进展性卒中内科治疗课件.pptx

1、进展性缺血性卒中（SIPSIP） 主要内容卒中进展的相关因素卒中进展的相关因素SIP概念概念病理生理学机制病理生理学机制卒中进展的处理原则卒中进展的处理原则SIPSIP名称l中文中文：l进展性缺血性卒中l恶化性卒中l进展性脑梗死l l英文英文：l”stroke in progression”l”advancing stroke”l”progressive stroke”l”progressive cerebral stroke” 定义l广义广义：脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐渐进展或阶梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中 lstroke in progression（SIPSIP）l

2、狭义：缺血性进展性脑卒中（狭义：缺血性进展性脑卒中（PISPIS）lProgressive ischemic strokel排除出血转化及新发卒中l争议l1：进展时限？l2：进展程度？定义：lMERRITTS（2000）：神经功能缺失在数小时内逐渐和阶梯进展 时限时限程度程度不明确？不明确？l8年制第二版（2011）：发病后6小时至数天内神经功能缺失症状逐渐进展 时限程度不明确？时限程度不明确？l神经病学教科书国际研究组织定义l欧洲卒中研究组：l1天内(早发性)；17天内（晚发性）lSSS评分评分下降2分及以上l牛津卒中研究组：l24小时7天lCNS下降1分以上l德国卒中研究协会：l48-72

3、小时lNIHSS评分下降4分及以上lStroke1999;30:2631. Stroke2000;31:2049. Arch Neurol 2005;62:393. SIPSIP流行病学：百家争鸣l国内l13.332% 医学与哲学 2008 ;29 :50l国外l7%54% Int J Stroke 2012;7:321l发病率变异原因l纳入脑梗死患者类型不同l采用时间、程度标准不同l我们能做什么？缺乏缺乏SIP相对统一的诊断标准相对统一的诊断标准不利于交流与研究近年的研究显示，近年的研究显示，END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准有较好的可信度定义lEND（ ear

4、ly neurologic deterioration）：24小时内NIHSS评分下降超过4分l欧洲进展性卒中研究组：发病7272小时小时与基线评分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、 眼球运动降低 2 2分分，和或语言功能降低3 3分分，或死亡。定义： 新世纪展望l参照TOAST病因分型进行分类研究l多原因、多机制所产生的疾病状态l统一度量衡（时间与程度）l国际卒中组织（World stroke orgnisation）l中华医学会脑血管病学组病理生理学机制l血栓延长扩大l侧支循环阻塞l脑水肿l血压过低l血糖升高l 原有缺血病灶扩大原有缺血病灶扩大卒中进展的相关因素l脑局部危险因素l全身性危

5、险因素l医源性危险因素l现状：初始研究阶段，缺乏大样本、前瞻性研究Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中国缺血性脑卒中指南. 脑局部危险因素l颅内外大动脉粥样硬化l低灌注、低清除 (CT/MRI显示CBF、MTT异常)l脑损伤严重l大面积梗死(1/3MCA)、NIHSS高分(7)l脑水肿l某些脑梗死类型l非心源性、腔隙性、后循环全身性危险因素l高龄l高血压及血压波动l糖尿病l高血脂（LDL-C）l高HCYl高h-CRPl高纤维蛋白原 l高D

6、二聚体l感染发热 l电解质紊乱l Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321. 医源性危险因素l抗血栓治疗不当l血管扩张剂、降压剂使用不当l血糖监控不当l甘露醇使用不当l营养支持不当l并发症控制不当抗血栓治疗不当l延迟使用抗血小板药物l不溶栓和抗凝患者尽早使用l溶栓患者及时使用l急性期药物剂量不充分l阿司匹林 100 mg VS 300mgl氯吡格雷 75mg VS 300mg血管扩张剂、降压剂使用不当l血管扩张剂使用不当l急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩张剂引起脑内盗血，加重缺血及脑水肿，如钙离子拮抗剂尼膜同l降压剂使用不当l

7、医师选择口服短效药物而非静脉短效药物l医师对降压指标认识落后l200/110mmHg； 180/100mmHg血糖监控不当l血糖监测不足l未认识糖尿病的危害，未及时诊断l血糖控制不足l未重视高血糖的危害，未严格控制l首选口服降糖药、延迟胰岛素应用l随机血糖11.1 mmmol/L使用胰岛素甘露醇使用不当l过早、过度使用l脑水肿多始于缺血后6h，24h后比较明显l腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用l用药过多、过久可加重脑损害l用量过多，引起血容量减少，致低灌注，且血黏度增加l使用过久，引起脑水肿加重营养支持不当l营养状况监测不足l未认识营养不良的危害l营养支持不足l脱水、电解质紊乱，加重低灌注并发

8、症控制不当l感染l消化道出血 l心肺肾功能不全l电解质紊乱l 卒中进展的处理原则 l低灌注l血栓延长扩大l侧支循环阻塞l脑水肿l血压过低l血糖升高l 脑局部危险因素脑局部危险因素全身性危险因素全身性危险因素医源性危险因素医源性危险因素缺血病灶扩大，卒中进展对症治疗：控制血压、血糖、感染、电解质紊乱恢复脑血流、改善低灌注：溶栓、血管重建细胞保护；抗炎抗血小板、抗凝：减少进展、复发稳定斑块：他汀改善缺血区：防治现状l循证医学时代的窘境l目前尚无SIP防治的循证医学指南和专家共识l目前尚无针对SIP防治的RCTl4篇有关急性缺血性卒中的SIP的预防lSIP的预防l防治危险因素l据缺血性卒中防治指南规

9、范治疗lSIP的治疗l据现有证据和发病机制CNKI 610条文献PUBMED 105条文献SIPSIP的预防l防治 脑局部危险因素l防治 全身性危险因素l防治 医源性危险因素l据缺血性卒中防治指南规范治疗SIPSIP的治疗 抗血小板治疗l1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCTl阿司匹林无获益l多个对照研究显示抗血小板治疗有效l阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗兴奋性氨基酸l糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂l西洛他唑lSIP治疗的基石，尚需RCT研究证实J Intern Med 2003;254:584. Int J Stroke 2012;7:321. 双联抗血小板治疗l阿司匹林阿司匹林+ +西洛

10、他唑降低卒中进展发生率西洛他唑降低卒中进展发生率Tomomi N. 2012SIPSIP的治疗 抗凝治疗l3篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCTl尚无针对SIP肝素治疗的RCTl有限的研究证据，不一致的结果l普通肝素无获益l低分子肝素优于普通肝素l低分子肝素优于阿司匹林l血栓延伸性SIP可应用，尚需进一步研究Ann Intern Med 1986;105(6):825. Stroke 2009;40:3532. Arch Neurol. Published online, 2012.SIPSIP的治疗 溶栓治疗l理论上溶栓治疗可使SIP获益lSIP多已错过溶栓治疗时间窗l目前尚无针对SIP

11、溶栓治疗的RCTl影像学指导下的SIP溶栓治疗值得探索Int J Stroke 2012;7:321. Arch Neurol 2008; 65:1041.小卒中与溶栓l磁共振指导下溶栓治疗Jean PD. 2011小卒中与溶栓l小卒中患者“非规范溶栓”有效L Breuer. 2011溶栓后神经功能恶化l9.9%的溶栓患者出现ENDlEND合并远期不良预后l高血糖、低NIHSS评分、大脑中动脉闭塞均与END相关Mayumi M. 2012SIPSIP的治疗 脑保护治疗l自由基、兴奋性氨基酸损伤存在于SIPl自由基清除及兴奋性氨基酸拮抗剂可能有效l目前对照研究显示自由基清除剂可预防SIPl急需开

12、展脑保护治疗SIP的RCTInt J Stroke 2012;7:321. 右江民族医学院学报右江民族医学院学报 2012; 34:58.SIPSIP的治疗 手术开放动脉l包括内膜剥脱术、搭桥术和支架置入l理论上开放动脉可以改善脑血流l但多数闭塞脑动脉不能开通l开通后可产生过度关注损伤l2个前瞻性队列研究显示CEA安全有效l目前尚无前瞻性对照研究证据J Vasc Surg 2012;55:701. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:279. J Surg Educ2010;67:196. Int J Stroke 2012;7:321.SIPSIP的治疗 提升血

13、压l提升血压可以改善全脑灌注l困惑：卒中入院时血压较高和较低均预后差l小样本对照研究显示l苯肾上腺素可以改善进展性腔梗预后l苯肾上腺素组未增加不良反应l其它类型进展性卒中呢？l尚需更多临床研究证实J Neurol Sci 2011; 308:72SIPSIP的治疗 其它治疗l理论可行，尚无临床研究证据l可根据发病机制和经验选择l扩容治疗l抗炎治疗l亚低温治疗l脑水肿治疗l中药治疗中药治疗银欣可拮抗PAFPAF，抑制血小板聚集grp对 照 组试 验 组PAF_upper10152025303540时 间 (天 )0102030405060708090对照组：阿司匹林对照组：阿司匹林100mgqd

14、治疗组：治疗组：阿司匹林阿司匹林100mgqd+银杏酮酯分银杏酮酯分散片散片0.15gtid入组患者均予常规稳定入组患者均予常规稳定斑块、脱水等对症支持斑块、脱水等对症支持治疗治疗银杏酮酯分散片治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的临床研究银杏酮酯分散片治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的临床研究疏血通注射液治疗急性进展性脑卒中疗效显著86.0%68.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%基本治愈显著进步进步无变化总有效率治疗组对照组临床疗效比较临床疗效比较结论：2 组总有效率采用卡方检验, 2 =4.57,P 0.0517.7917.411.7913.905101520

15、治疗组对照组治疗前治疗后治疗前后神经功能缺损评分治疗前后神经功能缺损评分结论：与本组治疗前比较,*P 0.05,*P 0.01；与对照组治疗后比较,P 0.05。刘养凤，中国人民解放军第451 医院神经内科，中国中医药信息杂志,2007，7：73-74治疗组：疏血通治疗组：疏血通6ml+常规治疗常规治疗对照组：川芎嗪对照组：川芎嗪80mg+常规治疗常规治疗疏血通注射液治疗进展性脑梗塞的MetaMeta分析中国中药杂志 2012,37:27742012,37:2774总 结lSIP不可回避的临床问题lSIP存在争议，亟待统一l缺乏SIP防治的循证医学指南和专家共识l无针对SIP防治的RCTl根据病因及发病机制，结合现有证据利用中药多靶点的作用治疗SIP