门静脉高压症行部分脾栓塞术后并发脾脓肿的防治PP课件.pptx

1、1内容提纲2历史背景 1973年，Maddison首先使用自体血凝块栓塞脾动脉，用于治疗肝硬化食管静脉曲张出血患者 1979年，Spigos等使用明胶海绵颗粒进行栓塞，并通过预防性使用抗生素、减少栓塞面积等措施，降低术后并发症几率 1982年，孙大裕（华山医院）实施国内首例脾栓塞术治疗肝硬化脾亢3部分脾栓塞术 部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果 单纯全脾栓塞已经基本弃用World J SurgWorld J Surg，20092009，3333（8 8）：）：1702-

2、1710.1702-1710.Klin PadiatrKlin Padiatr，20102010，222222（6 6）：）：368-373.368-373.4栓塞材料 明胶海绵：制成12mm颗粒，栓塞面积可达5070%。但无法进入脾脏红髓，不易达到功能区栓塞 聚乙烯醇颗粒：永久性末梢栓塞材料，可栓塞至脾窦水平，实现功能区栓塞。但术后疼痛显著、持续时间长 不锈钢圈：永久性闭塞血管，用于脾动脉主干或大分支栓塞。但价格昂贵 其他：碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等5适应证与禁忌证 门静脉高压相关并发症 血液系统疾病 脾脏肿瘤、脾外伤 脾血管性病变 其他：肝移植辅助治疗 脓毒血症：绝对禁忌 肝功能严重失

3、代偿：重度黄疸、低蛋白血症、凝血障碍 机体免疫力低下 心肺肾等重要脏器功能严重不全适应证适应证禁忌证禁忌证6门静脉高压症 门静脉高压症是各种原因所致门静脉压力升高产生的一系列并发症，尤以上消化道出血最为凶险 食管胃底静脉曲张出血的发生率为515，6周内死亡率高达20 外科、介入、内镜是防治出血的重要措施J HepatolJ Hepatol，20152015，63(3)63(3)：743-752743-7527部分脾栓塞术治疗门静脉高压症 降低门静脉压力：防治上消化道出血、缓解腹水 改善肝功能 缓解脾功能亢进 保留脾脏免疫功能Gastrointestin Liver DisGastrointes

4、tin Liver Dis，20142014，2323（2 2）：）：215-218.215-218.APMISAPMIS，20152015，123123（1212）：）：1032-1039.1032-1039.8部分脾栓塞术作用机制脾动静脉血流减少门静脉血流减少及流速减慢肝门静脉压力降低肝动脉血流量增加缓解腹水防治出血改善肝功9部分脾栓塞术作用机制部分脾脏坏死萎缩削弱破坏细胞能力剩余脾脏功能正常缓解功能亢进保留免疫功能10部分脾栓塞术并发症 栓塞综合征：发热、疼痛、恶心呕吐、呃逆等 左下肺炎、胸腔积液 脾周围炎、一过性腹水 脾脓肿：极为严重 脾静脉或门静脉血栓形成 异位栓塞11脾脓肿中华内科

5、杂志，中华内科杂志，20132013，5252（4 4）：）：313-317313-3171885年，Grand和Mouse首先报道了脾脓肿12内容提纲13诊断方法 临床表现：术后长期发热、左上腹痛（栓塞后综合征一般仅持续1-3周） 实验检查：白细胞、中性粒细胞升高，核左移 影像检查：超声、CT；X线、放射性核素扫描、脾动脉造影较少使用 术中探查：明确为脾脓肿 标本培养：发热期血培养、脾脏穿刺液培养证实存在细菌感染14鉴别诊断脾梗死为PSE后正常表现，对症支持治疗后可自行吸收脾脓肿是在梗死灶基础上进展而来，需额外措施干预15CTCT表现脾梗死脾梗死脾脓肿脾脓肿16内容提纲17术者因素1. 无菌

6、操作不严，器械、栓塞材料污染2. 脾脏栓塞面积过大面积过小无益于改善病情面积过小无益于改善病情 VS. VS. 面积过大增加并发症几率面积过大增加并发症几率70%70%左右左右总体效果满意总体效果满意World J RadiolWorld J Radiol，20142014，6 6（5 5）：）：160-168.160-168.Dig Liver DisDig Liver Dis，20092009，4141（6 6）：）：411-416.411-416.18患者因素1. 肝脏储备功能差2. 存在糖尿病及免疫系统等疾病，机体抵抗力下降3. 门静脉高压症患者脾脏的免疫功能本身即处于紊乱状态中华实验

7、外科杂志，中华实验外科杂志，20152015，3232（2 2）：）：230-231.230-231.19手术因素1. 术后脾静脉流速减慢，肠道细菌逆流入脾脏栓塞区2. 局部脾脏实质发生梗死，可继发脓肿20内容提纲21预防措施 改善肝功能、清洁肠道、使用抗生素术前 无菌操作，控制栓塞面积，必要时分次栓塞术中 常规应用抗生素，保肝 、营养支持术后肝功能Child C级术后更易出现并发症多次栓塞不会提高脓肿发生率中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，20142014，2929（3 3）：）：161-164.161-164.Br J SurgBr J Surg，20082008，9595（6 6）：）

8、：744-750.744-750.改善患者自身机体功能极为重要22内容提纲23治疗措施药物治疗：广谱、高效、敏感的抗生素改善肝功+营养支持穿刺引流：超声或CT引导外科手术：切除脾脏、清除脓肿24治疗理念World J GastroenterolWorld J Gastroenterol，20062006，1212（3 3）：）：460-464.460-464.Yonsei Med JYonsei Med J，20112011，5252（2 2）：）：288-292.288-292.Indian J SurgIndian J Surg，20112011，7373（6 6）：）：398-402.3

9、98-402.25穿刺引流 适应证：脓腔较小、单发脓肿、脓液稀薄、严重心肺功能障 术后经引流管反复生理盐水、抗生素冲洗脓腔 对效果不佳者，应及早手术切脾，以免错失手术时机缺点 效果差、周期长优点 创伤小、并发症少、保留脾脏26外科手术 适应证：脓肿广泛、脓肿破溃、穿刺引流治疗失败 术中优先处理脾蒂以减少出血，无法辨清脾门结构时可逆行脾切除 广泛粘连时不可强行切脾，切开脓肿充分引流即可缺点 创伤大、并发症多、风险高优点 效果确切、彻底27个人研究成果腹部外科，腹部外科，20152015，2828（6 6）：）：394-398.394-398.门静脉高压症PSE后并发脾脓肿应及时手术切除脾脏或行脓肿穿刺引流栓塞面积大、Child评分高、脾静脉流速下降水平高的患者PSE后更易发生脾脓肿28结 论临床上采用PSE，适应症选择要恰当对于门静脉高压症患者，PSE远期效果不明，且可以出现严重的并发症，并增加后续的治疗难度，应谨慎应用2930