外科病史采集(大理)课件.ppt

1、病史采集（外科） 简要病史（1） 男性，23岁， 发热、恶心 右下腹痛2天【主诉分析】 主证：右下腹痛2天 辅证：发热、恶心 附加条件：男性， 23岁， 【疾病归类推测】 急性消化系统疾病 （急性阑尾炎） 【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无进食 冷食、不洁食 （2）主要症状： 右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。 （3）次要症状： 发热：程度、热型、寒战 呕吐：性质、内容、缓解 （4）伴随症状： 是否咳嗽、咽痛、胸疼； 有无排便、排气停止； 有无尿痛，血尿等。 （5）一般情况： 食欲、睡眠及体重情况。 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？

2、（2）治疗情况，效果如何？ 【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史？ 2与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。 简要病史（2） 男性，42岁 间断上腹部疼痛8年 伴恶心呕吐4天 【主诉分析】主证：恶心呕吐4天 辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁 【疾病归类推测】 消化系统疾病 （十二指肠球部溃疡 合并幽门梗阻 ）【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因: 劳累、紧张、饮食不当 （2）主要症状： 呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。 （3）次要症状： 上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。 上腹部疼痛的特点：慢性

3、、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。 （4）伴随症状： 有无反酸、嗳气、腹胀。 （5）一般情况： 能否排气、排便 有无黑便 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？ （2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史？ 2相关的其他病史： 有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。 简要病史（3） 男性，34岁， 突发性左侧胸痛， 伴呼吸困难6小时 【主诉分析】 主证：呼吸困难6小时 辅证：突发性左侧胸痛 附加条件：男性，34岁 【疾病归类推测】 呼吸系统疾病 突发性胸痛， 伴呼吸困难 （左侧气胸）【现

4、病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 剧烈运动、咳嗽、 外伤、举重物等（2）主要症状： 呼吸困难持续时间， 发作情况， 加重及缓解因素（3）次要症状： 胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。（4）伴随症状： 有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等（5）一般情况： 饮食、睡眠、二便情况2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）用过何种治疗， 效果如何？【其他相关病史询问 】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？ 简要病史（4） 男性，50岁，

5、腹痛伴腹胀，呕吐2天。【主诉分析】 主证：呕吐2天。 辅证：腹痛伴腹胀 附加条件：男性，50岁 【疾病归类推测】 消化系统疾病 （肠梗阻） 【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因： 有无腹部手术、腹部外伤史。 （2）主要症状： 呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？ （3）次要症状： 腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等 （4）伴随症状： 有无全身中毒症状？（5）一般情况： 尿量、饮食、睡眠、 体重情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗情况。 【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。

6、2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等 简要病史（5） 女性，60岁， 腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。【主诉分析】 主证：意识不清一天 辅证：腹痛、高热、黄疸 附加条件：女性，60岁【疾病归类推测】 消化系统疾病 腹痛、高热、黄染、意识不清 （急性梗阻性化脓性胆管炎）【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 精神刺激、劳累、 饮食不当 （2）主要症状： 意识不清发生时间、 程度、有无神经定位体征及其他异常变化（3）次要症状： 发热时间、程度及热型。 腹痛部位、性质、有无放散痛。 皮肤黄染程度、变化情况。（4）伴随症状： 有无皮肤瘙痒、程度，

7、有无尿色与粪色改变 有无恶心、呕吐， 有无血压下降 （5）一般情况： 病后饮食、睡眠、 体重情况2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。 （2）治疗用药情况？效果如何？【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。简要病史（6）： 男性，66岁 排便不畅2个月 粘液血便一周【主诉分析】 主证：粘液血便一周 辅证：排便不畅感2个月 附加条件：男性，66岁 急性肺栓塞【疾病归类推测】 消化系统疾病 - 血便 直肠癌【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱

8、因： 有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。 （2）主要症状： 粘液血便的时间、性状、 染色、持续性或间断性出 现。（3）次要症状： 排便不畅感的具体描述： 异物感、阻塞感、排便无力 排便不净。有无里急后重、 有无大便性状改变。 （4）伴随症状： 有无腹痛、腹胀 有无消瘦、头晕、乏力 食欲不振、发热等。（5）一般情况： ）发病以来精神状态、 食欲及睡眠情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。 （2）治疗情况。效果如何？【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。简要病史（7） 男性，53岁， 上腹

9、部疼痛伴消瘦5个月 【主诉分析】 主证：上腹部疼痛 5个月 辅证：消瘦 附加条件：男性，53岁 【疾病归类推测】 慢性消化系统疾病 （胃癌） 【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无饮食、劳累、 情绪激动等 （2）主要症状： 上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。 （3）次要症状： 消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。 （4）伴随症状： 有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。 （5）一般情况： 睡眠、精神及二便情况。 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）治疗情况，效果如何？ 【其他相关病史询问

10、 】 1有否药物过敏史？ 2与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。 3.家族遗传病和肿瘤病史。 简要病史（8） 男性，30岁 反复发作上腹部疼痛10年 突发剧烈疼痛3小时 【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁 【疾病归类推测】 消化系统疾病 （消化性溃疡穿孔）【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因: 劳累、紧张、饮食不当 （2）主要症状： 突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体位关系等（3）次要症状： 反复发作的上腹部疼痛的性质（

11、烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。 （4）伴随症状： 有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。 （5）一般情况： 饮食、二便、睡眠和体重变化情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。 （2）治疗情况。效果如何？【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。 简要病史（9） 男性，24岁， 左上腹部被车撞伤， 伴心慌、出虚汗3小时 【主诉分析】 主证：心慌、出虚汗3小时 辅证：左上腹部被车撞伤 附加条件：男性，24岁 【疾病归

12、类推测】 腹部外伤性疾病 伴心慌、出虚汗3小时 （失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 （1）受伤机制： 受伤当时状态（静止、运动） 受伤当时体位（姿势） 作用力方向及受伤部位（2）主要症状： 伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。（3）次要症状： 伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。（4）伴随症状： 有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等（5）一般情况： 饮食、二便情况2诊疗经过 （1）伤后现场处理及时和程度 （2）是否到医院就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?【其他相关病史询问 】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向和腹部外伤史。