肺间质疾病及肺间质纤维化的诊断和治疗PPT课件.ppt

1、弥散性肺间质疾病及肺间质弥散性肺间质疾病及肺间质纤维化纤维化的诊断和治疗的诊断和治疗北京协和医院呼吸北京协和医院呼吸科科许文兵许文兵间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念 以肺泡壁为主要病变所引起的众多以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质性疾病组成的疾病谱。异质性疾病组成的疾病谱。 临床症状、影像、肺功能等都具有临床症状、影像、肺功能等都具有某些相似之处，发病机制、病理特某些相似之处，发病机制、病理特征也具有某些共性特点征也具有某些共性特点 大部分原因不明，发病机制不清大部分原因不明，发病机制不清 发病隐匿，呈慢性过程发病隐匿，呈慢性过程 ILD的间质，并非仅指肺的间质本身而言的间质，并非仅指肺的

2、间质本身而言，还要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细，还要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质胞等的实质间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念 其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支气管领域细支气管领域 由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍性的通气障碍 细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通气血流比例的失调和弥散能力的降起通气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭间质性肺疾

3、病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确ILD职业/环境相关的ILD 无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺及慢性铍肺 有机粉尘有机粉尘/外源性性过敏性肺泡炎、空外源性性过敏性肺泡炎、空调调-湿化器肺湿化器肺 有害气体有害气体/烟雾（二氧化硫、氮氧化物烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异氰甲苯和热原树脂等化物、二异氰甲苯和热原树脂等）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确药物药物/治疗相关的治疗相关的ILD 抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨

4、甲碟呤 ） 心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等） 抗生素及化疗药物相关的抗生素及化疗药物相关的ILD 口服避孕药口服避孕药 违林药物（海洛因、阿片）违林药物（海洛因、阿片） 非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 口服降糖药物口服降糖药物 抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 高浓度氧疗高浓度氧疗 放射照射放射照射 误服百草枯误服百草枯 其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、 三环类抗抑郁药、美散三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡）痛、中药柴胡）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分

5、类病因明确病因明确 肺感染相关的肺感染相关的ILD 血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎 慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室功能不全左心室功能不全 左至右异常分流左至右异常分流 ARDS恢复期恢复期 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关慢性肾功能不全相关ILD 移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的ILD间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确 淋巴增殖性疾病相关的淋巴增殖性疾病相关的ILD 淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP） 淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿 遗传性疾病遗传性疾病ILD 家族性

6、肺纤维化家族性肺纤维化 姐姐性硬化病姐姐性硬化病 神经纤维瘤神经纤维瘤 Hermansky-pudiak综合征综合征 Nieman-Pick病病间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确 结节病 肺淋巴脉管平滑肌瘤病（IAM） 胶原血管病相关的ILD RA、PSS、 SLE、 PM/DM、Siogren 综合征、MCTD、AS（强直性性脊柱炎） 肺血管炎相关性ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 微小多血管炎 坏死性结节样肉芽肿病（NSG）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确原发性肺疾病的ILD 特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化/普通型间

7、质性肺炎（IPF/UIP） 急性间质性肺炎（AIP） 非特异性间质性肺炎（INSIP） 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病（DIP/RBILD） 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未完弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未完全阐明全阐明 不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡炎不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有共同之处的倾向有共同之处弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 正常肺泡表面覆盖正常肺泡表面覆盖, ,散布各种

8、免疫效应细胞散布各种免疫效应细胞: :肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞巴细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞 非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数: :每毫升（每毫升（0.20.20.50.5）10104 4个个 其中肺泡巨噬细胞占其中肺泡巨噬细胞占85859090，淋巴细胞，淋巴细胞占占10101515，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占仅占1 1以下以下弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫间质性肺泡炎可按肺泡内炎性

9、和免疫效应细胞的比例不同分为两种类型效应细胞的比例不同分为两种类型: : 巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可称为中性粒细胞型肺泡炎型，可称为中性粒细胞型肺泡炎 中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍占多数但仍占多数弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 属本型的病变有特发性肺纤维化、家族属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺和组织细胞增多症纤维化、石棉肺和组织细胞增多症X X等。等。 肺实质细胞受某种致病因素的直接作用肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或

10、通过炎性和免疫细胞系统的间接作，或通过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。用而发生急性肺泡炎。 在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细出中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道胞至下呼吸道弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制 同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维细同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞增生；增生； 在结节病，活化在结节病，活化T T淋巴细胞分泌白细胞介素淋巴细胞分泌白细胞介素，使淋巴细胞数量增加，释出单核细，使淋巴细胞数量增

11、加，释出单核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞，引起胞趋化因子，吸引和激活单核细胞，引起肉芽肿形成肉芽肿形成。胸部影像学检查胸部影像学检查- -肺泡炎胸片表现肺泡炎胸片表现 早期：磨玻璃样阴影，常易忽略早期：磨玻璃样阴影，常易忽略 进一步发展，广泛散在斑点、结节状进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影，部分网状或网状结节状阴影阴影，部分网状或网状结节状阴影 严重者出现蜂窝肺严重者出现蜂窝肺 近来高分辨和放大近来高分辨和放大CTCT影像，对于早期影像，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价的肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价值值呼吸功能检查呼吸功能检查- -限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 肺活量

12、和肺总量减少，残气量随病肺活量和肺总量减少，残气量随病情进展而减低情进展而减低 第一秒用力肺活量之比值升高，流第一秒用力肺活量之比值升高，流量容积曲线呈限制性描图，说明无量容积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞气道阻塞 间质纤维组织增生，弥散距离增加间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥散功能降低，肺顺应性差，弥散功能降低，肺顺应性差呼吸功能检查呼吸功能检查- -中晚期通气中晚期通气/ /血流比例失血流比例失调调 低氧血症，并引起通气代偿性增加所低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低碳酸血症致的低碳酸血症 多数学者证实间质性肺病在多数学者证实间质性肺病在X X线未出现线未出现异常之前，即有弥散功能降

13、低和运动异常之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发生低氧血症负荷时发生低氧血症 肺功能检查对评价呼吸功能损害的性肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和程度，以及治疗效果有帮助质和程度，以及治疗效果有帮助血液检查血液检查 血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与肺纤维化病变无密切关联肺纤维化病变无密切关联 对血清免疫负荷体的检查，如血清血对血清免疫负荷体的检查，如血清血管紧张素转化酶的检查对某些疾病诊管紧张素转化酶的检查对某些疾病诊断可提供参考断可提供参考支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 灌洗部位灌洗部位: :右肺中叶或左肺舌叶右肺中叶或左肺舌叶 收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含

14、效应收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应细胞总数可达正常的细胞总数可达正常的2 23 3倍倍 细胞类型的比例亦根据病种不同而异细胞类型的比例亦根据病种不同而异: : 结节病时结节病时T T淋巴细胞增加淋巴细胞增加 特发性肺纤维化则中性粒细胞占多特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数数 液性成份变化：研究局部炎症发生机理及液性成份变化：研究局部炎症发生机理及纤维化纤维化肺活检肺活检 经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病理检查，可获取诊断行病理检查，可获取诊断 不能确诊时，可作局部性开胸不能确诊时，可作局部性开胸 在直视下有选择地摘取较大的肺组织在直视下有选择地摘取较大的

15、肺组织，对病理诊断更有帮助，对病理诊断更有帮助 有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴结活检，以验证肺活检的诊断或淋巴结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因诊断提供病因诊断【治疗】 糖皮质激素治疗效果显著，常可恢复正常，因停药较易复糖皮质激素治疗效果显著，常可恢复正常，因停药较易复发，故全疗程需在一年以上发，故全疗程需在一年以上药物性肺纤维化药物性肺纤维化 引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增多，最常见的是细胞毒素药物。日益增多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因使用麦角新碱、肼肽嗪（肺纤维化可因使用麦角新碱、肼肽嗪（hydr

16、ralazinehydrralazine）、胺碘酮、甲氨蝶呤、）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。博来霉素等而引起。 用药到发病间隔的时间不一，可为急性用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢性型。患者感气促或型或慢性型。患者感气促或X X线胸片肺间线胸片肺间质性炎变，停服药后大多可恢复，但发质性炎变，停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸困难。至今对发生肺展到纤维化则呼吸困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚纤维化的机理还不清楚药物性肺纤维化药物性肺纤维化 如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直接的细胞毒性，能引起具有直接的细胞毒性，能引起型上皮型上

17、皮细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎和巨噬细胞的肺泡炎 肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子、血小板衍生长因子等细胞因子死因子、血小板衍生长因子等细胞因子, ,均对肺纤维化的形成产生作用，最后导均对肺纤维化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化致广泛肺纤维化 糖皮质激素治疗可有一定效果糖皮质激素治疗可有一定效果胶原性疾病所导致肺间质性疾病胶原性疾病所导致肺间质性疾病 可累及肺的可累及肺的胶原性疾病：胶原性疾病：类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮症类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮症、系统性红斑性狼疮、结节性多动

18、脉炎、系统性红斑性狼疮、结节性多动脉炎、WegenerWegener坏死性肉芽肿等坏死性肉芽肿等， 产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍等病理、病理生理和临产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍等病理、病理生理和临床表现床表现CTDCTD中中ILDILD发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率* * 指指5 5年内因呼吸衰竭死亡年内因呼吸衰竭死亡 * * * 国外无相应资料国外无相应资料 * * * * 均为均为DMDM患者患者发发生生率率（% %）严严重重度度（% %）死死亡亡率率（% %）* *n n协协和和国国外外协协和和* * *协协和和国国外外S SL LE E2 27 77 73 3. .2

19、 2（9 9/ /2 27 77 7）3 3- -1 13 32 22 2. .2 2（2 2/ /9 9）0 0少少见见S SS Sc c8 81 14 49 9. .4 4（4 40 0/ /8 81 1）6 60 0- -1 10 00 04 42 2. .5 5（1 17 7/ /4 40 0）1 12 2. .5 5（5 5/ /4 40 0）9 9- -3 30 0D DM M/ /P PM M1 16 64 41 15 5. .5 5（1 18 8/ /1 11 16 6）5 5- -1 10 05 57 7. .4 4（2 27 7/ /4 47 7）3 31 1. .9 9*

20、 * * *（1 15 5/ /4 47 7）3 30 0P PS SS S1 11 16 61 15 5. .5 5（1 18 8/ /1 11 16 6）1 10 01 11 1. .1 1（2 2/ /1 18 8）1 11 1. .1 1（2 2/ /1 18 8）少少见见M MC CT TD D6 62 21 14 4. .5 5（9 9/ /6 62 2）3 30 0- -8 85 52 22 2. .2 2（2 2/ /9 9）0 0少少见见R RA AS SL LE EP PS SS SP PM M/ /D DM MM MC CT TD DS SS SB BS SP PN NA

21、 AS S胸胸膜膜病病变变+ + + + + + +肺肺浸浸润润+ + + + +( (吸吸入入) )+ +间间质质肺肺炎炎+ + + + +( (D DM M) )+ + + + +弥弥漫漫肺肺间间质质纤纤维维化化+ + + + + + + + + + +囊囊性性变变局局限限性性纤纤维维化化+ +( (上上叶叶, ,B BO O) )+ +B BO OO OP P+ +结结节节/ /肉肉芽芽+ +/ /+ +/ /+ +( (P PM M) )/ /+ +支支扩扩+ + + +蜂蜂窝窝肺肺+ + +肺肺血血管管炎炎+ + + +( (P PM M) )+ + +肺肺栓栓塞塞+ +肺肺高高压压

22、+ + + + + +合合并并肿肿瘤瘤+ + +( (D DM M) )6262例例MCTDMCTD患者患者ILDILD的临床特点的临床特点M MC CT TD D伴伴I IL LD DM MC CT TD D不不伴伴I IL LD D( (n n= =9 9) )( (n n= =5 53 3) )p p年年龄龄（岁岁）3 35 57 7( (2 21 1- -5 50 0) )3 38 86 6( (2 28 8- -6 61 1) )性性别别（男男/ /女女）0 0/ /9 97 7/ /4 46 6抗抗R RN NP P抗抗体体9 9/ /9 95 53 3/ /5 53 3 0 0.

23、 .0 05 5雷雷 诺诺 现现 象象8 8/ /9 94 49 9/ /5 53 3 0 0. .0 05 5吞吞 咽咽 困困 难难5 5/ /9 92 28 8/ /5 53 3 0 0. .0 05 5关关节节痛痛（炎炎）9 9/ /9 95 51 1/ /5 53 3 0 0. .0 05 5死死 亡亡 率率0 0/ /9 90 0/ /5 53 3特发性肺纤维化（ IPF） 指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病进行性肺间质纤维化为特征的肺病 IPF这一概念自这一概念自70年代以后在北美得到年代以后在北美得到广泛广泛 接受，

24、我国亦使用这一名称接受，我国亦使用这一名称 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎泡炎 （ CFA），），与与IPF指的是同样的疾指的是同样的疾病病特发性肺纤维化特发性肺纤维化 亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎等。本病因未明，弥散性肺间质性肺炎等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于肺部纤维化局限于肺部 HammanHamman和和RichRich分别于分别于19351935年和年和19441944年首年首先报道数例，均属急性型，进展急剧，先报道数例，均属急性型，进展急剧，在在6 6周至半年内死亡，故又名周至半年内死亡，故

25、又名Hamman-Hamman-RichRich综合征综合征特发性肺纤维化特发性肺纤维化 本病多在本病多在40405050岁发病，男性稍多于女性岁发病，男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病，近，是遍及全世界的疾病，近1010年来发病率年来发病率及病死率皆升高，绝大多数为慢性型及病死率皆升高，绝大多数为慢性型 发病年龄越高，病程越长急性型罕见发病年龄越高，病程越长急性型罕见 近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗传因素有关能与遗传因素有关特发性肺纤维化特发性肺纤维化- -临床表现临床表现 隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难 体力衰弱，可有盗汗、食欲

26、减退、体重减体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等轻、消瘦、无力等, ,轻度干咳、偶有痰血轻度干咳、偶有痰血 体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似VelcroVelcro音音 5050患者有杵状指和紫绀患者有杵状指和紫绀 晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征征 最后多死于呼吸、循环衰竭最后多死于呼吸、循环衰竭特发性肺纤维化特发性肺纤维化- -临床表现临床表现 早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正常；常； 中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结节

27、阴影，偶见胸膜腔积液、增厚状或结节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化或钙化 肺功能：进行性限制性通气功能障碍和肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少弥散量减少 实验室检查：血乳酸脱氢酶增高；实验室检查：血乳酸脱氢酶增高； 类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高增高IPF的临床特征 隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难 双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相爆裂音 胸片上双肺间质浸润影胸片上双肺间质浸润影 肺功能呈限制性通气功能障碍肺功能呈限制性通气功能障碍, 气气体交换（弥散）障碍体交换（弥散）障碍 这些特点构成这些特点构成IPF的临床诊断标准的临床诊断标

28、准特发性肺纤维化特发性肺纤维化- -治疗治疗 老年病人，发绀、杵状指、低氧血症，老年病人，发绀、杵状指、低氧血症， 胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者，胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者， 只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。 皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂如小剂量硫唑嘌呤抑制剂如小剂量硫唑嘌呤 继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故预防和及时控制呼吸道感染是治疗中不可预防和及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节忽视的环节IPF的临床特征 IPF起初是一个临床概念起初是一个临床概念 即使

29、即使90年代，大多数年代，大多数IPF仍靠临床标准仍靠临床标准诊断诊断 英国英国97年发表的年发表的588例例CFA病人研究表病人研究表明：明： 60%病人无组织学资料病人无组织学资料, 28%病人接受病人接受了了 经支气管肺活检经支气管肺活检,仅仅12%患者行开胸患者行开胸肺活检肺活检 在美国在美国, 调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只占11% 在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少IPF的诊断步骤 IPF:原因不明间质性肺疾病中最常原因不明间质性肺疾病中最常见见 肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查查 体开始体开始 结合血清学抗体

30、检查结合血清学抗体检查, 胸片逐步深胸片逐步深入入 排除职业或环境相关性肺病、药物排除职业或环境相关性肺病、药物所致间质性及结缔组织病相关性肺所致间质性及结缔组织病相关性肺间质病间质病组织病理学分型组织病理学分型 1975年，年，Liebow首次对首次对IPF进行进行了组织了组织 形态学分类，共分为五个形态学分类，共分为五个类型：类型： 寻常型（寻常型（ UIP） 脱屑型（脱屑型（ DIP） 闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（BIP） 淋巴样型（淋巴样型（ LIP） 巨细胞型（巨细胞型（ GIP）组织病理学分型组织病理学分型 此后发现此后发现LIP与免疫缺陷有关与

31、免疫缺陷有关 GIP是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现 BIP即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎肺炎 （BOOP），也被称为隐原性机化性），也被称为隐原性机化性肺炎（肺炎（COP） 近十余年又提出近十余年又提出: : 急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD） 非特非特 异性间质性肺炎异性间质性肺炎( NSIP)。间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类D DA AD DU UI IP PD DI IP PR RB B- -I IL LD DB BO OO OP PN N

32、I IS SP P病病变变分分布布弥弥漫漫性性斑斑片片状状弥弥漫漫性性斑斑片片状状斑斑片片状状弥弥漫漫性性纤纤维维化化病病变变进进程程均均匀匀不不均均匀匀均均匀匀均均匀匀均均匀匀均均匀匀纤纤维维化化病病变变密密度度疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松蜂蜂窝窝肺肺形形成成不不一一定定显显著著不不一一定定无无无无有有时时有有随随肺肺泡泡隔隔消消失失的的纤纤维维化化无无 明明显显有有轻轻度度（小小叶叶周周边边）无无 轻轻度度无无无无固固有有结结构构改改变变不不一一定定显显著著有有不不一一定定无无无无透透明明膜膜形形成成有有无无有有无无无无无无肺肺泡泡内内A AM M聚聚集集不不一一定定有

33、有时时有有弥弥漫漫性性有有（斑斑片片状状）显显著著（泡泡沫沫状状细细胞胞灶灶）有有时时有有肺肺泡泡壁壁炎炎症症改改变变有有少少有有有有有有无无成成纤纤维维细细胞胞增增生生弥弥漫漫性性散散在在成成纤纤维维细细胞胞灶灶无无无无有有（肉肉芽芽组组织织内内）有有时时呈呈弥弥漫漫性性B BO OO OP P病病变变不不一一定定无无不不一一定定无无显显著著有有时时有有组织病理学分型组织病理学分型 根据根据Bjoraker等对等对104例经开胸肺活例经开胸肺活检诊检诊 断的断的IPF病人的回顾性统计：病人的回顾性统计： UIP 62% DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP 4

34、% 其余部分为支气管炎、过敏性肺炎其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎、慢性嗜酸性肺炎UIP病理学特点 病变在空间分布和时间（新旧程度）病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：上都存在明显异质性： 正常与病变肺组织互相错杂，不同部正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。位病变新旧参差。 低倍镜下，不同视野病变可能截然不低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织UIP病理学特点 梭形的细

35、胞位于淡染的粘液样基质梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行中，长轴通常与肺泡间隔走向平行 由于淡染的基质与邻近染色较深的由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容易被发现使在低倍镜下也很容易被发现 成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断性的必要条件，也是诊断UIP的关的关键键UIP的临床表现 UIP的临床表现符合人们对的临床表现符合人们对IPF的一般理的一般理解解 UIP多发生于中年人群，一般年龄在多发

36、生于中年人群，一般年龄在5070岁，男女比接近岁，男女比接近2：1 如将更多数未行肺活检的病例计算在内如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平均年龄接近，则平均年龄接近70岁岁 UIP多为隐袭性，就诊时通常已有多为隐袭性，就诊时通常已有13年年病史病史 临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见 发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见UIP的临床表现 病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅10 15% 病人对糖皮质激素治疗有反病人对糖皮质激素治疗有反应，应，UIP常需用免疫抑制剂治疗，常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳但效果不佳 UIP是慢性间质性肺炎中预后最差是慢性间质性肺炎

37、中预后最差的一种类型，死亡率达的一种类型，死亡率达65 75%，平均存活，平均存活 时间时间36年。年。DIP病理学特点 1965年由年由Liebow等提出等提出 病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较化相对较 轻轻 肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见 肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性脱屑性DIP病理学特点 病变呈弥漫

38、分布病变呈弥漫分布 镜下各视野所见大致相同，但常镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著以细支气管周围更显著 若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）DIP与RBILD临床特点 DIP与与RBILD的病人基本上都是吸烟者的病人基本上都是吸烟者 从临床表现到病理学都很相似从临床表现到病理学都很相似 Katzenstein认为这两者实际上是同一疾认为这两者实际上是同一疾病的不病的不 同表现而已，由于同表现

39、而已，由于DIP是一个错误是一个错误命名，改称命名，改称 RBILD更为合适更为合适 DIP/RBILD病人多在病人多在3050岁，男女比约岁，男女比约2：1 发病较隐袭，确诊时通常已有发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的个月的病史病史 60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部，部 分病人能自行缓解分病人能自行缓解 DIP的的5年死亡率只有年死亡率只有5%AIP的临床特点 AIP临床表现如同临床表现如同ARDS 起病急骤，病程凶险，死亡率起病急骤，病程凶险，死亡率5088%，多发生于，多发生于12月月内内 如病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂如

40、病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺窝肺 对对AIP尚无有效的干预手段尚无有效的干预手段 NSIP临床特点 KatzensteinFiorelli于于1994年提出的一个年提出的一个IPF的的病理学类型病理学类型,有一部分病人病理学上并不能按有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或或AIP这这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一组，将其另分为一组，称为非特异性间质性称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分类意思 越来越多研究表明越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组并非垃圾桶式的杂乱组合合, 这些这些 病例许多临床共性足以与其他类型病例许多临床共性足

41、以与其他类型IPF相区别相区别 作为一个独立临床作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上病理学实体看待，病理学上最需要最需要 与与UIP相鉴别，早期研究，相鉴别，早期研究，NSIP就可能就可能包括在包括在UIP之内之内NSIP病理特点： 在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布症和纤维化，病灶可呈斑片状分布 在时间上基本一致：不同部位的病变在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症内的损伤引起，并且共处于炎症-纤纤维化进程中的同一阶段；维化进程中的同一阶段；

42、 同一标本上见不到同一标本上见不到UIP的新老病灶共的新老病灶共存的存的 现象现象NSIP的特点： 不同病例间，纤维化程度可有很大差异不同病例间，纤维化程度可有很大差异,根根据炎症与纤维化比例将病人分三组据炎症与纤维化比例将病人分三组: 第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维维化者，约占化者，约占NSIP一半；肺泡间隔内有一半；肺泡间隔内有 明显明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程 度超过度超过其他各型其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细胞和浆细。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显胞为主，肺泡结构变形不明显NSIP的病理

43、特点： 第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占40% 该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少 各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建明显的结构重建 第三组：以致密的间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主 缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右左右 病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病活动的表现疾病活动的表现NSIP的临床特点 发病以中老年为主，平均发

44、病以中老年为主，平均52岁，多数岁，多数病人病人 40岁，也有岁，也有20岁以下发病岁以下发病 起病方式呈亚急性，从出现症状到诊起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很断很 少超过少超过1年，最近报道的一组年，最近报道的一组31例例NSIP病病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有60天天 NSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下双下 肺爆裂音，肺爆裂音，2233%的病人有发的病人有发热，热， 杵状指少见，仅杵状指少见，仅13%，与，与UIP正好相正好相反反NSIP的特点： Nagai等报道等报道64例例UIP无一发热，无一发热，66%有有杵状指杵状指 部分部分NS

45、IP病人伴有可能与病因相关的因病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史性肺损伤史 合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他其他 系统的症状系统的症状 NSIP对糖皮质激素的反应良好对糖皮质激素的反应良好 绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解 目前报道目前报道NSIP的死亡的死亡6.511% 死亡的都是伴有纤维化的病例死亡的都是伴有纤维化的病例IPF的病理学类型的意义 对对IPF的病理学类型的划分在很的病理学类型的划分在很 大程度上解释大程度上解释了长期以来观察

46、到的了长期以来观察到的IPF在临床表现和治疗反应在临床表现和治疗反应及及 预后等方面的异质性预后等方面的异质性高分辨高分辨CT HRCT能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来的早期病变 判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片 HRCT的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片 HRCT图像更易解读，具更高的可信度图像更易解读，具更高的可信度 某些间质性肺病，某些间质性肺病，HRCT表现比较特异，因而能表现比较特异，因而能据此做出诊断：据此做出诊断：结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋结节病、外源性过敏性

47、肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌IPF在HRCT的基本改变 磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影以及蜂窝样改变影以及蜂窝样改变 磨玻璃样变磨玻璃样变: 均匀薄雾状的透光减低区，在此区均匀薄雾状的透光减低区，在此区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖域内的血管和支气管纹理并不被掩盖 磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间充盈，

48、其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间质纤维化所致质纤维化所致IPF在HRCT的基本改变 当磨玻璃样改变区域内同时存在当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分的成分 当磨玻璃样改变不伴牵引性支气当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通管扩张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症常就是细胞性炎症IPF在HRCT的基本改变 牵引性支气管扩张为外周性支气管分牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支支的不规则扩张，较少累及中心性支气管气管 后者的软骨完整，受纤

49、维疤痕组织牵后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉拉 外周支气管分支的管壁内岛状分布的外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨则难以抵抗外力的牵拉软骨则难以抵抗外力的牵拉 不规则线状影或网格状影反映小叶间不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化隔的增厚、水肿或纤维化 至于它是否提示病变的不可逆性尚有至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议争议IPF在HRCT的基本改变 片状实变影：原有气腔被细胞性或片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下管被肉芽组织充盈

50、，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影产生片状实变影 小结节状影：由局部肺泡间隔明显小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果增厚或肺泡腔被填塞的结果IPF在HRCT的基本改变 蜂窝样改变蜂窝样改变: 晚期纤维化表现，是肺泡结构晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显严重破坏的结果，胸膜下区最明显 病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤肺泡腔被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合维化并融合 肺泡腔内纤维化组织又被增殖的肺泡腔内纤维化组织又被增殖的