最新ESD治疗早期胃癌共识及意见解读-PPT课件.pptx

1、主要内容l胃癌筛查及早期诊断lESD的疗效、适应症及操作过程lESD常见并发症及相关处理lESD围手术期处理及用药探讨胃癌的预警症状与筛查l报警症状：消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等l筛查对象：年龄40岁且符合以下任一条件者来自胃癌高发区HP感染既往有胃癌前病史：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等家族史：胃癌患者一级亲属有胃癌高危因素：高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.常用的筛查方法l血清胃蛋白酶原(PG)PG I浓度和(或)PGIPG比值下降对于萎缩性胃炎具有

2、提示作用PG和HP抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层l胃泌素17(G-17)高胃酸及胃窦部萎缩患者空腹血清G-17浓度较低l上消化道钡餐发现可疑病变进一步内镜检查少用，基本被内镜检测取代l内镜最常用的胃癌检查手段内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.主要内容l胃癌筛查及早期诊断lESD的疗效、适应症及操作过程lESD常见并发症及相关处理lESD围手术期处理及用药探讨ESD被公认为一种疗效确切且广泛应用的早癌治疗方式定义lESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，

3、选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法84.6%100%整块切除率完全切除率93.8%100%国内ESD对于在适应证范围内的早期癌的疗效数据中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.ESD治疗早期胃癌较EMR更有效l相比EMR，ESD治疗早期胃癌的整块切除率和完全切除率更高、局部复发率更低，但穿孔等并发症发生率高Lian J, et al. Gastrointest Endosc. 2012 Oct;76(4):763-70. 复发率OR (95% C

4、I)一项meta分析纳入9篇回顾性研究，共3548例早期胃癌患者，通过分析接受EMR或ESD治疗的患者的各项预后指标，评估ESD与EMR治疗早期胃癌的疗效差异在年龄70岁的早期胃癌患者中，ESD与手术治疗总生存率相似lESD较手术治疗显著降低住院时间、ICU需求l虽然ESD较手术治疗显著增加异时性病变风险，但二者总生存率无差异一项前瞻性倾向匹配分析纳入518例年龄70岁早期胃癌患者，匹配为132对，旨在评估ESD和手术治疗早期胃癌老年患者的临床疗效和肿瘤学转归Park CH, et al. Gastrointest Endosc 2014; 80(4):599-609.临床指标ESD组手术组P

5、值住院时间 (天)4 3-49 7-110.001需要转入ICU (%)05.30.05异时性病变 (n)1220.0041008060402000244872Time (months)P=0.280Surgery group5-year overall survival96.1% (95% CI, 91.6-100.%)ESD group5-year overall survival97.4% (95% CI, 92.6-100%)Overall survival (%)2015日本消化内镜学会早期胃癌ESD和EMR指南适应证目前国内尚无统一规范的内镜切除适应证，多以参考日本胃癌指南为主l诊

6、断为早期癌症时，推荐进行内镜下治疗或外科治疗（证据级别IVa，推荐等级B）l对于淋巴结转移可能性极低，病灶可全部切除的部位，原则上行内镜治疗（证据级别V，推荐等级C1）Dig Endosc. 2015 Aug 1. doi: 10.1111l肉眼可见分化型黏膜内癌(cT1a)l病灶最大径在2cm以下l且无溃疡(瘢痕)性病灶；UL(-)绝对适应证 (有充分证据支持)1.UL(-)，病灶最大径超过2cm的分化型黏膜内癌(cT1a)2.UL(+)，病灶最大径在3cm以下分化型黏膜内癌(cT1a)3.UL(-)，病灶最大径在2cm以下的未分化型黏膜内癌(cT1a)4.只有在无脉管(ly、v)侵袭，淋巴

7、结转移风险极低的情况下，才能按照相对适应证处理。相对适应证(仅有初步证据支持)2015日本消化内镜学会早期胃癌ESD和EMR指南适应证l根据肿瘤特征对适应证进行分类。Dig Endosc. 2015 Aug 1. doi: 10.1111溃疡侵袭深度分化型未分化型cT1a (M)UL(-)2cm2cm2cm2cmUL(+)3cm3cmcT1b (SM)绝对适应症相对适应症相对适应症国内目前较为公认的内镜切除禁忌证中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.l明确淋巴结转移的早期胃癌l癌症侵犯固有肌层l患者存在凝血功能障碍绝对禁忌症(有充分证据支持)l

8、抬举征阴性* 但随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可安全进行* 抬举征阴性：在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连相对适应证(仅有初步证据支持)最新指南明确ESD规范化操作过程1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.2. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086.常规内镜检查结合染色和放大内镜确定病变范围后距病灶边缘3-5mm处进行电凝标记注射液体有甘油果糖和透明质酸钠；于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起沿标记点

9、或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜术中反复黏膜下注射可以维持病灶的充分抬举病变剥离后，创面上所有可见血管进行预防性止血处理注意术中并发症如出血和穿孔的处理确定病变范围和深度电凝标记黏膜下注射切开黏膜下剥离创面处理ESD操作过程展示 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.白光内镜观察靛胭脂染色标记黏膜切开及剥离标本内镜随访ESD治疗内镜切除相对适应症的疗效评估：未分化早期胃癌受到更多研究关注l未分化癌组织成熟度差、恶性度高、进展快且预后差，3-4年前仍是ESD治疗的禁忌证l近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化

10、癌也可纳入内镜治疗范畴lESD治疗的整块切除和治愈性切除率分别为99.0% 和82.5%l中位随访40个月和36个月后，3年和5年总死亡率分别为1.9% 和3.9%； 3年和5年总无疾病生存率均为96.7%单中心回顾性分析提示，ESD治疗未分化早期胃癌患者可获得良好预后1l与EMR相比，ESD更有效用于完全切除，可获得整体切除的活检样本lESD是符合相对适应症标准的未分化型早期胃癌患者的一种彻底治愈方法ESD较EMR更有效用于未分化早期胃癌的完全切除21. Okada K, et al. Endoscopy 2012; 44(2):122-127.2. Oka S, et al. Surg E

11、ndosc 2014; 28(2):639-647.ESD在具有相对适应症的早期胃癌患者中，是一种可行的疾病管理方式lESD术后临床疗效和长期肿瘤学转归预后显示，二者除完全切除率存在显著性差异外，其他疗效指标均无差别Park CH, et al. Dig Liver Dis 2013; 45(8):651-656.一项回顾性分析纳入2005年-2011年间韩国高等教育医院的1152例ESD手术患者共计1175处病变，其中365例和565例分别归为绝对适应症和相对适应症患者，旨在评估基于不同适应症ESD治疗早期胃癌的临床疗效和长期肿瘤学转归患者比例 (%)P=0.119P=0.008P=0.52

12、4KM生存曲线显示，二者无病生存率无显著性差异 (P=0.634)绝对适应症相对适应症2014一项更新研究再次验证，ESD在绝对适应症与相对适应症患者中疗效无差异l绝对适应症与相对适应症患者中，ESD治疗的治愈性切除率、整块切除率和完全切除率相似lESD治疗早期胃癌患者术后，累积无疾病生存率和总生存无显著性差异 (P=0.778；P=0.654)Shin KY, et al.Gut Liver. 2015 Mar;9(2):181-7. doi: 10.5009/gnl13417. Epub ahead of print一项研究纳入6个医学中心的1105例需行ESD患者，基于病变大小、有无溃疡

13、出现和病理报告分为绝对适应症组 (n=517)和相对适应症组 (即扩展标准组，n=588)，旨在评估基于不同适应症标准ESD治疗后的短期和长期疗效患者比例 (%)P=0.896P=0.488P=0.357绝对适应症相对适应症2014更新研究评估了一种新型ESD技术背景和目的l最近研制出一种混合刀可以在高速喷射水流辅助下进行内镜黏膜下剥离术，可以加快和简化该手术方式。这项技术在治疗早期胃癌时已经显示其安全性和有效性，但尚未与传统内镜黏膜下剥离进行比较Zhou PH, et al. Endoscopy 2014; 46(10):836-843.l共117例患者被随机分为传统ESD组 (n=59；对

14、照组) 或高速喷射水流辅助ESD组(n=58)l高速喷射水流辅助ESD组的操作时间明显短于传统组 (27.530.6 vs. 35.022.5 min；P=0.0008)，配件的需求也少于传统组 (平均变化1.42.0 vs. 23.015.4；P6的意义l部分恢复血小板聚集功能；l使凝血反应得以进行；l胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；l持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。* 止血依赖于正常的自身凝血功能李兆申.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，中华内科杂志 2009; 48(10)中国医师协会急诊医师分会. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识J. 中国急救医学, 2015(10).对抑

15、酸药物的要求l起效更快，抑酸更迅速l抑酸能力更强、更持久，高效止血l有利于ESD术后巨大溃疡的愈合李兆申.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，中华内科杂志 2009; 48(10)中国医师协会急诊医师分会. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识J. 中国急救医学, 2015(10).穿 孔l术中内镜下发现穿孔、术后腹部x线平片发现膈下游离气体、CT提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。l胃ESD的穿孔发生率为1.2一4.1，多为术中穿孔。l病灶2cm、病变位于胃上部、伴有溃疡瘢痕等为胃ESD穿孔发生的危险因素。中华内科杂志, 2015, 54(10):9

16、05-908.ESD并发穿孔发生率为1.24.1%，多为术中穿孔11. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086.2. Maeda Y, et al. Endoscopy. 2013;45(5):335-41.l金属夹缝合裂口后继续剥离病变lESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体术中穿孔处理与预防1P 34和切除纵向长度5 cm，均是ESD术后发生狭窄危险因素3短暂菌血症ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理4气胸年龄75岁的患者需要考虑术后发生气胸的可能性，发生率达1.6%51. Iizuka H, et

17、 al. Dig Endosc 2010; 22(4):282-288. 2. Tsunada S, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67(6):979-983.3. Coda S, et al. Endoscopy 2009; 41(5):421-426. 4. Lee TH, et a1Gastrointest Endose 2000; 52(2):223-225.5. Akasaka T, et al. Dig Endosc 2011; 23(1):73-77.主要内容l胃癌筛查及早期诊断lESD的疗效、适应症及操作过程lESD常见并发症及相关处理lES

18、D围手术期处理及用药ESD围手术期用药胃ESD围手术期用药的目的是l为术者提供最佳的手术操作环境、保障操作安全、防治并发症、促进人工溃疡愈合。l用药种类主要包括祛泡剂、黏液祛除剂、解痉药、抑酸药、黏膜保护剂、抗菌药物等。中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.ESD围手术期用药优化操作环境及条件用药预防术后并发症用药术后迟发性出血辅助用药围手术期根除HP治疗中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.优化操作环境及条件用药1.祛泡剂和黏液祛除剂祛泡剂和黏液祛除剂可改善胃ESD手术视野，推荐常规使用。2.解痉药建议使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境。中华内科杂志

19、, 2015, 54(10):905-908.预防术后并发症用药中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.1 抑酸药2 抗酸药及胃黏膜保护剂3 止血药物4 围手术期抗菌药物中华消化内镜杂志 2014,31:361-377中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见内镜下切除术后用药l对于ESD胃人工溃疡，是使用PPI还是H2RA以及使用时限长短，目前尚存争议。l一项meta分析研究表明，在预防胃ESD术后出血方面，使用PPI明显优于H2RA。l国内大多专家推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程为2-4周，并需加用胃黏膜保护剂。2015年苏州中华医学会消化内镜学分会指南胃黏膜病变内镜黏膜下剥离

20、术围手术期用药专家建议1.质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。2.伴有高危因素的患者，可酌情增加PPI用量，建议采用8周PPI疗程或加用胃黏膜保护剂。3.目前术前应用PPI，尚待多中心、设计严谨的临床研究证实。4.H2受体拮抗剂预防胃ESD术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的效果不及PPI。中华内科杂志，2015,54(10):905-908Dig Endosc. 2015 Aug 1. doi: 10.1111日本2015年早期胃癌EMR/ESD指南内镜下切除术后用药lESD/EMR术后，应按照治疗消化性溃疡的标准

21、，给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂治疗（证据级别V，推荐等级C1）。中华消化内镜杂志 2014,31:361-377日本2015年早期胃癌EMR/ESD指南内镜下切除术后用药l术后出血的预防lESD/EMR术后，应按照治疗消化性溃疡的标准，给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂治疗（证据级别V，推荐等级C1）。Digestion 2011;84:315320术后抑酸药物应用PPI相比H2RA明显降低出血率l2011年Meta分析1996-2006年六组ESD术后PPI与H2RA临床疗效比较的文献：共522名患者，分为PPI、H2RA两组。Details of eligible trialsStudy

22、 (first author)CountryStudy durationEndoscopic therapyMedication duration daysFollow up time daysArms of treatment, nDosage mg/dayAge yearsGender % (M/F)HP positivity, %Lesion size mmTumor location, %(upper/middle/lower)Esaki 2002Japan1996-1998EMR2828Omeprazole (8)Famotidine (8)204062970888/1263/378

23、863183*206*0/12/880/37/63Yamaguchi 2005Japan2003-2004EMR+ESD5660Omeprazole (29)Famotidine (28)204072973969/3182/18838128142283/62/350/71/29Ye 2006Korea2004-2005EMR+ESD2828Omeprazole (41)Famotidine (41)204061959968/3259/4161561151152/32/662/27/71Uedo 2007Japan2005-2006ESD5656Rabeprazole (73)Cimetidin

24、e (70)2080068966878/2279/2181864116*4119*0/47/530/38/62Jeong 2007Korea2005-2006ESD5690Pantoprazole (85)Famotidine (79)404063964865/3567/3362641871990/31/690/28/72Ohya 2010Japan2005-2006ESD2828Rabeprazole (31)Lafutidine (29)102065965874/2672/2877793511*339*12/59/294/53/43*Specimen size.Digestion 2011

25、;84:315320术后抑酸药物应用PPI相比H2RA明显降低出血率Meta分析表示l药物选择上预防术后出血方面，PPI相比H2RA明显降低出血率缓解腹部疼痛及促进溃疡愈合方面无明显差异l疗程及剂量选择PPI应用疗程8周以上World J Gastrointest Endosc 2012 16; 4(1): 1-8术后抑酸药物应用术后出血方面及促进溃疡愈合方面PPI优于H2RAl2012年作者review了2004-2011年8组ESD术后用药临床疗效比较的文献：共564名患者Healing process of gastric artificial ulcers after endoscop

26、ic submucosal dissectionAuthorYearTotal casesDrugs administrationWeeksUlcer healing rateAverage ulcer size4wk8 wkMaximal diameter(mm)Resected area (mm2)Kakushima et al200470PPI + sucralfate8NA10034.7NALee et al20042634OPZ 20mgOPZ 20mg141215NANANANA503575Yamaguchi et al20052928OPZ 20mgFamotidine 40mg

27、88NANANANA27.822.4NANAUedo et al20077370RPZ 20mgCimetidinde 800mg88NANA83894140.5NANAAsakuma et al20092828RPZ 20mg + ES 3.0gRPZ 20mg8840.711.596.376.9NANA13061274Kato et al20103131RPZ 10mg + rebamipide 300gRPZ 10mg446835NANA3531NANAFujiwara et al20113031RPZ 20mg + rebamipide 300gRPZ 20mg88NANA86.754

28、.84142.814531521Niimi et al201155RPZ 10mg2NA80.032.7NANA: Not analyzed; PPI: Proton pump inhibitor; OPZ: Omeprazole; RPZ: Rabeprazole; ES: Ecabet sodium.Digestion 2011;84:315320术后抑酸药物应用术后出血方面及促进溃疡愈合方面PPI优于H2RAreview作者分析表示l药物选择上预防术后出血方面及促进溃疡愈合方面PPI优于H2RA缓解腹部疼痛及其他方面无明显差异首选PPI相比，在无法使用PPI时其次选择H2RAl疗程及剂量

29、选择PPI通常应用疗程8周以上Dig Dis Sci 2012,57:429-434术后抑酸药物应用PPI连续治疗8周更佳 结论l对于ESD术后溃疡疗效，PPI连续治疗8周明显高于4周溃疡4cm者，PPI连续治疗8周才能获得满意疗效50.0%61.8%80.5%0204060801001 week group 4 weeks group8 weeks group溃疡愈合率NSNSP0.0542.6%83.3%12.8%8.3%0204060801004 weeks group8 weeks group溃疡愈合率NSP4cm，更应保持疗程8周以上*曾用名: 埃索美拉唑抗酸药及胃黏膜保护剂1.抗酸

30、药：包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，具有中和胃酸作用，若用于术后并发症的预防，建议与抑酸药（如PPI）联合应用。2.胃黏膜保护剂：胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合率，有条件者可以选用，尤其是伴延迟愈合危险因素的患者建议使用。国内常用的硫糖铝混悬液也有一定疗效。中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.止血药物l止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有血栓风险，不推荐作为一线药物使用。l对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。l对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。中华内科杂志, 2015, 54(10):9

31、05-908.止血药物围手术期抗菌药物1.不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。2.建议对于术前评估感染高危因素时，可酌情考虑预防性使用抗菌药物。术后用药总时间一般不应超过72 h。3.参照卫生部抗菌药物使用原则，围手术期建议选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.术后迟发性出血辅助用药l胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血。l另外，推荐大剂量静脉应用PPI，以迅速提高胃内pH值达6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和预防再出血，适用于大量出血患者。中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.

32、围手术期根除HP治疗l接受ESD治疗的早期胃癌患者，推荐根除HP以预防异时癌发生。l根除HP对接受胃ESD治疗的高级别上皮内瘤变患者预防胃癌也是有益的。根除方案按相关共识推荐实施。中华内科杂志, 2015, 54(10):905-908.足量、持续PPI治疗得到最新中国ESD共识推荐国内专家大多推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程为2-4周，并需加用胃黏膜保护剂中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.ESD术后溃疡治疗药物以及使用时限长短尚存争议、众说纷纭洛赛克 简明处方适应症 主要用于：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血;应激状态时并发的急性胃黏膜损

33、害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤;预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等;全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎;作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。用法用量 （静脉滴注）本品应溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或100ml 5 %葡萄糖注射液中静脉滴注，一次40mg，应在2030分钟或更长时间内静脉滴注，每日12次。ZollingerEllison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注60mg作为起始剂量 ， 每 日 1 次

34、 ， 当 每 日 剂 量 超 过 6 0 m g 时 分 两 次 给 予 。 禁 止 用 其 它 溶 剂 或 药 物 溶 解 和 稀 释 。（静脉注射）本品应缓慢静脉注射。一次40mg,每日12次。临用前将10ml专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶媒溶解。如果配制方法不正确可能会变色。本品溶解后必须在4小时内使用，配制后应缓慢注射至少2.5分钟，最大速率每分钟4ml。配制指导：将奥美拉唑冻干物质完全溶于所附10ml溶媒中即得。奥美拉唑的稳定性与pH相关，应使用所附10ml专用溶媒以确保稳定性。禁止用其它溶剂或药物溶解和稀释。不良反应常见不良反应头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和气胀。奥美

35、拉唑的耐受性良好，不良反应多为轻度和可逆。(详见说明书)禁忌 对本品过敏者禁用。与其它质子泵抑制剂一样，奥美拉唑不应与阿扎那韦合用。注意事项 (1)本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等疾病，不建议大剂量长期应用(Zollinger-Ellison综合征患者除外)。(2)因本品能显著升高胃内pH值，可能影响许多药物的吸收。(3)肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者慎用，根据需要酌情减量。(4)治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。(5)动物实验中，长期大量使用本品后，观察到高胃泌素血症及继发胃嗜铬样细胞肥大和良性肿瘤的发生，这种变化在应用其它抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。(6)奥美拉唑不影响驾驶和操作机器。仅供医药专业人士参考 详细资料备索洛赛克 简明处方 losec IV_V(2)