慢性胰腺炎的分类与诊断课件.ppt

1、医学资料1 慢性胰腺炎的分类与诊断 医学资料2 慢性胰腺炎（Chronic Pan-creatitis，CP）是指反复发作或持续性上腹痛，并表现出胰腺内、外分泌功能不足的一种胰腺慢性疾病。 医学资料3流行病学 西方国家报道CP的发病率为3.54.0人/10万，近年来发病率有所升高，高发年龄4050岁，男女比例为3:1。 Kalady MF，Broome AH，Meyers WL,et al.Immediate and long term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Am Surg

2、, 2001, 67: 478-483 医学资料4流行病学 1999年日本根据先进的影像学指标进行流行病学调查，CP发病率为5.77人/10万，流行率达32.9人/10万。 Lin Y,Tamakoshi A,Matsuno S,et al.Nation wide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan.J Gastroenterol, 2000, 35:136医学资料5流行病学 我国尚无CP发病率的流行病学资料，钱家鸣报告北京协和医院90年代住院病人CP的患病率较60年代增加了10倍。 钱家鸣.慢性胰腺炎诊治回顾与展望.

3、 胃肠病学, 2001, 6:129医学资料6慢性胰腺炎的病慢性胰腺炎的病因因医学资料7Alcoholic(酒精） :most common（6085%）Idiopathic（特发） ：analgesic abuse,autoimmune diseases (primary sclerosing cholangitis, Sjogrens syndrome, primary biliary cirrhosis)Hereditary（遗传）：Genetic mutation:cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) ge

4、ne,cationic trypsinogen geneM e t a b o l i c （ 代 谢 ） ： h y p e r c a l c e m i c , hypertriglyceridemicTropical（热带性） :nutritional deficiencies or toxin ingestion, familial aggregation 病因学病因学医学资料8 病因学CP due to miscellaneous causes（多因素联合）：e.g. radiation injury, henacetin abuseC P a s s o c i a t e d

5、w i t h a n a t o m i c abnormalities (解剖异常，Anatomic CP“）: periampullary duodenal wall cysts, pancreas divisum, obstructive pancreatitis,post-traumatic pancreatic duct scars) Generoso. How Far Are We from the Most Accurate Classification System for Chronic Pancreatitis ? JOP. J. Pancreas , 2002; 3(3

6、):62-65. 医学资料9 病因学 我国10家医院慢性胰腺炎病因总结(%)医学资料10慢性胰腺炎的分类慢性胰腺炎的分类医学资料11分类CP分类长期以来是归属在胰腺炎的大分类范畴之中，且CP尚无统一分类。1963年法国马赛举行的国际学术会议，根据临床和病理将胰腺炎分为四类： a.急性胰腺炎； b.急性复发性胰腺炎； c.慢性复发性胰腺炎； d.慢性胰腺炎（CP）：着重病理变化。 医学资料12分类1984年马赛国际会议分为 - -梗阻性慢性胰腺炎 - -非梗阻性慢性胰腺炎 去除慢性复发性胰腺炎1988年马赛-罗马国际会议 - -慢性梗阻性胰腺炎 - -慢性钙化性胰腺炎 - -慢性炎症性胰腺炎医学

7、资料13Cambridge classification of CP by ERCPJones SN. Clin Radiol 1988; 39: 43-8.分类分类医学资料14主胰管分枝异常其它正常正常无 可疑正常3轻正常3中异常4重异常4扩张 不规则Cambridge classification of CP by ERCP分类分类医学资料15胰管结构示意图胰管结构示意图分类医学资料16 CP胰管影像分类(日本）型(轻度)：主胰管正常或轻度不整，分支胰管杵状扩张型(局限性)：头、体或尾部一个或多个分支胰管呈大的囊状扩张；型(弥漫性)：主胰管不规则狭窄型：胰头主胰管不全性阻塞，远端胰管均一扩

8、张型：胰头主胰管完全性阻塞，远端主胰管不显影。 竹熊与志竹熊与志. . 急性急性慢性胰炎慢性胰炎内视镜的胰管内视镜的胰管 . .胆胰胆胰,1996,17:373,1996,17:3737979早早分类医学资料17 随着分子生物学研究对随着分子生物学研究对CPCP病因的认识，病因的认识， 19951995年从危险因素与病因年从危险因素与病因角度提出角度提出CPCP的分类，称为的分类，称为“TIGAR-O”TIGAR-O”分型。分型。 Etemad B,Whitcomb DC.Chronic pancreatitis:diagnosis,classification,and new genenti

9、c developments.Gastroenterology,2001,120:682分类分类医学资料18慢性胰腺炎的诊断慢性胰腺炎的诊断医学资料19诊断临床表现腹痛腹痛体重下降体重下降糖尿病糖尿病脂肪痢脂肪痢医学资料20Chronic pancreatitis: small, fibrotic pancreas with numerousstones impacted in pancreatic duct.诊断诊断Histology of Chronic pancreatitis医学资料21诊断诊断Histology of Chronic pancreatitis Dense fibros

10、is Destruction of acinar tissue Scattered islets Lymphocytic infiltration 医学资料22 目前诊断中存在的问题目前诊断中存在的问题术前经皮胰腺穿刺活检的危险性较高，细胞学检查准确性有限，难以得到组织学的诊断，目前也没有被人们广泛接受的CP诊断“金标准”。传统ERCP等影象学还是诊断的重要指标，但对于早期CP的诊断存在不足。缺乏统一的诊断标准。医学资料23 诊断诊断 1997年日本胰腺学会(日本诊断标准) (1) B超或CT证实胰腺组织内有胰石或钙化存在； (2) ERCP：胰管及其分支不规则扩张、阻塞； (3)胰泌素试验：

11、重碳酸盐分泌减少；伴胰酶分泌 减少或泌量降低； Homma T, Harada H, Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan Pancreas Society. Pancreas 1997; 15:14-5.医学资料24诊断诊断(4)组织学检查：可见胰腺外分泌组织破坏、 减少，小叶间有片状不规则的纤维化； (5)蛋白栓子、胰石、胰管扩张，导管上皮 增生或不典型增生、囊肿形成。 具备以上任何一项者可诊断为慢性胰腺炎。Homma T, Harada H, Koizumi M. Diagnostic c

12、riteria for chronic pancreatitis by the Japan Pancreas Society. Pancreas 1997; 15:14-5.医学资料25诊断诊断 我国一直延用1987年桂林全国胰腺疾病座谈会的诊断标准：有明确胰腺钙化或胰腺结石有典型的慢性胰腺炎症状体征，外分泌功能检查明显异常，ERCP等影像学检查有典型的慢性胰腺炎特征，并能除外胰腺癌者有胰腺组织病理学检查符合慢性胰腺炎者 凡具备以上任何一项者可诊断为慢性胰腺炎。医学资料26诊断诊断 2002年亚太地区CP研讨会上，提出CP诊断标准的基本要点： ERCP显示有胰管改变促胰泌素试验阳性胰腺钙化超声

13、内镜(EUS)的典型异常改变组织学检查证实。 符合以上一项或一项以上者可诊断CP。 与我国诊断标准相比，增加了EUS的改变。 Tandon RK,Sato N,Garg PK.The consensus study group.Chronic pancreatitis:Asia pacific consensus report.J Gastroenterol Hepato, 2002,17:508医学资料27诊断诊断 CP 结构 功能 影像学检查 胰腺分泌功能检查医学资料28 诊断医学资料29X线检查：腹部平片：钙化，特异性95钡餐：胰头增大十二指肠环增大诊断诊断 Pancreatic Cal

14、cificationsLillemoe KD, Yeo CJ Management of Complications of Pancreatitis, 1998医学资料30超声：体外超声：经济、方便、无创，敏感性50%50%80%80%内镜超声：早期、准确诊断诊断医学资料31Normal pancreas by endoscopic ultrasound.诊断医学资料32Endoscopic ultrasound image showing chronic pancreatitis. One can see hyperechoic pancreatic duct margins and an

15、irregular contour to the main pancreatic duct. The parenchyma shows echogenic foci and stranding. 诊断医学资料33 EUS基本能观察到胰腺整体，且与胰腺接近，声像图清晰，诊断CP优于体外超声。CP早期阶段影像学检查诊断困难，EUS可见胰腺回声不均，散在点状斑状强回声，有助于早期诊断。诊断诊断医学资料34诊断诊断胰管内超声： 主胰管局灶性狭窄，良恶性鉴别；胰管镜 适用于胰管病变，活检病理。医学资料35CT：非侵入性检查诊断诊断 Pancreatic Calcifications医学资料36ERCP：

16、敏感性较高、治疗作用、指导手术。MRCP：无创性；不能观察胰管分支，不能发现轻度CP。诊断诊断医学资料37诊断诊断PET：鉴别胰腺癌医学资料38 敏感性 特异性Ultrasound60-79.7% 60.4-80%CT scan75-90% 85%ERCP 92% 86%EUS 80-90% 8592.8%Greenfield LJ. Surgery: Scientific Principles and Practice, 1997慢性胰腺炎影像学比较诊断医学资料39诊断诊断 Dynamic MR Cholangiopancreatography after Secretin Stimulat

17、ion （S-MRCPS-MRCP）医学资料40诊断诊断(a) (a) 给药前，胰尾部胰管扩张给药前，胰尾部胰管扩张. . (b) (b) 给药后给药后1010分钟，胰管扩张，胰头部局部狭窄，十二指肠充盈。提分钟，胰管扩张，胰头部局部狭窄，十二指肠充盈。提示胰腺外分泌功能正常示胰腺外分泌功能正常 。(a) (b)医学资料41诊断诊断(a) (b)(a) (a) 给药前，主胰管和侧枝扩张给药前，主胰管和侧枝扩张. . (b) (b) 给药后给药后1010分钟，仅十二指肠球充盈。提示胰腺外分泌功能异常分钟，仅十二指肠球充盈。提示胰腺外分泌功能异常 。医学资料42诊断诊断(a) (b)(a) (a)

18、 给药前，胰管大致正常给药前，胰管大致正常. . (b) (b) 给药后给药后1010分钟，胰管扩张，胰头部胰管梗阻，十二指肠充盈不良。分钟，胰管扩张，胰头部胰管梗阻，十二指肠充盈不良。医学资料43诊断诊断(a) (a) 给药前，胰管轻度扩张。给药前，胰管轻度扩张。(b) (b) 给药后给药后 3 m3 m， 主胰管和侧枝扩张，提示主胰管和侧枝扩张，提示CPCP早期表现可能。早期表现可能。(a) (b)医学资料44诊断诊断提高胰管及其分枝的显影率有助于早期诊断评价胰腺外分泌功能（部分） Dynamic MR Cholangiopancreatography after Secretin Sti

19、mulation （S-MRCP）医学资料45直接试验直接试验胰泌素试验胰泌素试验胰泌素胰泌素-CCK试验试验胰泌素胰泌素-雨蛙素试验雨蛙素试验间接试验间接试验Lundh试验试验BT-PABA试验试验月桂酸荧光素试验月桂酸荧光素试验粪糜蛋白酶试验粪糜蛋白酶试验氨基酸消耗试验氨基酸消耗试验呼气试验呼气试验双标记双标记Schilling试验试验慢性胰腺炎慢性胰腺炎-功能诊断功能诊断诊断医学资料46Peter Malfertheiner DDW USA 1998慢性胰腺炎慢性胰腺炎-外分泌功能外分泌功能 诊断医学资料47 诊断诊断 - 典型腹痛典型腹痛 - 消化不良症状消化不良症状 - 粪弹力酶或血

20、胰蛋白酶异常粪弹力酶或血胰蛋白酶异常 + 初筛检查初筛检查: KUB, US + 腹部腹部CT ( ERCP, MRCP) - (-) + 活检活检 (?EUS+Bx) - 功能检查功能检查 + + 临床观察临床观察(3-6m) 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺功能不足胰腺功能不足 其他疾病其他疾病 (e.g IBS） Midwest Multicerter Pancreatic Study Group (MMPSG), USABABAK EtemadGastroenterology 2001;医学资料48 近年来，慢性胰腺炎的病因及疾病进程有了进一步认识，诊断和治疗技术也有了不同程度的发展，但是仍

21、然没有一种特异的检查手段可以在疾病的早期得以确诊，尚无治疗手段可以阻止疾病的进程，因此必须重视对慢性胰腺炎的综合诊治，尽早明确诊断，及时诊治。医学资料49谢谢 谢谢医学资料50Zurich diagnosis for alcoholic CPAmman RW. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: summary of an international workshop on chronic pancreatitis.Pancreas 1997; 14:215DiagnosisDiagnosis