新-哮喘合并cOPD课件.ppt

1、哮喘合并哮喘合并COPDCOPD的诊治进展的诊治进展辛晓峰辛晓峰南京军区南京总医院呼吸内科南京军区南京总医院呼吸内科为何要重视哮喘合并为何要重视哮喘合并COPD？u哮喘和哮喘和COPDCOPD均为阻塞性气道炎症性疾病，前者的均为阻塞性气道炎症性疾病，前者的气流受限为可逆性，后者为不完全可逆气流受限为可逆性，后者为不完全可逆u在病程较长，尤其是吸烟的成人哮喘患者中，往在病程较长，尤其是吸烟的成人哮喘患者中，往往会出现不可逆气流受限的现象；在部分往会出现不可逆气流受限的现象；在部分COPDCOPD患患者中也存在对者中也存在对ICSICS治疗反应良好，出现部分可逆性治疗反应良好，出现部分可逆性气流受

2、限的情况气流受限的情况u挑战指南：诊断、分级和治疗挑战指南：诊断、分级和治疗流行病学流行病学u在病程长的哮喘患者中常可发现不完全可逆性气在病程长的哮喘患者中常可发现不完全可逆性气流受限（流受限（COPDCOPD）的出现。）的出现。16%16%的哮喘患者在随访的哮喘患者在随访21-3321-33年后出现不完全可逆气流受限年后出现不完全可逆气流受限u哮喘是哮喘是COPDCOPD的危险因素：的危险因素：MarshMarsh等通过临床症状、等通过临床症状、用支气管舒张剂后所测定的肺功能和用支气管舒张剂后所测定的肺功能和CTCT扫描检查，扫描检查，发现所诊断的发现所诊断的COPDCOPD患者中，超过三分

3、之一的患者中，超过三分之一的COPDCOPD患者从不吸烟，且在吸烟和不吸烟的患者从不吸烟，且在吸烟和不吸烟的COPDCOPD患者中，患者中，哮喘患者占去一半多（哮喘患者占去一半多（55.5%55.5%）流行病学流行病学u在特定的人群中，哮喘和在特定的人群中，哮喘和COPDCOPD并存的发生率高（尤其是在并存的发生率高（尤其是在哮喘患者中）：哮喘患者中）：GibsonGibson等对等对4444例年龄大于例年龄大于5555岁的稳定期阻岁的稳定期阻塞性气道疾病（哮喘和塞性气道疾病（哮喘和/ /或或COPDCOPD）的患者进行了研究，发）的患者进行了研究，发现现65%65%的患者为哮喘合并的患者为哮

4、喘合并COPDCOPD，而分别只有，而分别只有16%16%和和21%21%的患的患者是单一的哮喘和者是单一的哮喘和COPDCOPDu值得关注的是，哮喘合并值得关注的是，哮喘合并COPDCOPD似乎使得疾病的严重程度、似乎使得疾病的严重程度、死亡风险和经济负担都明显提高。有数据资料显示，哮喘死亡风险和经济负担都明显提高。有数据资料显示，哮喘合并合并COPDCOPD平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6 6倍，倍，COPDCOPD的的3 3倍倍COPD气道重塑气道重塑呼气呼气容积容积吸气吸气呼气呼气容积容积吸气吸气流量流量其他因素其他因素炎症炎症流流量量正常人的

5、肺泡排空正常人的肺泡排空COPD 患者中患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPDCOPD患者的肺泡排空患者的肺泡排空正常人的呼吸正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPDCOPD患者的呼吸患者的呼吸COPD COPD 患者呼吸时气流受患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭限，导致气体陷闭自然病史自然病史u儿童时期基因因素与环境因素使得易感的哮喘患儿童时期基因因素与环境因素使得易感的哮喘患者在多年之后进展为者在多年之后进展为COPDCOPD。有些基因和环境因素。有些基因和环境

6、因素的影响在胚胎期就可能发挥作用了的影响在胚胎期就可能发挥作用了u哮喘可导致肺功能的加速下降，从而增加哮喘可导致肺功能的加速下降，从而增加COPDCOPD发发生的可能性。哮喘患者进展为生的可能性。哮喘患者进展为COPDCOPD的自然病程除的自然病程除了与其发病年龄有关外，还与哮喘患者气道浸润了与其发病年龄有关外，还与哮喘患者气道浸润的炎症细胞的种类不同有关的炎症细胞的种类不同有关 危险因素危险因素u引起引起COPDCOPD的危险因素：吸烟、哮喘、的危险因素：吸烟、哮喘、BHRBHR、遗传基因等、遗传基因等u在不吸烟的老年在不吸烟的老年COPDCOPD患者中，哮喘是个主要的危险因素。患者中，哮喘

7、是个主要的危险因素。数个流行病学资料也证实哮喘可导致肺功能的加速下降且数个流行病学资料也证实哮喘可导致肺功能的加速下降且可因吸烟而加重可因吸烟而加重uBHRBHR存在于存在于10%10%到到20%20%的正常人群中。无症状的的正常人群中。无症状的BHRBHR与哮喘的与哮喘的发生、喘息症状的出现、慢性咳嗽和发生、喘息症状的出现、慢性咳嗽和COPDCOPD的出现存在相关的出现存在相关性。吸烟可导致出现性。吸烟可导致出现BHRBHR的危险性增加。具有的危险性增加。具有BHRBHR的吸烟者的吸烟者尤其具有发生尤其具有发生COPDCOPD的风险的风险u基因水平也发现一些哮喘合并基因水平也发现一些哮喘合并

8、COPDCOPD的可能机制。金属蛋白的可能机制。金属蛋白酶酶3333（ADAM33ADAM33）最初通过克隆定位确定为哮喘及）最初通过克隆定位确定为哮喘及BHRBHR的基的基因，后来发现与肺功能下降和因，后来发现与肺功能下降和COPDCOPD易感人群有关易感人群有关长期哮喘出现以下情况时高度提示长期哮喘出现以下情况时高度提示COPDCOPDu成人哮喘患者合并慢性气流受限，尤其是老年、长期哮喘成人哮喘患者合并慢性气流受限，尤其是老年、长期哮喘患者出现不可逆的气流受限患者出现不可逆的气流受限u65岁发生哮喘岁发生哮喘u胸部胸部CT示肺气肿和支气管壁增厚示肺气肿和支气管壁增厚u哮喘合并不可逆的气流受

9、限哮喘合并不可逆的气流受限u疾病病程较长和哮喘严重程度明显加重疾病病程较长和哮喘严重程度明显加重 目前尚未明确成人哮喘患者肺功能符合目前尚未明确成人哮喘患者肺功能符合COPD诊断标准诊断标准时，在表型和病理上是否等同于时，在表型和病理上是否等同于“经典经典”的的COPD，故需，故需要进一步研究要进一步研究COPD亚表型与慢性哮喘及气道重塑的关系。亚表型与慢性哮喘及气道重塑的关系。蔡柏蔷，中华结核和呼吸杂志，2011，4：294如何诊断哮喘合并如何诊断哮喘合并COPD？u哮喘强调的是哮喘强调的是BHRBHR和可逆性气流受限，而和可逆性气流受限，而COPDCOPD强调的是进强调的是进行性、不完全可

10、逆的气流受限行性、不完全可逆的气流受限u对于哮喘合并对于哮喘合并COPDCOPD的患者，不仅具有相应的气道阻塞的临的患者，不仅具有相应的气道阻塞的临床症状，还存在支气管舒张剂后床症状，还存在支气管舒张剂后FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%的病理生理的病理生理特点特点u但值得注意的是，若以此作为气流受限的界定点，在年轻但值得注意的是，若以此作为气流受限的界定点，在年轻人当中会存在对人当中会存在对COPDCOPD的诊断不足，而在老年人中会出现诊的诊断不足，而在老年人中会出现诊断过度的现象断过度的现象u肺弥散功能和肺弥散功能和HRCTHRCT有助于哮喘合并有助于哮喘合并COPDCOPD的

11、诊断的诊断对哮喘患者进行对哮喘患者进行肺功能（弥散功能）和肺功能（弥散功能）和HRCTHRCT检查检查有助于哮喘合并有助于哮喘合并COPDCOPD的诊断的诊断哮喘合并哮喘合并COPDCOPD患者气道炎症和患者气道炎症和气道重塑的特点？气道重塑的特点？粘液分泌过多粘液分泌过多嗜嗜酸粒细酸粒细胞胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大 / 增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞上皮细胞上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活

12、神经激活神经激活炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.Barnes PJ (1999; 2000)COPDCOPD发病机制：包括气道炎症和迷走通路发病机制：包括气道炎症和迷走通路肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁受损肺泡壁受损（肺气肿）（肺气肿）气道粘液过度分泌气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）细胞因子细胞因子(IL-8)有害物质有害物质 刺激迷走神经刺激迷走神经乙酰胆碱

13、释放乙酰胆碱释放平滑肌收缩平滑肌收缩气道痉挛气道痉挛哮喘合并哮喘合并COPD气道炎症的特征气道炎症的特征u哮喘及哮喘及COPDCOPD的气道炎症细胞及所释放的介质和主要病理变的气道炎症细胞及所释放的介质和主要病理变化部位是不相同的；当重症哮喘与化部位是不相同的；当重症哮喘与COPDCOPD相比较时上述的这相比较时上述的这些区别就不太明显些区别就不太明显uCOPDCOPD患者也可能存在哮喘样表型。例如：部分患者也可能存在哮喘样表型。例如：部分COPDCOPD患者存患者存在嗜酸粒细胞增多的气道炎症，这种炎症与在嗜酸粒细胞增多的气道炎症，这种炎症与Th-2Th-2类细胞因类细胞因子子IL5IL5高水

14、平表达、一些可逆性气流受限的程度、呼出高水平表达、一些可逆性气流受限的程度、呼出气一氧化氮的增多、以及对激素治疗反应好等有关，所有气一氧化氮的增多、以及对激素治疗反应好等有关，所有特征类似哮喘样表型特征类似哮喘样表型u因此，对于哮喘合并因此，对于哮喘合并COPDCOPD的患者来说，气道炎症的特征要的患者来说，气道炎症的特征要视哮喘和视哮喘和COPDCOPD本身的气道炎症的特点和病情严重程度而定本身的气道炎症的特点和病情严重程度而定哮喘哮喘气流受限的气流受限的形式形式气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎症渗出炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气

15、管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.炎症炎症 气流受限气流受限COPDCOPD气流受限的气流受限的形式形式小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降COPDCOPD的病理生理特点及肺功能改变的病理生理特点及肺功能改变气道炎症气道炎

16、症分泌物分泌物增加增加平滑肌平滑肌功能异常功能异常肺泡含气量肺泡含气量增多增多肺泡壁肺泡壁结构破坏结构破坏弥散功能弥散功能下降下降气流受限气流受限(不完全可逆不完全可逆)通气功能下降通气功能下降(阻塞性阻塞性)肺容量肺容量改变改变气道反应性气道反应性增高增高激发试验激发试验( + / - )舒张试验舒张试验( + / - )气体分布气体分布异常异常哮喘合并哮喘合并COPD气道重塑的特点气道重塑的特点u哮喘：气道的重塑是由于气道的炎症、上皮下的纤维化哮喘：气道的重塑是由于气道的炎症、上皮下的纤维化和平滑肌的肥厚所致；和平滑肌的肥厚所致；COPDCOPD：气道的重塑不象哮喘这样：气道的重塑不象哮喘

17、这样明显明显, ,主要表现为肺泡壁的破坏主要表现为肺泡壁的破坏u哮喘患者即使存在类似哮喘患者即使存在类似COPDCOPD的中性粒细胞炎症，且的中性粒细胞炎症，且HRCTHRCT扫描也显示有肺气肿的存在，但是支气管的管壁比传统扫描也显示有肺气肿的存在，但是支气管的管壁比传统的的COPDCOPD患者要厚患者要厚u与吸烟有关的与吸烟有关的COPDCOPD患者其肺的结构改变主要以肺泡壁的患者其肺的结构改变主要以肺泡壁的破坏为主，而对于不吸烟的哮喘合并破坏为主，而对于不吸烟的哮喘合并COPDCOPD的患者，其肺的患者，其肺的结构改变主要以气道重塑为主的结构改变主要以气道重塑为主 如何对哮喘合并如何对哮喘

18、合并COPDCOPD的患者的患者进行治疗？进行治疗？第第1级级第第5级级哮喘的治疗哮喘的治疗根据控制水平决定阶梯治疗控制维持并找到最小控制步骤部分控制考虑升级直到控制未控制升级直到控制恶化针对恶化进行治疗降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤升高升高哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制降低降低第第2级级 第第3级级 第第4级级 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.按需给予速效2受体激动剂按需给予速效2受体激动剂控制药物选择选择一种选择一种选择一种选

19、择一种增加一种或更多增加一种或更多增加一种或更增加一种或更多多低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS加长加长效效2受体激动受体激动剂剂中或高剂量中或高剂量ICS加加长效长效2受体激动受体激动剂剂口服糖皮质激口服糖皮质激素（低剂量）素（低剂量）白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂中或高剂量中或高剂量ICS白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂抗抗-IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS加白加白三烯拮抗剂三烯拮抗剂缓释型茶碱缓释型茶碱26抗胆碱能药在哮喘治疗中的价值抗胆碱能药在哮喘治疗中的价值u稳定期哮喘：作用远不如稳定期哮喘：作用远不如2 2受体激动剂，联合应用受体激动剂，联合应用作用也有限作用也有限u急性哮喘发作：联合用药减少

20、急诊住院急性哮喘发作：联合用药减少急诊住院30%30%，但不能，但不能惟一惟一u中重度持续哮喘：此类患者胆碱能张力可能增加，中重度持续哮喘：此类患者胆碱能张力可能增加，联合治疗明显改善肺功能；联合治疗明显改善肺功能；LABALABA的安全性问题使得的安全性问题使得LAMALAMA可作为选择可作为选择GOLD GOLD 推荐：以推荐：以FEVFEV1 1为金标准的为金标准的COPDCOPD分级治疗分级治疗积极减少危险因素: 接种流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂加上加上 规律应用一种或多种长效支气管扩张剂规律应用一种或多种长效支气管扩张剂/ /康复康复加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重加上

21、长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑 外科手术治疗GOLD 2009 FEV1/FVC 70% FEV1/FVC 70% FEV1/FVC 70% FEV1/FVC 70% I: 轻度II: 中度III: 重度IV: 极重度抗胆碱能药物影响抗胆碱能药物影响COPDCOPD的临床进程的临床进程增加增加 气体流量气体流量 FEV1FEV1减少减少 气体陷闭气体陷闭 ICIC减少减少 急性加重急性加重改善改善 呼吸困难呼吸困难改善改善 活动受限活动受限改善改善 健康状况健康状况提高提高 运动能力运动能力提高提高 健康相关生活质量健康相关生活质量胆碱能胆碱能M M3 3受体兴奋是支气管收缩的主要可逆机制

22、受体兴奋是支气管收缩的主要可逆机制Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体 (+)M1-受体 (+)M2-受体 ()M3-受体 (+)M M1 1起信息传递作用，促进胆碱能神起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩经反射，从而引起支气管收缩M2M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张张M3M3介导介导AchAch，使支气管收，使支气管收缩，粘液分泌增多缩，粘液分泌增多 抗胆碱能药物抗胆碱能药物与人体毒蕈碱受体克隆的结合情况与人体毒蕈碱受体克隆的结合情况Disse et al:

23、Life Sci 1999 t (小时小时)23下仓鼠卵巢细胞中的人体毒蕈碱受体亚型克隆下仓鼠卵巢细胞中的人体毒蕈碱受体亚型克隆基线基线 噻托溴铵噻托溴铵18g x 7 天天COPD患者患者吸气的高分辨率吸气的高分辨率CT图像图像思力华作用于思力华作用于“小小”气道水平气道水平使用支气管扩张剂后使用支气管扩张剂后 使用支气管扩张剂后 使用支气管扩张剂前 抗胆碱能药在抗胆碱能药在COPD治疗中的价值治疗中的价值u迷走胆碱能张力是迷走胆碱能张力是COPDCOPD气流受限的重要组成部分气流受限的重要组成部分u关注神经元外的乙酰胆碱作用关注神经元外的乙酰胆碱作用COPDCOPD相关炎症细胞和结构细胞表

24、达有功能的胆碱相关炎症细胞和结构细胞表达有功能的胆碱能受体（能受体（AchAch可通过旁分泌可通过旁分泌/ /自分泌机制调控炎症自分泌机制调控炎症过程）过程）抑制胆碱能张力可以抑制抑制胆碱能张力可以抑制M M受体介导的炎症反应受体介导的炎症反应M M受体介导的胆碱能刺激参与受体介导的胆碱能刺激参与COPDCOPD的气道重塑（气的气道重塑（气道平滑肌增殖、成纤维细胞和纤维母细胞增殖）道平滑肌增殖、成纤维细胞和纤维母细胞增殖）Saito Y et al. Intern Med 2008; 47: 585-591思力华减轻思力华减轻慢性气道粘液分泌过度的患者的症状慢性气道粘液分泌过度的患者的症状思力

25、华针对气体陷闭思力华针对气体陷闭, ,改善患者肺功能改善患者肺功能Maltais et al. Chest 2005;128:1168-78 TLCFRC*P0.01, P0.001 vs 安慰剂*SVCRV思力华思力华 安慰剂安慰剂 (L)增加深吸气量增加深吸气量 (IC)210mL改善气体陷闭改善气体陷闭增加增加FEV1 230mLFVC 410mL扩张支气管扩张支气管病病 例例u李某某，女，李某某，女，7676岁，哮喘病史岁，哮喘病史4040多年，在用布地奈德和福多年，在用布地奈德和福摩特罗治疗下症状有加重，活动后气喘明显，摩特罗治疗下症状有加重，活动后气喘明显，20082008年年11

26、11月月就诊就诊u肺功能：支气管扩张剂后，肺功能：支气管扩张剂后，FEVFEV1 1/FVC40.1%/FVC40.1%，FEVFEV1 1%32.4% %32.4% u胸部胸部CTCT示肺气肿改变示肺气肿改变u治疗过程：舒利迭（治疗过程：舒利迭（50/250)50/250)治疗近治疗近1 1月，症状无明显改善，月，症状无明显改善，改用舒利迭（改用舒利迭（50/50050/500）治疗）治疗1 1月，症状有所改善，但活动月，症状有所改善，但活动后仍气喘，加用思力华治疗后，症状改善明显后仍气喘，加用思力华治疗后，症状改善明显 1. Tiotropium bromide in asthma pat

27、ients: an alternative to inhaled long-acting beta-agonists? Lane, M, The journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh, 40 (4), p.321-322, Dec 2010 MEDLINE/PubMed Citation on similar results 2. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. Peters, Stephen P / Kuns

28、elman, Susan J / Icitovic, Nikolina / Moore, Wendy C / Pascual, Rodolfo / Ameredes, Bill T / Boushey, Homer A / (.) / National Heart, Lung, and Blood Institute Asthma Clinical Research Network, The New England journal of medicine, 363 (18), p.1715-1726, Oct 2010 BACKGROUND: Long-acting beta-agonist

29、(LABA) therapy improves symptoms in patients whose asthma is poorly controlled by an inhaled glucocorticoid alone. Alternative treatments for adults with uncontrolled asthma are needed. METHODS: In a three-way, . MEDLINE/PubMed Citation on similar results 3. Effect of tiotropium bromide on airway in

30、flammation and remodelling in a mouse model of asthma. Ohta, S / Oda, N / Yokoe, T / Tanaka, A / Yamamoto, Y / Watanabe, Y / Minoguchi, K / (.) / Adachi, M, Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 40 (8), p.1266-1275, Aug 2010 BACKGROUN

31、D: Tiotropium bromide, a long acting muscarinic receptor inhibitor, is a potent agent for patients with bronchial asthma as well as chronic obstructive pulmonary disease. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate whether tiotropium bromide . MEDLINE/PubMed Citation on similar results 4. The e

32、fficacy of tiotropium as a steroid-sparing agent in severe asthma. Kapoor, Anmol S / Olsen, Sharla-Rae / OHara, Cindy / Puttagunta, Lakshmi / Vethanayagam, Dilini, Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society, 16 (3), p.99-101, May 2009 People with severe asthma account fo

33、r 5% to 10% of all asthmatic patients; however, this small group uses the majority of health care resources. Novel methods are needed to cope with the burden that this minority of patients places on the health care . MEDLINE/PubMed Citation on similar results 5. Tiotropium bromide is effective for s

34、evere asthma with noneosinophilic phenotype. Iwamoto, H / Yokoyama, A / Shiota, N / Shoda, H / Haruta, Y / Hattori, N / Kohno, N, The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology, 31 (6), p.1379-1380, Jun 2008 MEDLINE/PubMed Citation on

35、similar results 6. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma. Magnussen, H / Bugnas, B / van Noord, J / Schmidt, P / Gerken, F / Kesten, S, Respiratory medicine, 102 (1), p.50-56, Jan 2008 BACKGROUND: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma have different

36、diagnostic criteria and treatment paradigms. Both are common and can occur in the same patient. We sought to determine the spirometric effects of tiotropium in COPD . MEDLINE/PubMed Citation on similar results 7. A proof of concept study to evaluate stepping down the dose of fluticasone in combinati

37、on with salmeterol and tiotropium in severe persistent asthma. Fardon, Tom / Haggart, Kay / Lee, Daniel K C / Lipworth, Brian J, Respiratory medicine, 101 (6), p.1218-1228, Jun 2007 We conducted a double blind, randomised, placebo-controlled, crossover study evaluating the effects of halving inhaled

38、 steroid dosage plus salmeterol, or salmeterol and tiotropium. Eighteen life-long non-smoking severe asthmatics mean FEV(1) 1.49 l . MEDLINE/PubMed Citation on similar results 8. Prolonged effect of tiotropium bromide on methacholine-induced bronchoconstriction in asthma. OConnor, B J / Towse, L J /

39、 Barnes, P J, American journal of respiratory and critical care medicine, 154 (4 Pt 1), p.876-880, Oct 1996 Inhaled anticholinergic drugs are effective in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD), of acute asthma, and of some patients with nocturnal asthma. Tiotropium bromide (

40、tiotropium) is a novel anticholinergic agent with a long . MEDLINE/PubMed Citation on similar results Email, Save or Export checked results N Engl J Med. 2010 Oct 28;363(18):1715-26Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthmaBACKGROUND: Long-acting beta-agonist (LABA) thera

41、py improves symptoms in patients whose asthma is poorly controlled by an inhaled glucocorticoid alone. Alternative treatments for adults with uncontrolled asthma are needed.METHODS: In a three-way, double-blind, triple-dummy crossover trial involving 210 patients with asthma, we evaluated the additi

42、on of tiotropium bromide (a long-acting anticholinergic agent approved for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease but not asthma) to an inhaled glucocorticoid, as compared with a doubling of the dose of the inhaled glucocorticoid (primary superiority comparison) or the addition of th

43、e LABA salmeterol (secondary noninferiority comparison).RESULTS: The use of tiotropium resulted in a superior primary outcome, as compared with a doubling of the dose of an inhaled glucocorticoid, as assessed by measuring the morning peak expiratory flow (PEF), with a mean difference of 25.8 liters

44、per minute (P0.001) and superiority in most secondary outcomes, including evening PEF, with a difference of 35.3 liters per minute (P0.001); the proportion of asthma-control days, with a difference of 0.079 (P=0.01); the forced expiratory volume in 1 second (FEV1) before bronchodilation, with a diff

45、erence of 0.10 liters (P=0.004); and daily symptom scores, with a difference of -0.11 points (P0.001). The addition of tiotropium was also noninferior to the addition of salmeterol for all assessed outcomes and increased the prebronchodilator FEV1 more than did salmeterol, with a difference of 0.11

46、liters (P=0.003).CONCLUSIONS: When added to an inhaled glucocorticoid, tiotropium improved symptoms and lung function in patients with inadequately controlled asthma. Its effects appeared to be equivalent to those with the addition of salmeterol.小小 结结u哮喘合并哮喘合并COPDCOPD增加了原有疾病的复杂性，这种复增加了原有疾病的复杂性，这种复杂性挑战了原有的根据哮喘或杂性挑战了原有的根据哮喘或COPDCOPD诊治标准对患诊治标准对患者进行分类和防治的指导原则者进行分类和防治的指导原则u认识哮喘合并认识哮喘合并COPDCOPD的发生和发展，对于疾病的防的发生和发展，对于疾病的防治，以及进一步阐明哮喘和治，以及进一步阐明哮喘和COPDCOPD之间的关系有着之间的关系有着重要的临床意义重要的临床意义u抗胆碱能药在哮喘合并抗胆碱能药在哮喘合并COPDCOPD患者治疗中有着重要患者治疗中有着重要的临床价值的临床价值谢谢分享谢谢分享