谷氨酰胺的临床应用进展课件.ppt

1、肠外、肠内营养临床应用进展 北京协和医院外科 于健春Outlines 营养不良营养不良 肠外营养支持肠外营养支持 肠內营养支持肠內营养支持 营营 养养 不不 良良 Malnutrition营养不良发生率营养不良发生率 营养不良常见于急、慢性病；营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良；家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良住院病人营养不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%营养不良主要原因营养不良主要原因 食欲下降；食欲下降； 消

2、化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损； 分解代谢分解代谢 创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等； 合成代谢合成代谢 蛋白质合成蛋白质合成 1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 ( (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢 合成代谢合成代谢) )创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n

3、糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、 周转增加危重症时机体分解代谢增强 人体组成研究：人体组成研究： 20%20%的机体蛋白质丢失可导的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体、机体脂肪脂肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992Hill GL. JPEN 1992）营养不良后果营养不良后果营养不良分类和特征营养不良分类和特征1. 成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良 (Adultmarasus)： 能量缺乏型- 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消

4、耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良混合型营养不良(mixedmalnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征,较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。病人营养状态评定病人营养状态评定 病史及查体；病史及查体； 疾病状况；疾病状况； 人体测量人体测量: :体重、人体质数、臂围、皮皱厚度。体重、人体质数、

5、臂围、皮皱厚度。 功能检测功能检测: : 握力、呼吸功能、免疫功能。握力、呼吸功能、免疫功能。 实验室检查：实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白、氮平衡转铁蛋白、氮平衡。 体液平衡。体液平衡。营养不良诊断营养不良诊断及测定方法及测定方法代谢与营养指标测定计算方法-1 Male: BEE = 66 + (13.8 x W ) + (5 x H ) (6.8 x A ) Female: BEE = 655 + (9.6 x W) + (1.85 H) (4.7 x A) BEEbodyenergyexpenditure Wweight(kg) Hheight(cm)

6、Aage(years)代谢与营养指标测定计算方法-2 蛋白质氧化蛋白质氧化 (g/d) = 6.25 x UUN 碳水化合物氧化碳水化合物氧化 (g/d) = (4.12 x VCO2 ) (2.91 x VO2 ) (2.56 x UUN) 脂肪氧化脂肪氧化 (g/d) = (1.69 x VO2 ) (1.69 x VCO2 ) (1.94 x UUN) If UUN is not available, Metabolic Energy Expenditure MEE (kcal/d) = (3.9 xVO2 ) + (1.1 x VCO2 ) If UUN is available: A

7、djusted MEE (kcal/d) = MEE (2.17 xUNN)代谢与营养指标测定计算方法-3蛋白质入量 氮平衡=(尿尿素氮x0.8)+16.25 体重体重( (weight,Wt)weight,Wt) 理想体重理想体重(kg) = (kg) = 身高身高( (cm) - 105cm) - 105 体质指数体质指数( (Body Mass Index,BMI)Body Mass Index,BMI) BMI = Wt (kg)/HtBMI = Wt (kg)/Ht2 2 (m (m2 2) ) 20-25 20-25：normalnormal 30: obese 30: obese

8、 18-20: possible undernutrition 18-20: possible undernutrition 18: undernutrition 18: undernutrition 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。 ( (细胞、组织、器官细胞、组织、器官) )营养支持目的营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养 肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 肠内营养支持肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN) 19

9、70 1974 美国美国 Scribner 和和 1975 肠外、肠內营养支持肠外、肠內营养支持 1998 免疫营养治疗：免疫营养治疗：ESPEN免疫营养治疗概概 念念：在危重病人营养补充中，添加具有免疫增强作用的特殊营养素。目目 的的：v保持或增强危重病人的免疫功能；v改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；v缩短住院时间。免疫营养素Immunonutrientsv 氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)v脂肪酸(-3-3- -FattyAcid)v核苷酸(DietaryNucleotides) - 增强免疫、伤口愈合、抗炎症。 肠肠 外外 营

10、营 养养 Parenteral Nutrition 肠外营养支持肠外营养支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、方法、途径适应症、方法、途径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测.肠外营养制剂肠外营养制剂概概 况况 肠外营养肠外营养 ( Parenteral nutrition PN)-现代外科发展重要领域，广泛应用于临床。-30多年挽救无数肠功能衰竭病人。 长期肠外营养存在问题及并发症：长期肠外营养存在问题及并发症：-机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加;-肠粘膜萎缩和肠道细菌移位;-机体免疫功能降低;-肝功能损害。 1831 Thomas

11、 Latta 静脉输入盐水静脉输入盐水 1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖 1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液静脉氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺双肽制剂：谷氨酰胺双肽制剂： Glamine Dipeptiven (力肽力肽) 1961 瑞典瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液脂肪乳注射液 LCT: Intralipid ( 10%, 20%, 30%) LCT/MCT: Lipofundin, Structolipid Omegaven: 1997 MCT+LCT+fish oil

12、 +/-olive oil triglycerides 1967 美国美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管中心静脉置管 1972JeejeebhoypublishedthefirstcaseoflongtermPNathome. 1978年北京协和医院外科:全国外科会议上报告中国第一篇临床营养支持文章。上海中山医院外科:Long-termPNhaskeptMs.ZhouQSalivesince1986.Shegavebirthtohergaughterin1992. 肠外营养支持肠外营养支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、方法、途径适应症、方法、途

13、径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测.肠外营养制剂肠外营养制剂 （一）肠外营养支持的适应证（一）肠外营养支持的适应证 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类3.各种元素：各种电解质、微量元素。(二二) 肠外营养支持的方法肠外营养支持的方法 Macronutrients:-Carbohydrates(glucose)-Aminoacids-FatsMicronutrients:-Vitamins-Traceelements ElectrolytesWater碳水化合物Carbohydrates 两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸 葡萄糖Glucose 机体多数细

14、胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa. Minimum2-3g/kg Optimum4-5g/kgmolofproducedCO2RQ=molofconsumedO2RQ-forglucose=1.0氨基酸Aminoacids 提供蛋白质合成底物：-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass 氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:

15、0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g脂肪乳剂Lipids 提供能量和必需脂肪酸：-reduceriskofhyperglycemia&diuresis.-reduceriskoffattyinfiltrationoftheliver&preservehepaticfunction.-reducedrespiratorystress.RQ-forlongchainfattyacids=0.7 提供能量:30-50%ofinfusedcaloriesMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore 输入速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT

16、0.15g/kg/h能量能量 25-30kcal/kg/d(每1kcal/kg/d给水量 1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d电解质电解质（肠外营养成人平均日需量;)钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol肠外营养每日推荐量脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg 水溶性维生素：Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4

17、 mgVit B12 5 ug 泛酸泛酸 15 mg 15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400400ug Vitug Vit C 500mg C 500mg 外科手术病人的能量与蛋白质需求Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常正常-中度中度 （低度应激）（低度应激）营养不良营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度应激中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1高代谢、应激高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1.经外周静脉/中心静

18、脉皮下埋置导管(Catherter-Port)(二二) 肠外营养支持的方法肠外营养支持的方法 肠外营养支持肠外营养支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、方法、途径适应症、方法、途径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测.肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症2. 空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞: 插管时/以后可能发生。3.静脉炎：静脉炎：插管机械损伤。 4.静脉静脉北京协和医院 : 1971-1974年与感染有关的并发症率为5%; 1980-1984年感染有关的并发症率为1%;感染有

19、关的并发症率为0.3%IV.(bacteria & endotoxin translocation) 肠外营养支持肠外营养支持 肠外营养支持肠外营养支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、方法、途径适应症、方法、途径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测.肠外营养制剂肠外营养制剂 新型营养制剂 脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂; 长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂; 短链脂肪酸。 氨基酸：精氨酸; 谷氨酰胺双肽; 牛磺酸。v保持胃肠道结构和功能的完整性；v支持免疫系统；v增加氮平衡、蛋白质合成。谷氨酰胺双肽v降低感染率；v降低死亡率；v缩短住院日。

20、严重的分解代谢状况：严重的分解代谢状况： 烧伤、创伤、大手术、急慢性感染烧伤、创伤、大手术、急慢性感染免疫缺陷综合征：免疫缺陷综合征： 危重病时免疫功能障碍、骨髓移植危重病时免疫功能障碍、骨髓移植进展期肿瘤病人：进展期肿瘤病人： 癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降 （尚无刺激人类肿瘤生长证据）尚无刺激人类肿瘤生长证据） （Ziegler, 1993）谷氨酰胺双肽Dipeptiven（力肽）适应症：高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。（骨髓移植、ICU、创伤/手术病人）特点： 20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。 用于补充氨基酸溶液。 包装：玻璃瓶10*50ml,10*100ml。

21、用量：1.5-2ml/kgBW/day。20高浓度输液高浓度输液100 ml含：含：N-(2)-L-丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 20 g =丙氨酸丙氨酸 8.2 g +谷氨酰胺谷氨酰胺13.46 g 渗透压渗透压 921 mosmol/L pH 5.4-6.0滴定酸度滴定酸度90105 mmolNaOH/L应与载体溶液一起输入：应与载体溶液一起输入： 氨基酸溶液氨基酸溶液 all-in-one溶液溶液 葡萄糖溶液葡萄糖溶液力肽不能直接输注！力肽不能直接输注！ 肠肠 内内 营营 养养 Enteral Nutrition If the gut works, use it. 肠内营养支持肠内营养

22、支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、方法、途径适应症、方法、途径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测肠内营养发展史 1790年Hunter鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功; 1901年,Einhorn远端附金属囊十二指肠橡胶管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957-1980年,美国Greentein,Winitz及Randall等发展宇航员食品,研制一种化学成分明确的肠内营养(Chemicallydefineddiet)or要素肠内营养(Elementaldiet),成为不需消化即可吸收的单

23、体物质;如由结晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白质为氮源组成的各种肠内营养制剂。肠内营养发展史 1973年北京协和医院引进VivonexS,VivonexHN,Vatal,Ensure,VivonexTEN,Amin-Aid,Hepatic-Aid,Elental,Pepti-2000,Nutrison 等； 国产青岛要素膳等。 19731998年约有1800余病人行EN。 ENPN。 肠内营养支持肠内营养支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、制剂分类、途径适应症、制剂分类、途径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测 Stresson(士强)。B次要参数：次要参数： 肠内营养支持肠内营养支持1 1 概况：概况：发展史发展史2 临床应用：临床应用：适应症、制剂分类、途径适应症、制剂分类、途径3 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测VitK。肠功能障碍或衰竭： 炎症、烧伤、手术或多发创伤后； 完全性肠梗阻； 高流量肠瘘；终末期病人。钠钠(Na) 50-100 mmol