滋养细胞肿瘤(新-)课件.ppt

1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 Gestational trophoblastic disease GTD1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞盘滋养细胞2.非妊娠绒癌：卵巢、睾丸非妊娠绒癌：卵巢、睾丸1.组织学分类：组织学分类：1993年年WHO专家组意见专家组意见l Hydatidiform mole 葡萄胎葡萄胎l Invasive mole 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l Choriocarcinoma 绒癌绒癌l Placental site trophoblastic tumor胎盘胎盘 部位滋养细胞肿瘤部位滋养细胞肿瘤（1）葡萄胎）葡萄胎

2、l 完全性葡萄胎完全性葡萄胎l 部分性葡萄胎部分性葡萄胎（2）妊娠滋养细胞肿瘤）妊娠滋养细胞肿瘤l 无转移无转移l 转移转移（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤）胎盘部位滋养细胞肿瘤三、肉眼观三、肉眼观图图1. 宫壁完整，宫外无转移灶宫壁完整，宫外无转移灶图图2. 胎儿组织，胎盘胎儿组织，胎盘图图3 . 侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）图图4. 绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）图图5. 黄素囊肿黄素囊肿四、先行妊娠：四、先行妊娠：葡萄胎葡萄胎足月产足月产早早 产产流流 产产宫外孕宫外孕绒癌及绒癌及PSTT侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎半年内半年内一年后一年后l 绒毛前滋

3、养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）l 绒毛滋养细胞：细胞绒毛滋养细胞：细胞/合体滋养细胞（葡合体滋养细胞（葡 萄胎）萄胎）l 绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎盘部位滋养细胞肿瘤）盘部位滋养细胞肿瘤）1.不治之症不治之症 1941年年 Ewing,存活一年以上为误诊（平存活一年以上为误诊（平均均4月）月）2.可治之症可治之症 1956年年 Li（美国）美国） MTX治愈治愈3例（例（2例绒例绒癌和癌和1例侵蚀性葡萄胎）例侵蚀性葡萄胎）3.预后和生育问题预后和生育问题l肿瘤治疗的里程碑：非手术治疗肿瘤治疗的里程碑：非手术治疗l工作和

4、生活工作和生活l生育生育 60 60年代宋鸿钊追踪年代宋鸿钊追踪205205例保留子宫例保留子宫 病人，共生育病人，共生育303303个后代，现已有第三代。个后代，现已有第三代。对策：对策：l合适化疗方案合适化疗方案l耐药及复发后，采用二线化疗药物的联耐药及复发后，采用二线化疗药物的联合方案合方案l综合治疗：手术、放疗、介入技术、免综合治疗：手术、放疗、介入技术、免疫治疗、基因治疗疫治疗、基因治疗一、一、定义和分类定义和分类1.葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠 胎盘滋养胎盘滋养细胞增生、间质水肿细胞增生、间质水肿 水泡水泡 水泡间借水泡间借蒂相连成串蒂相连成串2.分类：分类

5、：见表见表1特征特征 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型 常见为常见为46，XX和和46，XY 常见为常见为69，XXX和和69，XXY病理特征病理特征 胎儿组织胎儿组织 缺乏缺乏 存在存在 绒毛水肿绒毛水肿 弥漫弥漫 局限局限 滋养细胞增生滋养细胞增生 弥漫，轻到重度增生弥漫，轻到重度增生 局限，轻到中度增生局限，轻到中度增生 羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞 缺乏缺乏 存在存在临床特征临床特征 诊断诊断 葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠 易误诊为流产易误诊为流产 子宫大小子宫大小 50大于停经月份大于停经月份 小于停经月份小于停经月份 黄素化囊肿黄素化囊肿 15%-25% 少少

6、 并发症并发症 25 少少 GTN发生率发生率 632 40岁；岁；l HCG106U/L；l 子宫大于相应孕周子宫大于相应孕周l 卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿6cml 重复葡萄胎重复葡萄胎l 随访困难者随访困难者（3）单一药物：）单一药物：MTX、5-Fu、 KSMl一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别 由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需再加手术，无大体标本可供病理检查。再加手术，无大体标本可供病理检查。l葡萄胎排出时间：葡萄胎排出时间：1年年绒癌，半年绒癌，半年1年两者均有可能年两者均有可能(72:73 侵葡：侵葡：62:6

7、9 绒癌绒癌 )l先行妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、先行妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、早产、足月产早产、足月产l病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡萄胎样组织葡萄胎样组织1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫l阴道流血阴道流血l子宫复旧不全或增大子宫复旧不全或增大l卵巢黄素囊肿持续存在卵巢黄素囊肿持续存在l腹痛腹痛l假孕症状假孕症状l肺（肺（ 80）l阴道（阴道（30）l盆腔（盆腔（20）l肝（肝（10）l脑（脑（10） 据不同部位，表现多种多样，共同特点据不同部位，表现多种多样，共同特点是局部包块和出血是局部包块和出血lI期

8、期 病变局限于子宫病变局限于子宫II期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴（附件、阴 道、阔韧带）道、阔韧带）III期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变IV期期 所有其他转移所有其他转移评分评分 0 1 2 4年龄年龄 （岁）（岁） =40 前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产 距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月） 4 47 7-=13治疗前血治疗前血HCG（mIU/ml) 105最大肿瘤大小（包括子宫）最大肿瘤大小（包括子宫） 3-5cm =5cm 转移部位转移部位 脾、肾脾、肾 肠道肠道 肝、脑肝、

9、脑转移病灶数目转移病灶数目 1-4 5-8 8先前失败化疗先前失败化疗 单药单药 二种或以上二种或以上 联合化疗联合化疗 表表3 改良改良FIGO预后评分系统（预后评分系统（FIGO,2000年）年） 图6五、治疗五、治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综 和治疗和治疗1.化疗方案的确定取决于：化疗方案的确定取决于：l临床分期临床分期l预后评分：低危预后评分：低危=677分分l机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况l先前有无化疗先前有无化疗l一般来说，低危患者单一药物化疗，高危患者联一般来说，低危患者单一药物化疗，

10、高危患者联合化疗合化疗 药物药物 剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔疗程间隔MTX 0.4mg/kg.d 肌内注射，连续肌内注射，连续5日日 2周周WeeklyMTX 50mg/m2肌内注射肌内注射 1周周MTX+ 1 mg/kg.d 肌内注射，第肌内注射，第1，3，5，7日日 2周周四氢叶酸（四氢叶酸（CF) 0.1 mg/kg.d 肌内注射，第肌内注射，第2，4，6，8日日（24h）2周周MTX 250mg静脉滴注，维持静脉滴注，维持12小时小时Act-D 10-12ug /kg.d静脉滴注静脉滴注,连续连续5日日 2周周 1.25 mg/m2 静脉注射静脉注射5F

11、u 28-30 mg /kg.d静脉滴注静脉滴注,连续连续8-10日日 2周周方案方案 剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔疗程间隔 5Fu+KSM 3周周 5-Fu 26-28mg/kg.d, 静脉滴注静脉滴注 8日日 KSM 6ug/kg.d, 静脉滴注静脉滴注 8日日EMA-CO 2周周 第一部分第一部分 EMA 第第1日日 VP 16 100mg/m2静脉滴注静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射静脉注射 MTX 100mg/m2静脉注射静脉注射 MTX 200mg/m2静脉滴注静脉滴注12小时小时 第第2日日 VP16 100mg/m2静脉滴注静脉滴注 Ac

12、t-D 0.5mg 静脉注射静脉注射 四氢叶酸（四氢叶酸（CF） 15mg 肌内注射肌内注射 （从静脉注射（从静脉注射MTX开始起开始起24小时给，每小时给，每12小时小时1次，共次，共2次）次） 第第3日日 四氢叶酸（四氢叶酸（CF） 15mg 肌内注射，每肌内注射，每12小时小时1次，共次，共2次次 第第4-7日日 休息（无化疗）休息（无化疗） 第二部分第二部分 CO 第第8日日 VCR 1.0 mg/m2静脉注射；静脉注射；CTX 600 mg/m2静脉滴注静脉滴注疗效：每次化疗结束后疗效：每次化疗结束后1818天内血天内血HCGHCG下降至下降至少一个对数才有效少一个对数才有效l给药剂

13、量：合适（不宜过小，也勿过大）给药剂量：合适（不宜过小，也勿过大）l给药途径：静脉滴注，也有动脉插管给给药途径：静脉滴注，也有动脉插管给药，鞘内注，局部注；药，鞘内注，局部注；l给药速度：给药速度：5 5FUFU宜慢（宜慢（8 8h h）；）；MTXMTX给药不给药不宜过慢；宜过慢；KSMKSM（4h)4h)l疗程及间隔疗程及间隔 1 1次疗程次疗程/ /周周 相隔相隔7 7天天 5 5天疗程天疗程/EMA-CO /EMA-CO 相隔相隔1414天天 8 8天疗法天疗法 相隔相隔2121天天l疗程数：症状及体征消失，原发和继发灶消失，疗程数：症状及体征消失，原发和继发灶消失，HCG HCG 阴

14、性阴性, , 1 1次次/ /周，连续周，连续3 3次，再巩固次，再巩固2-32-3个疗个疗程。程。l化疗药物毒副反应化疗药物毒副反应骨髓抑制骨髓抑制胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱假膜性肠炎假膜性肠炎脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害2.手术手术l紧急情况下的手术：子宫穿孔、破裂，紧急情况下的手术：子宫穿孔、破裂，阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血l耐药病灶去除：耐药病灶去除：原发病灶与继发病灶原发病灶与继发病灶l减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程l手术范围：全子宫切除术、手术范围：全子

15、宫切除术、病灶剜除术、病灶剜除术、阴道结节切除术、肺叶切除术阴道结节切除术、肺叶切除术3.放疗：耐药病灶（肝、脑、肺）放疗：耐药病灶（肝、脑、肺）4.随访随访一、诊断：一、诊断：l继发于足月产（继发于足月产（60%）、流产、葡萄胎）、流产、葡萄胎l闭经后阴道出血闭经后阴道出血l血血-HCG（轻度，仅（轻度，仅50%)lB超：子宫肿块血流丰富超：子宫肿块血流丰富l病理：刮宫和手术切除标本，有中间型病理：刮宫和手术切除标本，有中间型滋养细胞滋养细胞二、处理二、处理l首选手术：全子宫双附件切除术首选手术：全子宫双附件切除术l高危患者辅助性化疗：高危患者辅助性化疗： 肿瘤细胞有丝分裂指数肿瘤细胞有丝分裂指数55个个/10HPF/10HPF 距离先行妊娠时间距离先行妊娠时间22年年 子宫外转移灶子宫外转移灶l保留生育功能：反复刮宫清除宫内病灶保留生育功能：反复刮宫清除宫内病灶加化疗加化疗l随访随访