急诊胸痛的诊断与鉴别课件.ppt

1、急诊胸痛的诊断急诊胸痛的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 杨光田杨光田 华中科技大学同济医院华中科技大学同济医院 胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状 美国拟诊美国拟诊ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400万例万例/年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述 n病种繁多病种繁多n临床表现差异大临床表现差异大n严重者危及生命严重者危及生命胸痛的临床特点胸痛的临床特点 n筛选可能危及生命的高危患者筛选可能危及生命的高危患者n剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用降低医疗费用 急

2、诊胸痛的鉴别与处理急诊胸痛的鉴别与处理急诊胸痛诊断步骤急诊胸痛诊断步骤n病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKGEKG、胸片、酶、胸片、酶学等）学等）n判断危险度判断危险度: : 先重后轻；先急后缓先重后轻；先急后缓n区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛n高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征n高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（

3、脂质、组织因子等），通过内源性和外凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不源性凝血途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。死的一组临床综合征。 急性冠脉综合征的分类急性冠脉综合征的分类非非ST段抬高段抬高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高段抬高 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 临床表现临床表现1、典型缺血性心脏疼痛：典型缺血性心脏疼痛：原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的形式改

4、变个月内疼痛发作的形式改变 1个月以内新发的心绞痛个月以内新发的心绞痛恶化性心绞痛；恶化性心绞痛；2、不典型：不典型： 静息性疼痛静息性疼痛上腹痛上腹痛初发的消化不良；初发的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难逐渐加重呼吸困难胸部触痛胸部触痛(7%)体格检查体格检查排除排除 ：1、非心源性胸痛；、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因、心外原因(气胸气胸)。心电图心电图静息静息ECG：诊断诊断ACS关键关键 1、 如何做如何做ECG： 发作发作/症状时做静息症状时做静息ECG 症状消失时再做症状消失时再做ECG 与过去与

5、过去ECG作对照作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.心电图心电图2、 如何分析如何分析ECG：ST移位移位/T波改变是波改变是ACS最可靠最可靠ECG标志，标志，2个或个或2个以上个以上ST1mm(胸导胸导2mm)提示提示CA闭塞致透壁性缺血；闭塞致透壁性缺血；持续持续ST MI进展标志进展标志短暂短暂ST：变异性：变异性AP特征：特征： ECG正常，但症状可疑不能排除正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变，胸前波改变，胸前导联导联“冠状冠状T”：LAD严重狭窄。严重狭窄。心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志1、 心肌肌钙蛋白心肌肌

6、钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌心肌 CTnI-心肌心肌 CTnC-骨骼肌骨骼肌 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体； 3040%CK-MB正常的正常的UA者者CTnT/CTnI，新的新的“金标金标准准”；心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志 AMI发病发病34h后后 CTnT/CTnI持续持续12w； UCAD发病后发病后34h cTnT/cTnI峰值峰值1224h持续持续增高增高45d cTnI特异性特异性cTnT (cTnT正常值正常值正常值上限正常值上限2倍为异常倍为异常)3、 纤维蛋

7、白原纤维蛋白原/D-=聚体，聚体， c-RP(正常正常10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标非特异性炎症活动的敏感指标)心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高主动脉夹层主动脉夹层n本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。有高血压和动脉粥样硬化病史。n发病凶险，若未及时治疗，发病凶险，若未及时治疗，48小小时死亡率可高达时死亡率可高达80

8、%分型分型症状症状n突发的撕裂样疼痛（突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）n休克症状（休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）n神经系统症状（神经系统症状（偏瘫、失语）n少尿或无尿少尿或无尿n下肢缺血下肢缺血体征体征n四肢脉搏强弱不等，血压相差较大四肢脉搏强弱不等，血压相差较大n心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音n如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动

9、脉、股动脉等可出现相应体征脉、股动脉等可出现相应体征辅助检查辅助检查n超声：可发现主动脉内漂浮物或夹超声：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。脉瓣返流情况。nCTA：通过增强可发现夹层的部位：通过增强可发现夹层的部位和长度和长度nMRI：可扫描到夹层的部位和长度，：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长需时较长n血管造影：因属于创伤性检查对夹血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使层病人有较大的威胁，常常不被使用。用。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断nA型型 or B型？型？n心包积液？心包积液？n主动脉瓣关闭不全？主动

10、脉瓣关闭不全？nLVEF？n内膜破口内膜破口/剥离范围？剥离范围？n血胸？血胸？n尿量？尿量？n脉搏？脉搏？n神经系统病理体征？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层夹层 急性肺栓塞急性肺栓塞 vs 夹层夹层肺肺 栓栓 塞塞u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。肺栓塞（肺栓塞（PE）的临床症状）的临床症状n典型肺

11、梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 n常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调特别强调n呼吸困难呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气

12、分析及其他各项检查。n胸痛胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。n晕厥晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥。一些肺栓塞：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。甚至误诊为癫痫。n咯血咯血肺栓塞临床体征肺栓塞临床体征n低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，

13、胸膜摩擦音等。杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 PTE的临床分型的临床分型n大面积肺栓塞大面积肺栓塞n次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞n低危肺栓塞低危肺栓塞大面积肺栓塞大面积肺栓塞n急性肺栓塞伴发持续性低血压（急性肺栓塞伴发持续性低血压（收缩压收缩压0.90.9）或者右心室收缩功能不全）或者右心室收缩功能不全n CTCT提示右心室扩张（心尖四腔心切面右心室提示右心室扩张（心尖四腔心切面右心室/ /左心室直径比值左心室直径比值0.90.9）n BNPBNP升高（升高（90pg/ml90pg/ml）nNN末端末端Pro-BNPPro-BNP升高（升高（500pg/ml500pg/ml）；）；n心

14、电图改变（新出现的完全性或者不完全性右束支传导阻滞，胸前心电图改变（新出现的完全性或者不完全性右束支传导阻滞，胸前导联导联STST段抬高或者压低，或者胸前导联段抬高或者压低，或者胸前导联T T波倒置波倒置）心肌坏死心肌坏死 定义为具备以下至少一项：n 肌钙蛋白I升高（0.4ng/ml）n 肌钙蛋白T升高（0.1ng/ml）低危肺栓塞低危肺栓塞 急性肺栓塞，但不伴上述大面积急性肺栓塞，但不伴上述大面积和次大面积肺栓塞的临床表现。和次大面积肺栓塞的临床表现。2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能

15、不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压） 高危高危+ a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (2min弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注 相对于相对于rtrt-PA-PA，瑞通立具有以下特点，瑞通立具有以下特点方便方便：两次静推，不需要根据体重调节剂量两次静推，不需要根据体重调节剂量更快：更快：治疗时间治疗时间3535分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通 经济：经济：价格为价格为rtrt-PA-PA的一半不到的一半不到瑞通立使用方法瑞通立使用方法 1 1）

16、首先用）首先用5-10ml5-10ml注射用水或生理盐水溶解注射用水或生理盐水溶解1 1支支 （18mg/18mg/支）药物支）药物 2 2）静脉推注不少于）静脉推注不少于2 2分钟分钟 (2(23 3分钟分钟) ) 3 3）3030分钟后重复给药一次分钟后重复给药一次 4 4）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或5 5葡葡萄糖维持管路通畅萄糖维持管路通畅瑞通立给药方法 胸痛处理程序与策略胸痛处理程序与策略 胸痛胸痛 ECG 拟诊拟诊ACS yes no ST段变化段变化 其他病因其他病因 ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高 血流动力学异常血流动力学异常 （检查检查TnI或或TnT ） yes no 影像学评价影像学评价 其他检测方法其他检测方法 胸痛的诊断与鉴别诊断程序胸痛的诊断与鉴别诊断程序 Thank you！