咯血的诊疗和处置讲义课件.ppt

1、咯血的诊疗和处置咯血的诊疗和处置咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何指喉及喉以下呼吸道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出者排出者 喉喉定 义 口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部 呕血呕血 喉喉咯血与其它部位出血的鉴别 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据

2、病史、对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别体征及其他检查方法进行鉴别血管起源 肺部的血液来源于两条独立的肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统血液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约95的肺组的肺组织血供织血供支气管血管系统支气管血管系统来源于主动脉，高压力系来源于主动脉，高压力系统统供给约供给约5的肺组织血供的肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织支气管动脉 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由12支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 在

3、某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因 支气管循环的血流量通常占整个心输支气管循环的血流量通常占整个心输出量的出量的1 1。 在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支扩等）情况下，支扩等）情况下，其血流量可升至其血流量可升至4 4；在原发性肺癌可；在原发性肺癌可增至增至7 7。 临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气管循环。以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等核空洞、坏死性的肺栓塞等【病因与发生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。 肺部疾病支气管疾病心血管疾病其他 国内国内917例患者的病

4、因分布：例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：）肺癌：34.6%（3）肺结核：）肺结核：8.2%（4）支扩：）支扩：4.4% 国内另一组国内另一组5488例患者病因分例患者病因分布布 (1) 恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%(2) 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%(3) 肺结核：肺结核：5.8%(4) 支扩：支扩：4.3%在大咯血病人中：在大咯血病人中： 1. 支扩：支扩：30 2. 肺癌：肺癌：20 3. 肺结核：肺结核：1520诊断与评估 出血量出血量 最初最初24小时内咯血超过小时内咯血超过3050ml的的病人死亡的风险明显增加，

5、应该予病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估以收入院进一步评估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-81 1支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症 支气管肺癌支气管肺癌病因与发病机制病因与发病机制支气管肺癌支气管肺癌损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通病灶处毛细血管通透性增高透性增高黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制我国我国最常见最常见的咯血原因的咯血原因 ：肺结核肺结核发病机制：发病机制：小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破溃

6、中量咯血：小血管管壁破溃大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂 2 2肺部疾病：肺部疾病： 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；变累及小血

7、管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命造成大量咯血，甚至危及生命。肺 炎多见二尖瓣狭窄，其次先心多见二尖瓣狭窄，其次先心病致肺动脉高压或原发性高病致肺动脉高压或原发性高血压血压发病机制：发病机制：(1)(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 3 3心血管疾病：心血管疾病：血小板减少性紫癜血小

8、板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 4 4. .其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等 【临床表现】 1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状1.年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年以上)者，应高度注意支气管肺癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.咯血量 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内以内 中等量咯血：每日中等量咯血：每日100500ml 大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量50

9、0ml以上以上 （或一次咯血量（或一次咯血量300500ml） 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3.颜色和性状 鲜红鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺泡出血 砖红色胶冻样砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎：肺炎杆菌肺炎 暗红色暗红色：二狭肺淤血：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿：左心衰肺水肿 粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞

10、：肺梗塞 4.伴伴 随随 症症 状状 咯血伴：咯血伴：1、发热发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌癌3、呛咳呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血见于血液病。见于血液病。6、黄疸黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞塞7、杵状指杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。联 想青少年咯血？青少年咯血？40岁以上的持

11、续痰中带血？岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？与月经周期有关的咯血？【问诊要点】【问诊要点】 1、确定是否咯血 2、发病年龄及咯血性状 3、伴随症状 4、个人史检查检查3.3.支气管镜检查支气管镜检查 2.X 2.X线检查线检查1.1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。等，对明确咯血的病因帮助很大。治治

12、疗疗 咯血急诊治疗的目的是：咯血急诊治疗的目的是：制止出血；制止出血；预防气道阻塞；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。维持患者的生命功能。 一般疗法一般疗法1 1、镇静、休息和对症治疗。、镇静、休息和对症治疗。 2 2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。持大便通畅。大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理 1 1、保证气道开放、保证气道开放 2 2、安排实验室检查、安排实验室检

13、查 3 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。基础凝血病。 4 4、适当应用止咳、镇静剂、适当应用止咳、镇静剂 5 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治 初始治疗集中在ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致咯血的急诊处理 必要的检查 患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧 必需吸氧： 使血氧饱和度在95以上 严密的监护 必要的镇静、

14、镇咳咯血的急诊处理 纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞 循环支持： 对低血压病人应输注晶体液脑垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用 56u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部

15、不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射 510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日 1次，多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全普鲁卡因 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血

16、量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因，注意皮试糖皮质激素 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意

17、强有效抗痨、抗炎对因治疗又名奥曲肽， 属生长抑素的同类物， 生长抑素通过其受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作 用于末梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。其次善得定具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有利于咯血停止 ， 达到止血 目的。善得定尚有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。善得定 100 m g静脉， 然后每小时2 5g微泵静脉推注维持直至出血停止后2 4 h 。 显效(用药后24 h内咯血完全停止)15例 (71.4)，有效(用药后24-48 h内咯血基本停止或仅有少量咯血)4例(19.0)，无效(用药后72

18、h内咯血未见明显减少或大咯血不止)2例(10)，总有效率(显效+有效)为 90.0。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应。价高纠正凝血障碍的药物 鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素K类、安络血、维生素C、止血环酸、止血敏等白眉蛇毒凝血酶 本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并

19、刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。 有血栓病史者禁用。卡络磺钠 本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。阿托品lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后可见效。若23小时后仍有咯血，可再注

20、射0.5mg，同时给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95，此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或肺炎的咯血效果差。东莨菪碱03mg50葡萄糖40ml缓慢静推，12小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东莨菪碱0.6mg5葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率92.5。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血 每日3060mg，分34次

21、舌下含服，35天为1疗程，有效率931。治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛1020mg，每日3次口服或舌下含化。均能在23天内见效。治疗中未见明显的不良反应。对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。 10mg肌肉注射，每46 小时1次。若无效可增至15mg肌注，每4 小时1次。用后当天的咯血量可明显减少。39天能完全停止

22、。当日见效率为80，总有效率为95。常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。垂体后叶素联合硝酸甘油支气管镜检查治疗 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。出血期

23、间实行纤支镜检查。 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征清理气道，吸氧、检测生命体征紧急外科手术 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生3、曾有大咯血窒息史 禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确咯血窒息抢救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道； 体

24、弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状 胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响烦躁不安、喉头噜噜作响 体位引流：体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：支气管镜吸引：采用硬质气管镜

25、插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血必要时输血 出现休克时：出现休克时：抗休克治疗紧急抢救措施紧急抢救措施咯血住院指征 大咯血 咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血 需要进行支气管镜检查 诊断明确的结核 需要外科手术 临床诊断思维程序临床诊断思维程序第一步第一步 判断是否为咯血判断是否为咯血 （咯血与呕血的鉴别（咯血与呕血的鉴别) )第二步第二步 判断出血的部位判断出血的部位 X X线胸片和纤维支气管镜有助于线胸片和纤维支气管镜有助于鉴别支气管或肺部病变。全身出血鉴别支气管或肺部病变。全身出血性疾病，心血管疾病可根据病史、性疾病

26、，心血管疾病可根据病史、体征协助判断。体征协助判断。第三步第三步 判断是什么性质的病变判断是什么性质的病变急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘液性痰量多、粘液性肺脓肿肺脓肿铁锈色痰铁锈色痰肺炎肺炎白色粘液痰，白色粘液痰，有酵臭味或有酵臭味或胶冻状胶冻状肺真菌病肺真菌病反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血一般情况好一般情况好支气管扩张支气管扩张（轻度）（轻度）慢性气管炎慢性气管炎（中度支气管扩张可大（中度支气管扩张可大咯血）咯血）低热、盗汗、消低热、盗汗、消瘦、无力瘦、无力肺结核肺结核X线检查确定线检查确定类型类型

27、刺激性咳嗽，伴有哮刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，鸣音，X线未见明显病线未见明显病变变支气管内膜支气管内膜结核结核支气管镜支气管镜检查检查中年以上发病，发热中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉声音嘶哑或上腔静脉阻塞或阻塞或Horner综合征综合征少量咯血或大咯血少量咯血或大咯血支气管肺癌支气管肺癌胸部胸部CT检查检查组织活检组织活检有接触粉尘工作职业有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的史，伴有不同程度的呼吸困难呼吸困难肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症胸部胸部X线检查线检查伴有心悸、气短、口伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听色泡沫样痰，心

28、脏听诊有明显杂音诊有明显杂音风心病、先心病风心病、先心病（原发性肺动脉（原发性肺动脉高压、房间隔缺高压、房间隔缺损）损）心脏超声检心脏超声检查，心导管查，心导管检查检查有进食未煮熟的石有进食未煮熟的石蟹或喇蛄史，咳嗽、蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征情况好，肺部体征不明显不明显血中嗜酸细血中嗜酸细胞增多，痰胞增多，痰中发现肺吸中发现肺吸虫卵虫卵卫氏并殖吸虫病卫氏并殖吸虫病（肺吸虫病）（肺吸虫病） 慢慢 性性 咳咳 嗽、咳嗽、咳 痰、胸痰、胸 痛痛第四步第四步 判断出血量判断出血量 大量咯血可出现心率增快，血压大量咯血可出现心率增快，血压下降，失血性休克；有时可引起窒下降，失血性休克；有时可引起窒息。息。第五步第五步 目前有无活动性出血目前有无活动性出血 根据出血量、颜色及生命体征状根据出血量、颜色及生命体征状况可以判断。况可以判断。第六步第六步 如何处理如何处理 针对病因进行治疗；对症治疗。针对病因进行治疗；对症治疗。参参 考考 书书 目目欧阳钦主编.临床诊断学（年制规划教材）.人民卫生出版社叶任高等. 内科学. 第六版. 北京: 人民卫生出版社. 2006年李玉明，王谨主译.诊断学彩色图解.第二版.天津科技翻译出版公司.2002年