颈动脉狭窄镰状细胞病课件.ppt

1、卒中的描述脑卒中脑卒中卒中的描述 4高脑卒中脑卒中高致残率高致残率高复发率高复发率高死亡率高死亡率高发病率高发病率 卒中的有效治疗办法目前循证医学公认的有卒中卒中的有效治疗办法目前循证医学公认的有卒中单元，缺血性的还有溶栓，抗血小板单元，缺血性的还有溶栓，抗血小板，抗凝。抗凝。 20042004年年4 4月，月，“上海卒中单元国际学术研讨会上海卒中单元国际学术研讨会”已经已经达成如下共识达成如下共识: : 卒中单元是我国脑血管病医疗的必经之路卒中单元是我国脑血管病医疗的必经之路卒中单元（卒中单元（0.710.71，级推荐），级推荐） 有多少人得到溶拴？发达国家的美国也不过有多少人得到溶拴？发达

2、国家的美国也不过6 6多一点，我们国家多一点，我们国家6 6小时的尿激酶溶拴不过小时的尿激酶溶拴不过5.85.8，从普遍意义来讲尽管溶拴治疗可以使超早期的卒中从普遍意义来讲尽管溶拴治疗可以使超早期的卒中病人得到愈促，但大多数病人得不到溶拴治疗的。病人得到愈促，但大多数病人得不到溶拴治疗的。溶栓药物：溶栓药物：R RTPA TPA 尿激酶尿激酶 溶拴治疗：溶拴治疗： 靶向靶向 整个人群整个人群 靶向靶向 有危险因素有危险因素 但没有卒中的人群但没有卒中的人群 靶向靶向卒中病人卒中病人脑卒中的预防脑卒中的预防卒中预防水平卒中预防水平二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 指发病前的预防，

3、即通过早期改变不健康的生活习惯方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生地目的.一级预防二极预防是针对发生过一次或多次的脑卒中的患者，通过寻找卒中事件的原因，纠正所有可干预的危险因素，达到降低复发危险性的目的。包括一级预防中的所有措施。地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布血液流变学异常血液流变学异常地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分

4、布地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布 地理分布地理分布 除西藏以外，呈现北高南低、东高西低的发展趋势。除西藏以外，呈现北高南低、东高西低的发展趋势。 SINO MOINCA研究项目结果显示：我国黑龙江省卒中发病率最高，而安徽、福建等省卒中发病率最低。地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布 地理分布地理分布 除西藏以外，呈现北高南低、东高西低的发展趋势。除西藏以外，呈现北高南低、东高西低的发展趋势。 季节分布季节分布 寒冷季节发病率高，尤以出血性卒中的更明显。寒冷季节发病率高，尤以出血性卒中的更明显。地理分布地理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布 地理分布地

5、理分布 除西藏以外，呈现北高南低、东高西低的发展趋势。除西藏以外，呈现北高南低、东高西低的发展趋势。 季节分布季节分布 寒冷季节发病率高，尤以出血性卒中的更明显。寒冷季节发病率高，尤以出血性卒中的更明显。 昼夜分布昼夜分布 脑卒中的高峰时间是上午与中午的临近一段时间脑卒中的高峰时间是上午与中午的临近一段时间。血液流变学异常血液流变学异常防止措施防止措施：限制食盐地摄入量，减少膳食地脂肪含量、减轻体重、进行适当地体育运动、戒烟、减少饮酒、保持乐观的心态和提高应激能力及长期、规律、持续的降压药物治疗。 我国我国60岁以上高血压患病率岁以上高血压患病率20% 而目前我国高血压的控制率不足而目前我国高

6、血压的控制率不足5% 这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一 u当前观点认为，不管使用什么样的降压当前观点认为，不管使用什么样的降压药物，高血压治疗的方法将主要根据治药物，高血压治疗的方法将主要根据治疗的结果作出选择，换言之，不管使用疗的结果作出选择，换言之，不管使用什么样的药物，抗高血压治疗的最终目什么样的药物，抗高血压治疗的最终目的应是降低血压、保护靶器官。的应是降低血压、保护靶器官。u降压药物分类降压药物分类A、B、C、D、EA a a-受体阻滞剂受体阻滞剂： 如压宁定（用于急症）如压宁定（用于急症）B b b-受体阻滞剂受体阻滞剂： 如倍他乐克、康可等

7、如倍他乐克、康可等C 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂： 如洛活喜、拜心通等如洛活喜、拜心通等D 利尿剂利尿剂：如双氢克尿噻（：如双氢克尿噻（1/4或或1/2片片/日）日）E ACEI/AT-II类类： 如蒙诺、一平苏等如蒙诺、一平苏等 复方制剂类：如北京降压复方制剂类：如北京降压0号、复降片等号、复降片等u只要给予适当的治疗，只要给予适当的治疗，92%的高血压病人的高血压病人均可很好地将舒张压降低到均可很好地将舒张压降低到90 mmHg以以下，但最新的高血压治疗指南建议应将血下，但最新的高血压治疗指南建议应将血压进一步降低到压进一步降低到130/85 mmHg。u即：高血压治疗目标：即：高血压治疗目

8、标： 130/85 mmHg ! （对老年人而言，至少应（对老年人而言，至少应 140/90 mmHg）u临床医生无须过于担心血压降低的副作临床医生无须过于担心血压降低的副作用，因为国际上的数项大规模临床试验用，因为国际上的数项大规模临床试验结果显示，低舒张压与生活质量的改善结果显示，低舒张压与生活质量的改善密切相关。密切相关。u老药（如利尿剂、老药（如利尿剂、b b-受体阻滞剂）与新受体阻滞剂）与新药（如药（如ACEI、CCB）的疗效与安全性之）的疗效与安全性之间并无明显的差异，但在新药中，间并无明显的差异，但在新药中，ACEI在减少在减少MI方面略优于钙拮抗剂，而方面略优于钙拮抗剂，而CC

9、B在减少在减少STROKE方面又略优于前者。方面又略优于前者。u后面这一点，即：后面这一点，即：CCB在减少脑血管病在减少脑血管病方面略优于方面略优于ACEI，对于亚洲国家可能特，对于亚洲国家可能特别有意义，因为包括我国在内的亚洲国别有意义，因为包括我国在内的亚洲国家中，家中，STROKE发病率很高。发病率很高。u2001年结束的年结束的大规模、多大规模、多中心、随机对照试验结果显示，对已发中心、随机对照试验结果显示，对已发生脑卒中的病人，降压治疗（主要观察生脑卒中的病人，降压治疗（主要观察药物为药物为）可以减少）可以减少1/4再次脑卒再次脑卒中及心脏病发作的危险，即使对那些未中及心脏病发作的

10、危险，即使对那些未患高血压的脑卒中病人也同样如此。患高血压的脑卒中病人也同样如此。关于测量的标准关于测量的标准如测量前要休息如测量前要休息5分钟分钟 袖带的标准袖带的标准 是否在测量前是否在测量前1530分钟内吸烟分钟内吸烟 上臂的位置上臂的位置血液流变学异常血液流变学异常 在糖尿病患者中，动脉硬化，肥胖，高血压，及在糖尿病患者中，动脉硬化，肥胖，高血压，及血脂异常等的发生率均要高于相应的非糖尿病组人血脂异常等的发生率均要高于相应的非糖尿病组人群群. 糖尿病患者发生卒中的危险性约是普通人的糖尿病患者发生卒中的危险性约是普通人的4倍，倍，脑卒中病情的轻重和预后与血糖的高低是及控制的脑卒中病情的轻

11、重和预后与血糖的高低是及控制的水平是密切相关的。美国的水平是密切相关的。美国的TIA防治指南建议，空防治指南建议，空腹血糖应小于腹血糖应小于7mmol/l,对糖尿病的患者要进行必对糖尿病的患者要进行必要的教育，合理的膳食结构，进行适当的体育锻炼，要的教育，合理的膳食结构，进行适当的体育锻炼，及药物治疗及药物治疗 糖尿病新的国际分类（糖尿病新的国际分类（1999年）：年）： 1 型糖尿病（占型糖尿病（占 5 10%） 特发性、或自身免疫相关特发性、或自身免疫相关 2 型糖尿病（占型糖尿病（占8090%） 胰岛素抵抗、或胰岛素分泌减少相关胰岛素抵抗、或胰岛素分泌减少相关 其它特殊类型其它特殊类型

12、如继发胰腺损害、特殊综合征等如继发胰腺损害、特殊综合征等 妊娠糖尿病妊娠糖尿病u糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：u糖尿病控制标准：糖尿病控制标准： 美国每天新发生糖尿病患者超过美国每天新发生糖尿病患者超过2000人人 80%的糖尿病患者死于心脑血管疾病的糖尿病患者死于心脑血管疾病 研究发现，糖尿病可进一步扩大脑血管研究发现，糖尿病可进一步扩大脑血管病其它各种危险因素的作用，尤其在女病其它各种危险因素的作用，尤其在女性，糖尿病患者出现脑血管病以及心肌性，糖尿病患者出现脑血管病以及心肌梗死的发生率更高。梗死的发生率更高。 对于合并有高血压和糖尿病两种重要危对于合并有高血压和糖尿病两种重要危险因素的

13、病人，发生脑血管病的可能性险因素的病人，发生脑血管病的可能性大大增加了，因此，对于糖尿病人的血大大增加了，因此，对于糖尿病人的血压控制应更加严格。一般而言，糖尿病压控制应更加严格。一般而言，糖尿病人高血压的控制目标应为人高血压的控制目标应为 120 130 /8085 mmHg，并最好进一步控制在，并最好进一步控制在120130/80 mmHg。 与普通高血压患者相比，合并糖尿病的与普通高血压患者相比，合并糖尿病的患者积极降压治疗获益更大。欧洲收缩患者积极降压治疗获益更大。欧洲收缩期高血压试验（期高血压试验（Syst-Eur）结果显示，）结果显示，降压治疗可使糖尿病患者脑卒中减少降压治疗可使糖

14、尿病患者脑卒中减少73%、心血管事件减少、心血管事件减少69%、死亡率下、死亡率下降降55%。 地地理分布理分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布血液流变学异常血液流变学异常 心房纤颤，瓣膜性心脏病、冠心病、充心房纤颤，瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张型心肌病等都可能血性心力衰竭、扩张型心肌病等都可能是增加脑血管病的危险性，其中房颤是是增加脑血管病的危险性，其中房颤是最为重要的因素，可使缺血性卒中的年最为重要的因素，可使缺血性卒中的年发病率增加发病率增加0.5%12%，心脏病常，心脏病常引起栓塞性卒中，预防措施主要是应用引起栓塞性卒中，预防措施主要是应用抗凝和抗血小板药。抗凝和抗血

15、小板药。心脏病心脏病心脏病心脏病中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南关于房颤抗凝治疗建议关于房颤抗凝治疗建议危险分层危险分层 药物选择及目标药物选择及目标 65岁无危险因素岁无危险因素 ASA 50300mgd 6575岁无危险因素岁无危险因素 ASA或华法令或华法令 75岁岁 华法令华法令危险因素包括：高血压危险因素包括：高血压 糖尿病糖尿病 左心功能不全左心功能不全 风湿性心脏病风湿性心脏病 TIA 或卒中史心脏瓣膜置换术等或卒中史心脏瓣膜置换术等对于冠心病、心力衰竭还要控制原发病。对于冠心病、心力衰竭还要控制原发病。对于瓣膜病、先天性心脏病可酌情考虑外对于瓣膜病、先天性心脏病可酌情考

16、虑外科手术治疗。科手术治疗。心脏病心脏病血液流变学异常血液流变学异常 动脉粥样硬化是脑血管病发生与发展最重要动脉粥样硬化是脑血管病发生与发展最重要的病理生理基础之一，而动脉粥样硬化形成的病理生理基础之一，而动脉粥样硬化形成过程中血脂的重要意义不言而喻。低密度脂过程中血脂的重要意义不言而喻。低密度脂蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素，防蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素，防治时要强调控制饮食及体育锻炼为主，辅以治时要强调控制饮食及体育锻炼为主，辅以药物治疗，如他汀类药物治疗，如他汀类 在降低血脂的治疗药物中，近年发现在降低血脂的治疗药物中，近年发现他汀类不仅能够降低血脂，更具有恢他汀类不仅能够降

17、低血脂，更具有恢复内皮功能、抗炎、维护平滑肌功能复内皮功能、抗炎、维护平滑肌功能等作用。等作用。 人们对于缺血性疾病研究证实，普伐他汀人们对于缺血性疾病研究证实，普伐他汀长期用于预防脑卒中，可使缺血性脑卒中发病长期用于预防脑卒中，可使缺血性脑卒中发病的危险降低的危险降低23，对包括出血性脑卒中在内，对包括出血性脑卒中在内的所有脑卒中发病率可降低的所有脑卒中发病率可降低19。同时，普。同时，普伐他汀并不增加出血风险。脑卒中的病因学提伐他汀并不增加出血风险。脑卒中的病因学提示，普伐他汀所致发病危险降低的原因，主要示，普伐他汀所致发病危险降低的原因，主要是由于能预防房颤和心梗后继发的心室血栓栓是由于

18、能预防房颤和心梗后继发的心室血栓栓子脱落，而不是使动脉粥样硬化性脑卒中减少子脱落，而不是使动脉粥样硬化性脑卒中减少。 急性急性MI后使用他汀类降脂药，能明显减少后使用他汀类降脂药，能明显减少MI复发，其机制可能就是与其恢复内皮功复发，其机制可能就是与其恢复内皮功能等作用有关，因此，它们对于减少能等作用有关，因此，它们对于减少STROKE的发生可能也有重要意义。的发生可能也有重要意义。 现今，美国食品与药物管理局对使用他现今，美国食品与药物管理局对使用他汀类药物降低脑卒中危险有两项推荐：汀类药物降低脑卒中危险有两项推荐： 对心梗后和平均胆固醇水平不高的患者对心梗后和平均胆固醇水平不高的患者用普伐

19、他汀；用普伐他汀； 对冠状动脉疾病和高胆固醇血症患者用对冠状动脉疾病和高胆固醇血症患者用辛伐他汀。辛伐他汀。 此外，美国食品与药物管理局还建议，对此外，美国食品与药物管理局还建议，对有脑卒中病史或有动脉粥样硬化的患者，进有脑卒中病史或有动脉粥样硬化的患者，进行药物治疗及调整生活方式。行药物治疗及调整生活方式。 一个对一个对4545万人群的前瞻性研究表明：万人群的前瞻性研究表明： 胆固醇并不是胆固醇并不是4545岁以上人群脑卒中发病岁以上人群脑卒中发病的危险因素的危险因素 一个对一个对4545万人群的前瞻性研究表明：万人群的前瞻性研究表明： 胆固醇并不是胆固醇并不是4545岁以上人群脑卒中发病岁

20、以上人群脑卒中发病的危险因素的危险因素 为什么还要用为什么还要用他汀药物？他汀药物？ 从二级预防来说应该使用，因为它不但是从二级预防来说应该使用，因为它不但是一个降脂药，现在有很多降脂以外的作用。一个降脂药，现在有很多降脂以外的作用。他他汀类汀类可以降低可以降低C C反应蛋白浓度，现在有一个大家反应蛋白浓度，现在有一个大家公认的病理过程，就是在脑梗死的过程中，有公认的病理过程，就是在脑梗死的过程中，有C C反应参与的，所以反应参与的，所以C C反应蛋白明显增高的，反应蛋白明显增高的，他汀他汀类类可以解决这个问题。同时改善内皮细胞，有可以解决这个问题。同时改善内皮细胞，有一定抗凝血作用。这作用可

21、以帮助脑细胞恢复一定抗凝血作用。这作用可以帮助脑细胞恢复。所以。所以他汀类他汀类不仅是一级预防二级预防的药还不仅是一级预防二级预防的药还可以用急性期。可以用急性期。地理地理分布分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布血清超敏血清超敏C反应反应蛋白（蛋白（hsCRP） 血液流变学异常血液流变学异常血清超敏血清超敏C反应蛋白（反应蛋白（hsCRP）地理地理分布分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布血清超敏血清超敏C反应蛋白反应蛋白（hsCRP） 血液流变学异常血液流变学异常 吸烟是脑卒中的危险因素，其中的尼古丁兴奋交感神经，使肾上腺和去甲肾上腺素释放增加，使血管痉挛及血压升高，直接作用于动脉壁使

22、之发生脂肪变性，加速动脉粥样硬化，并增加血小板聚集和黏附降低血管内皮细胞屏障功能，使PLT大量聚集导致动脉血栓栓塞，促进低密度脂蛋白升高，降低高密度脂蛋白戒烟吸烟吸烟长期吸烟发生卒中的危险性是不吸烟者的6倍，戒烟者发生卒中的危险性可减少50%。戒烟5年后卒中的危险性可降至不吸烟水平戒烟吸烟吸烟地理地理分布分布 季节分布季节分布 昼夜分布昼夜分布血液血液流变学异常流变学异常 酒精可能通过多种机制，包括升高血压，使血酒精可能通过多种机制，包括升高血压，使血液处于高凝状态，心律失常和降低脑血流量等导致液处于高凝状态，心律失常和降低脑血流量等导致脑卒中。长期大量饮酒和急性酒精中毒是脑梗死的脑卒中。长期

23、大量饮酒和急性酒精中毒是脑梗死的危险因素，酒精的摄入量和出血性卒中存在直接的危险因素，酒精的摄入量和出血性卒中存在直接的剂量相关性联系。剂量相关性联系。过量的酒精摄入是卒中的强大的危险因素。过量的酒精摄入是卒中的强大的危险因素。但少量饮酒可能有易。但少量饮酒可能有易。戒酒饮酒饮酒 目前的研究表明，每天喝目前的研究表明，每天喝2杯酒可以减少杯酒可以减少50%的的卒中。但超过卒中。但超过2杯则增加杯则增加3倍卒中危险性，且导致肝倍卒中危险性，且导致肝病、交通事故甚至更多。病、交通事故甚至更多。戒酒饮酒饮酒不要喝得太多，确定一个适当的量（例如1瓶啤酒或2小杯白酒）并认真遵守。在家里喝比在外面喝更容易

24、控制数量。每周确定23天不喝酒的日子。选取鱼肉等富含蛋白质的菜下酒。不要连续的喝，喝点水或茶，以减少酒精的摄入量。如果您不喝酒，不要尝试！记住酒精也是药，它能和一些药物相互作用，影响药物吸收。最好请教医生或药剂师您服用的药物是否与酒精有相互作用。戒酒饮酒饮酒血液流变学异常血液流变学异常肥胖 可以增加多种疾病的发生，如高血压/高血脂/冠心病/卒中/胆囊疾病/骨关节炎/睡眠性呼吸暂停和呼吸障碍/子宫内膜癌/乳腺癌/前列腺癌/大肠癌等。控制体重肥胖肥胖 目前认为男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI,体重（kg）/身高的平方（m2）增高是卒中的独立危险因素，这与肥胖易导致高血压，高血脂和糖尿病有关。建议

25、采取健康的生活方式，饮食治疗，加强体力活动，药物，外科等措施减轻体重。成年人BMI应控制在28以内或是腰围/臀围之比小于1，体重波动范围小于10%控制体重肥胖肥胖血液流变学异常血液流变学异常全血黏度增高：高切黏度增高 低切黏度增高高切黏度增高提示：RBC变形性降低，也就是RBC刚性增加，治疗使用改善RBC变形的药物，如己酮可可碱。低切黏度增高提示： RBC压积增高和RBC聚集率增高，治疗使用低分子右旋糖苷等。二者同时增高者同时使用上述药物。血液流变学异常血液流变学异常血液流变学异常 是缺血性脑血管病的重要危险因素，多数由动脉粥样硬化引起。狭窄程度超过70%的患者，每年脑卒中的发病率在3%-4%。可用他汀类或阿斯匹林治疗，对于反复TIA发作或首次卒中的轻症患者，如果颈动脉狭窄大于70%，可行颈动脉内膜切除术、颈动脉血管成形术和放置颈动脉支架等。 诊断方法：无创检查 B超、TCD及MRA CTA 有创检查 DSAECA-RICA-R横断面 ECA-R. ICA-R核磁血管成像：MRA