昏迷患者风险评估及护理课件.ppt
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- 关 键 词:
- 昏迷 患者 风险 评估 护理 课件
- 资源描述:
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1、昏迷患者风险评估及昏迷患者风险评估及护理护理 定义定义 昏迷是因脑功能严重障碍引起,以意识丧失、运动感觉障碍和反昏迷是因脑功能严重障碍引起,以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现,是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一射消失为主的一系列临床表现,是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态种状态 病情特点重而复杂,变化快,随时有危及生命的可能,因此必须予病情特点重而复杂,变化快,随时有危及生命的可能,因此必须予以严密全面观察和护理。以严密全面观察和护理。临床表现临床表现浅昏迷:随意运动消失,对外界的语言、声音或强光刺激无反浅昏迷:随意运动消失,对外界的语言、声音或强光刺激无反应,对
2、强烈的疼痛刺激尚有防御性运动和痛苦表情,吞咽、咳应,对强烈的疼痛刺激尚有防御性运动和痛苦表情,吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。深昏迷:对外界的一切刺激,包括强烈的疼痛刺激均无反应,深昏迷:对外界的一切刺激,包括强烈的疼痛刺激均无反应,对光反射、角膜反射、眶上压痛消失,瞳孔散大,全身肌肉松对光反射、角膜反射、眶上压痛消失,瞳孔散大,全身肌肉松弛,血压偏低,大小便失禁。弛,血压偏低,大小便失禁。 诊断标准诊断标准 : :意识丧失,对各种刺激反应减弱或消失,生命体征意识丧失,对各种刺激反应减弱或消失,生命体征存在。存在。格拉斯昏迷评
3、分量表格拉斯昏迷评分量表 格拉斯昏迷评分(格拉斯昏迷评分(GCSGCS)是意识障碍的评分:)是意识障碍的评分: 第一级第一级 昏迷小于昏迷小于30min,30min,分数分数13-1513-15;第二级第二级 昏迷昏迷30min-6h30min-6h,分数,分数8-128-12;第三级第三级 昏迷大于昏迷大于6h6h,分数低于,分数低于7 7分分 从睁眼、语言、运动三方面来评价从睁眼、语言、运动三方面来评价: : 睁眼:能自行睁眼睁眼:能自行睁眼 3 3分分 呼之睁眼呼之睁眼 2 2分分 刺痛睁眼刺痛睁眼 1 1分分 格拉斯昏迷评分量表格拉斯昏迷评分量表语言:能对答,定位准确语言:能对答,定位
4、准确 5 5分分 能对答,定位有误能对答,定位有误 4 4分分 能说话,不能对答能说话,不能对答 3 3分分 仅能发音,不能说话仅能发音,不能说话 2 2分分 不能发音不能发音 1 1分分 运动:能完成吩咐的任务运动:能完成吩咐的任务 6 6分分 手能指向刺痛部位手能指向刺痛部位 5 5分分 刺痛时,四肢回缩刺痛时,四肢回缩 4 4分分 刺痛时,双上肢过度屈曲刺痛时,双上肢过度屈曲 3 3分分 刺痛时,四肢过度伸展刺痛时,四肢过度伸展 2 2分分 刺痛时,四肢松弛,无反应刺痛时,四肢松弛,无反应 1 1分分 存在或潜在的风险病情危重、复杂,变化快病情危重、复杂,变化快护理业务水平低、病情观察不
5、到位护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管脱管院内感染院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝风险评估应从以下几个方面评估 神经系统的评估神经系统的评估呼吸系统的评估呼吸系统的评估心血管系统的评估心血管系统的评估营养或代谢系统评估营养或代谢系统评估排泄系统的评估排泄系统的评估实验室检查实验室检查导管滑脱危险的评估等导管滑脱危险的评估等中枢神经
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