤移植后出现再灌注损伤, , 移植手术难度大移植手术难度大, ,费用昂贵及移植后排斥等因费用昂贵及移植后排斥等因素素, ,使该技术难以大规模应用。使该技术难以大规模应用。心衰治疗三大改变心衰治疗三大改变1 1 干预时间改变：干预时间改变：干预时间提前，干预时间提前，由治疗转变为预防由治疗转变为预防 大多数心衰患者是6 0 岁 以上的老年人。由于早期心衰可以 没有明显症状， 因此对老年人， 或即将步人老年人行列的人来说，一定要树立防治心衰的意识，每

9、年一次 的心脏功能检查非常必要 2 2 用药原则改变：由传统的强心、用药原则改变：由传统的强心、 利尿、利尿、 扩血管，扩血管， 转变为以保存心肌储备力转变为以保存心肌储备力 减轻症状， 延缓疾病进展， 提高 生活质量为目的治疗方案。ACEI 、 ARB、 BB和 醛固酮拮抗等药物， 具有减少心肌重塑，减轻心肌负荷， 保护心肌细胞的作用，已经成为治 疗心衰的基本用药。 3 3 治疗方式改变：由单药物治疗转变为多种治疗方式相治疗方式改变：由单药物治疗转变为多种治疗方式相结合结合 中医治疗心力衰竭中医治疗心力衰竭 中医认为中医认为: :本病属本虚标实之证本病属本虚标实之证病因：病因：主要与感受外邪

10、、主要与感受外邪、 内伤情志、内伤情志、 病后虚损等因病后虚损等因 素有关素有关病理：病理：病位在心病位在心, ,其发病与肺、其发病与肺、 脾、脾、 肝、肝、 肾四脏功肾四脏功 能失调相关能失调相关 本本: : 为心气、为心气、 心阳亏虚为主心阳亏虚为主, , 标标: : 是气滞、是气滞、 血瘀、血瘀、 痰浊、痰浊、 水饮水饮临床表现临床表现: : 多虚实夹杂。治疗原则多虚实夹杂。治疗原则: : 化瘀通脉是治疗化瘀通脉是治疗本病的首选方法。通则不痛，痹塞不通为本病的实质本病的首选方法。通则不痛，痹塞不通为本病的实质11多根据病因病机从八纲结合脏多根据病因病机从八纲结合脏腑辨证来分型，常见的有心

11、肺腑辨证来分型，常见的有心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺等肺等6型型 辨证分型辨证分型论治论治专法论治专法论治专方专药专方专药论治论治中药注射中药注射剂治疗剂治疗常用的中药注射剂有：丹参常用的中药注射剂有：丹参注射液、生脉注射液、参麦注射液、生脉注射液、参麦注射液、灯盏花注射液、丹注射液、灯盏花注射液、丹红注射液等红注射液等临床较为常用的治法是临床较为常用的治法是“益气益气温阳，活血利水温阳，活血利水”。亦有采用。亦有采用泻肺利水法、养心补肾法或益泻肺利水法、养心补肾法或益气养阴法等报道气养阴法等报道专方或为经典古方

12、（如：真武汤、专方或为经典古方（如：真武汤、苓桂术甘汤、桃红四物汤、血府逐苓桂术甘汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤等），或为自拟验方瘀汤等），或为自拟验方多采用辨病与辨证相结合的方法，在西医常多采用辨病与辨证相结合的方法，在西医常规治疗心衰的基础上，加以中药治疗规治疗心衰的基础上，加以中药治疗12中医治法出现频率中医治法出现频率对对CNKICNKI数据库中数据库中2000-20102000-2010年中药治疗年中药治疗CHFCHF的文献进行检索，的文献进行检索，共检索到共检索到271271篇。篇。13单味中药出现频率前单味中药出现频率前5 5位位14单味药物的药理学研究单味药物的药理学研究人参 主要

13、有效成分为人参皂甙主要有效成分为人参皂甙促进促进DNA合成、更新，改善心肌能量代谢，提高心肌细胞对缺氧的耐受力，合成、更新，改善心肌能量代谢，提高心肌细胞对缺氧的耐受力，对心肌超微结构有保护作用，提高心脏作功效率，从而改善心脏收缩功能对心肌超微结构有保护作用，提高心脏作功效率，从而改善心脏收缩功能黄芪黄芪 主要有效成分为黄芪苷主要有效成分为黄芪苷IV具有增强心肌收缩力，增加心输出量，每搏输出量及心脏指数，并抑制心肌具有增强心肌收缩力，增加心输出量，每搏输出量及心脏指数，并抑制心肌细胞细胞PDE的活性提取物，可以改善慢性心衰患者心脏射血功能和左心室重构的活性提取物，可以改善慢性心衰患者心脏射血功

14、能和左心室重构附子附子主要有效成分为去甲乌药碱（主要有效成分为去甲乌药碱（DMC）附子能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量；增加心肌耗氧量。正性附子能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量；增加心肌耗氧量。正性肌力作用显著，呈量效关系。目前研究认为，肌力作用显著，呈量效关系。目前研究认为，DMC是是受体部分激动剂，其受体部分激动剂，其强心作用与兴奋强心作用与兴奋受体有关受体有关15丹参主要有效成份为丹参酮，丹参多酚酸主要有效成份为丹参酮，丹参多酚酸具有天然抗氧化，抗动脉粥样硬化，缩小心肌梗死面积，降低心肌耗氧量，具有天然抗氧化，抗动脉粥样硬化，缩小心肌梗死面积，降低心肌耗氧量，防治心肌缺血

15、再灌注损伤的作用防治心肌缺血再灌注损伤的作用葶苈子葶苈子主要有效成份为七里香甙甲主要有效成份为七里香甙甲有明显的强心作用效应，可以增强心肌收缩性和冠脉流量，而对心率、动静脉有明显的强心作用效应，可以增强心肌收缩性和冠脉流量，而对心率、动静脉氧分压差及动静脉氧溶解度无明显影响，并不增加心肌耗氧量氧分压差及动静脉氧溶解度无明显影响，并不增加心肌耗氧量香加皮香加皮主要有效成份为杠柳甙主要有效成份为杠柳甙具有显著的增强心肌收缩力的作用具有显著的增强心肌收缩力的作用单味药物的药理学研究单味药物的药理学研究16中药注射剂中药注射剂 参麦注射液治疗心力衰竭参麦注射液治疗心力衰竭左室射血分数（左室射血分数（L

16、VEF%）17参附注射液参附注射液 左室射血分数（左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，两组前后比较均有差异，治疗后治疗后 两组比较也有差异（两组比较也有差异（P0.05）左室舒张末期内径（左室舒张末期内径（LVDD）两组前后比较均有差异，两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（治疗后两组比较也有差异（P0.05）18生脉注射液生脉注射液 6分钟步行试验（分钟步行试验（m）两组前后比较均有差异，治疗后两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（两组比较也有差异（P0.05）左室射血分数（左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后两组前后比较均有差异，治疗后两组比较

17、也有差异（两组比较也有差异（P0.05）19心宝丸治疗心力衰竭心宝丸治疗心力衰竭CHFCHF患者患者PEP/LVET(PEP/LVET(射血前期射血前期/ /左室射血时间左室射血时间) )比值数目变化比值数目变化20益心舒治疗心力衰竭益心舒治疗心力衰竭 6 6分钟步行试验（分钟步行试验（m m）两组前后比较均有差异，治疗后两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（两组比较也有差异（P0.05P0.05）左室射血分数（左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（两组比较也有差异（P0.05）21芪苈强心胶囊治疗心衰芪苈强心胶囊治疗心衰基

18、础研究基础研究22改善心脏指数、改善心脏指数、BNPBNPBNP心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照0100200300400500pg/mlHW/BW心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照0123423HR心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照0200400600bpmLVEDs心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照02468mmLVEDd心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照0246810EF心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照020406080100%FS心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照0204060% vs. 心衰 p0.05彩超检测彩超检测改善心室重构改善心室重构24临临 床床 研研 究

19、究25稳定期稳定期急性加重期急性加重期多见多见“气阴两虚气阴两虚”、“气气虚血瘀虚血瘀”、“心肾阳虚心肾阳虚”和和“肾精亏损，阴阳两虚肾精亏损，阴阳两虚”等证候等证候也可见到数脏同病（也可见到数脏同病（“心心肺气虚肺气虚”、“心脾不足心脾不足”、“心肝血瘀心肝血瘀”等）等）常因多种诱因（痰热常因多种诱因（痰热壅肺、肝阳暴亢、心壅肺、肝阳暴亢、心脉痹阻、饮食过咸等）脉痹阻、饮食过咸等）而出现而出现 “痰浊壅肺痰浊壅肺”、“心血瘀阻心血瘀阻”、“阳阳虚水泛虚水泛”、“阳虚喘阳虚喘脱脱”等证候等证候中西医结合治疗心衰的方案中西医结合治疗心衰的方案一、按心衰一、按心衰不同病期不同病期选择治疗方案选择治

20、疗方案26高血压心脏病高血压心脏病素体多有素体多有“阴虚阳亢阴虚阳亢”常需合用平肝潜阳法常需合用平肝潜阳法冠心病冠心病多兼痰瘀，证候常多兼痰瘀，证候常见气虚夹痰、心脉见气虚夹痰、心脉瘀阻或痰瘀互结等，瘀阻或痰瘀互结等，宜合用瓜蒌薤白类宜合用瓜蒌薤白类方或温胆类方，并方或温胆类方，并加用活血通络之品加用活血通络之品该类患者常伴血脂该类患者常伴血脂紊乱，可加用具有紊乱，可加用具有调脂作用的药物调脂作用的药物（如首乌、泽泻、（如首乌、泽泻、决明子等）以辨病决明子等）以辨病用药用药风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病该病患者多伴房颤，该病患者多伴房颤，易并发动脉栓塞等，易并发动脉栓塞等，治疗上加用活血通治疗上

21、加用活血通络之品络之品有风湿活动时，还有风湿活动时，还应重视祛风胜湿，应重视祛风胜湿，宣痹止痛宣痹止痛中西医结合治疗心衰的方案中西医结合治疗心衰的方案二、病证结合的治疗方案二、病证结合的治疗方案在辨证论治的同时，针对基础病因选择有效验方、在辨证论治的同时，针对基础病因选择有效验方、 古方或根据药理作用选加药味古方或根据药理作用选加药味常见的病因有：常见的病因有：27心功能心功能NYHA INYHA I级患者级患者血流动力学稳定的血流动力学稳定的NHYA IINHYA II、IIIIII级患者级患者NYHA IVNYHA IV级或血流动力学不稳定的级或血流动力学不稳定的NYHA IINYHA I

22、I、IIIIII级患者级患者中西医结合治疗心衰的方案中西医结合治疗心衰的方案三、按不同心功能分级选择治疗方案三、按不同心功能分级选择治疗方案中医药干预在心衰治疗中的地位因中医药干预在心衰治疗中的地位因不同不同NHYANHYA分级而变分级而变 可单纯予中医药治疗可单纯予中医药治疗给予基础治疗（干预神经内分泌的给予基础治疗（干预神经内分泌的ACEI、ARB和和-B等）后，可以中医药治疗为主等）后，可以中医药治疗为主以中、西药并重，除基础治疗外还须加改善血流动以中、西药并重，除基础治疗外还须加改善血流动力学药物（利尿、扩血管和必要时给予正性肌力药力学药物（利尿、扩血管和必要时给予正性肌力药物），以维

23、持血流动力学状况稳定物），以维持血流动力学状况稳定28难治性心衰多有利尿剂抵抗、严重低蛋白血症或难以纠正难治性心衰多有利尿剂抵抗、严重低蛋白血症或难以纠正的严重心律失常等，中、西药物疗效均差，应及时考虑机的严重心律失常等，中、西药物疗效均差，应及时考虑机械或外科治疗械或外科治疗因各种原因无法接受西医药治疗的患者，均可给予中医药因各种原因无法接受西医药治疗的患者，均可给予中医药辨证治疗，可不同程度获益辨证治疗，可不同程度获益29中西医结合治疗心衰需要中西医结合治疗心衰需要共识、指南共识、指南30不同于西医学循证研究的是，被评价的干预措施不再不同于西医学循证研究的是，被评价的干预措施不再是成分明确

24、、作用靶点确定的西药或某种器械，而是是成分明确、作用靶点确定的西药或某种器械，而是成分复杂不明、作用靶点未知的复方制剂，或是一种成分复杂不明、作用靶点未知的复方制剂，或是一种中医药干预方案中医药干预方案开展中西医结合防治心衰的循证研究，可评价中药或中开展中西医结合防治心衰的循证研究，可评价中药或中医药干预方案的疗效。根据各项循证研究的结果形成的医药干预方案的疗效。根据各项循证研究的结果形成的共识或指南将进一步规范共识或指南将进一步规范CHFCHF的中西医结合治疗，使之的中西医结合治疗，使之更准确、有效和经济更准确、有效和经济123一、开展循证研究，为共识或指南提供临床证据一、开展循证研究，为共

25、识或指南提供临床证据目前有大量中医药防治目前有大量中医药防治CHFCHF的临床报道，疗效可圈可点的临床报道，疗效可圈可点，但缺乏大样本病例和多中心验证，大多数研究未进，但缺乏大样本病例和多中心验证，大多数研究未进行严格的科研设计，辨证分型多变，使用方药各异，行严格的科研设计，辨证分型多变，使用方药各异，又缺乏公认的、能反映中药疗效特点的评价标准又缺乏公认的、能反映中药疗效特点的评价标准31中西医结合治疗心衰的思考中西医结合治疗心衰的思考32心衰高危心衰高危患者患者心脏结构心脏结构异常或有异常或有心肌重塑心肌重塑冠心病冠心病高血压高血压慢阻肺慢阻肺心脏瓣心脏瓣膜疾病膜疾病高血压心高血压心肌肥厚肌

26、肥厚心衰的一级预防着眼于心力衰竭心衰的一级预防着眼于心力衰竭A A、B B阶段的患者，包括：阶段的患者，包括：一、心力衰竭一级预防，延迟并降低症状性心衰发生一、心力衰竭一级预防，延迟并降低症状性心衰发生发挥中医药发挥中医药“治未病治未病”的优势，对心衰的优势，对心衰A A、B B阶段患者进行中西医结合治疗，尤其是阶段患者进行中西医结合治疗，尤其是对对高血压高血压和和冠心病冠心病这两大心衰基础病因形成中西医结合干预方案，应用于高血压和这两大心衰基础病因形成中西医结合干预方案，应用于高血压和冠心病的防治，追踪患者心力衰竭发生终点冠心病的防治，追踪患者心力衰竭发生终点33改善生存质量，包括：改善生存

27、质量，包括：提高运动耐量，减轻抑郁情绪和疾病症状，提高运动耐量，减轻抑郁情绪和疾病症状，改善睡眠和增强体质等改善睡眠和增强体质等症状性心衰患者症状性心衰患者减少心脏事件，包括：减少心脏事件，包括：减少心衰急性加重住院、减少包括心脏性减少心衰急性加重住院、减少包括心脏性猝死在内的心血管死亡猝死在内的心血管死亡对象对象目标目标二、心力衰竭二级预防，改善生存质量，减少心脏事件二、心力衰竭二级预防，改善生存质量，减少心脏事件二级预防是中西医结合防治心衰的重点二级预防是中西医结合防治心衰的重点34123三、开展药效机制研究，寻找新的干预靶点三、开展药效机制研究，寻找新的干预靶点中药成分复杂，对心衰的药效

28、机制有许多未知领域，中药成分复杂，对心衰的药效机制有许多未知领域，在心衰病理机制的各环节都可能存在干预靶点在心衰病理机制的各环节都可能存在干预靶点中西医结合防治的基础研究多局限于器官水平和血流中西医结合防治的基础研究多局限于器官水平和血流动力学层面，缺乏在细胞分子水平、基因水平及调控动力学层面，缺乏在细胞分子水平、基因水平及调控信号通路、心肌细胞能量代谢紊乱等方面的研究信号通路、心肌细胞能量代谢紊乱等方面的研究有效方药对心衰病程中心肌肥厚的有益作用，对心肌有效方药对心衰病程中心肌肥厚的有益作用，对心肌能量代谢重构、心肌细胞表型改变、心肌细胞新生或能量代谢重构、心肌细胞表型改变、心肌细胞新生或凋亡、心肌凋亡、心肌受体表达和细胞钙转运等病理机制的影响受体表达和细胞钙转运等病理机制的影响，都是值得深入研究的方面，都是值得深入研究的方面谢谢 谢谢