快速心律失常的药物治疗课件.ppt
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1、 张掖市人民医院心内科张掖市人民医院心内科 何大渊何大渊2022-7-11w 心律失常的基本知识复习心律失常的基本知识复习w 快速性心律失常的处理原则快速性心律失常的处理原则w 中华医学会中华医学会20082008抗心律失常药物治疗指南抗心律失常药物治疗指南w 几种常用的抗快速心律失常药物几种常用的抗快速心律失常药物w 对步长稳心颗粒的认识对步长稳心颗粒的认识w 心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成,产生并维持心脏正常的节律,保证心房、心室收缩和舒张的协调;w 心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。2022-7-11什么是心律失常?什么是心律失常? 是指心脏冲动
2、的频率、节律、起源部是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。位、传导速度与激动次序的异常。定定 义义2022-7-11w 冲动形成异常冲动形成异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律异位心律w 冲动传导异常冲动传导异常 生理性生理性 病理性病理性 房室间传导途径异常房室间传导途径异常被动性异位心律:逸搏、逸搏心被动性异位心律:逸搏、逸搏心律律主动性异位心律:主动性异位心律:w 期前收缩期前收缩( (房性、交界性、房性、交界性、室性)室性)w 阵发性心动过速(房性、阵发性心动过速(房性、交界性、室性)交界性、室性)w 房扑、房颤房扑、房颤w 室扑、室颤室扑、室颤202
3、2-7-11发病高发病高 多变性多变性复杂性复杂性 致死性致死性 是临床常见急重症,是内科医师、心血是临床常见急重症,是内科医师、心血管医师的难题管医师的难题 心肺复苏成功的关键:心肺复苏成功的关键:速度速度w 呼吸循环停止后,每耽搁1分钟,成功的把握就要下降10% ,超过12分钟,生存率只有25%;w 4分钟内开始复苏者,约50%可被救活;w 46分钟开始复苏者,10%可以救活;w 超过6分钟者存活率仅4%;w 10分钟以上开始复苏者,存活的可能性极小。w 除颤往往是抢救成功与否的关键,若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环,必将造成永久性大脑损害。w 主张开展公众参与的除颤。w时间就是生
4、命时间就是生命!动脉粥样硬化是心脑血管疾病最重要的病理基础共同病理特征共同病理特征冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标 这种方法可提供最可靠的临床资料。根据提供的资料,医生可明确诊断,确定治疗方法及对治疗后的效果进行评价,目前已成为应用最广泛和最精确的检查,且安全度非常高,故不经造影只根据ECG及心脏超声进行冠心病的诊断是不科学的。介入治疗的主要特点是:w 创口小,痛苦少,术后恢复快,多数病人术后1天可下床活动;w 安全系数大,死亡率约在1%以下;w 治疗效果可靠,大系列研究结果显示介入方法能提高患者远期生存率,能有效地缓解症状,提高生活质量。冠状动脉搭桥是怎么一回
5、事?冠状动脉搭桥是怎么一回事? 众所周知前俄罗斯总统叶利钦和前美国总统克林顿都接受了冠状动脉搭桥手术,取得良好临床效果。那么,冠状动脉搭桥是 怎么一回事呢? 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术就是通过外科手术方式,建立一条新的血管通道,绕过狭窄或堵塞部分,缝接到远端的正常血管上,从而使心肌血流完全恢复,改善心肌供血情况,缓解症提高心功能。冠心病的用药都有哪些?w 1 抗血栓药物(抗血小板 抗凝)w 2 调脂药物w 3 受体阻滞剂w 4 ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)w 5 ARBs(血管紧张素受体拮抗剂)w 6 CCB(钙离子拮抗剂)w 7 硝酸脂类药物w 8 中药维多利亚宣言:(1992)w
6、w 合理膳食合理膳食w 适量运动适量运动w 戒烟限酒戒烟限酒w 心理平衡心理平衡2022-7-11w 病史病史w 体格检查体格检查 w 心电图检查心电图检查 w 动态心电图动态心电图w 运动试验运动试验 w 食管心电图食管心电图 w 临床心电生理检查临床心电生理检查 2022-7-112022-7-11w 房速时,尽管心房的除极和复极过程因房率快而变得短,但都能进行彻底,即心房除极后能回到静息电位状态(心电图上相邻P-P间存在等位线)。这时心房机械活动的收缩和舒张都能圆满完成全过程。w 房扑心房的除极和复极过程不完全,即,心房除极后不能回到静息电位状态了(心电图上相邻P-P之间不再有等位线)。
7、此时心房机械活动表现为收缩和舒张都不能完成全过程。w 心电图上判断心房除极和复极不完全的标志,即P-P间是否有等位线,有者是房速。即便心房率超过250次/分,反之诊断为房扑。2022-7-112022-7-112022-7-112022-7-11除颤电极放置部位:w 胸前位 左侧电极置于左乳头下方外侧左腋窝顶端下方约7cm,右侧电极置于右锁骨中线第2,3肋间w 前后位 两电极分别置于心前区和左后背肩胛骨下方,效果更好电极板位置电极板位置2022-7-112022-7-112022-7-112022-7-111就图论图,忽略病史和体检:w 病史:明确有无器质性心脏病,心梗和心衰者多为室速。w 心
8、动过速病史的长短、抗心律失常药的应用及电解质紊乱(如低钾)等。病史愈长(3年),室上速可能性愈大。w 体检提示室房分离主要体征:颈静脉A波、S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率(对于鉴别2 :1传导的房扑伴差传具关键意义)等。w 增加迷走神经张力的动作:使房室间传导减慢,房室或室房间传导关系得以显现(如房扑的F波),并可终止房室结参与的折返性心动过速,如房室折返性心动过速。适用于患者一般情况良好,须在心电监测下进行。w 血流动力学是否稳定:鉴别意义不大。2022-7-11 2过多诊断室上速伴差传: 医师对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32,而实际上80的
9、宽QRS心动过速为室速。快速心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价w 中华医学会心血管病学分会2008抗心律失常药物治抗心律失常药物治疗指南疗指南由中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组w 一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法
10、w 二、心律失常的药物治疗w 三、抗心律失常药物的促心律失常作用w 四、抗心律失常药物的药物相互作用w 五、与室性心律失常有关的辅助检查的评价2022-7-112022-7-112022-7-11心律失常治疗心律失常治疗药物药物非药物非药物主要手段,基本手段主要手段,基本手段疗效好,部分根治性,前景广阔疗效好,部分根治性,前景广阔射频、起搏、手术射频、起搏、手术2022-7-11w Vanghan Williams分类(分类(1971)w Sicilian gambit分类(分类(1994)2022-7-11抗心律失常药物的抗心律失常药物的 Williams分类分类类别类别机制机制药物药物ab
11、c阻断钠通道(向内)普卡胺、利多卡因、心律平阻断受体倍他乐克、艾司洛尔阻断钾通道(向外)胺碘酮、索他洛尔阻断钙通道(向内)异搏定、地尔硫卓 其他:腺苷、阿托品、洋地黄2022-7-11 CAST(CARDIAC ARRYTHMIA SUPPRESSION TRIAL)心律失常抑制试验试验目的:评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制 无症状或轻微症状的心律失常能否降低 心律失常性的病死率试验对象:(n2309)心梗后6天至2年内,室早 6次/小时1727例患者(75)进入主 试验平均随访10个月。结 论:类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状 性室性心律失常患者增加患者猝死和病 死率Reference
12、:N Engl J med,1989,321:406-412 J Am coll cardiol,1991,18:14-19,20-28 Circulation,1995,91:79-83CAST试验试验普罗帕酮美西律-阻滞剂胺碘酮维拉帕米抗心律失常药物治疗对病死率的影响抗心律失常药物治疗对病死率的影响2022-7-11w Ib 类的抗心律失常药物;类的抗心律失常药物;w 缩短动作电位时程;缩短动作电位时程;w 不延长不延长Q-T间期;间期;w 主要用于室性快速性心律失常;主要用于室性快速性心律失常;w 过量后可有烦躁不安或寒颤,严重过量后可有烦躁不安或寒颤,严重者可出现肌张力高,甚至抽搐。者
13、可出现肌张力高,甚至抽搐。2022-7-11w 不建议心肌梗死患者常规预防使用利多卡因。不建议心肌梗死患者常规预防使用利多卡因。w 对血流动力学稳定的单形或多形室速有效对血流动力学稳定的单形或多形室速有效 。 主要为以下4 种情况: 心功能正常 心功能异常,但为单形室速 Q T 间期正常 Q T 间期延长。2022-7-11w 负荷量1.0mg/kg,35min内静注,继以12mg/min静滴维持。如无效,510min后可重复负荷量,但1内最大用量不超过200300mg(4.5mg/kg)。连续应用2448后半衰期延长,应减少维持量。w 在低心排血量状态,70岁以上高龄和肝功能障碍者,可接受正
14、常的负荷量,但维持量为正常的1/2。2022-7-11w Ib 类抗心律失常药,作用与利多卡因类似;类抗心律失常药,作用与利多卡因类似;w 主要用于室早及利多卡因有效的维持口服主要用于室早及利多卡因有效的维持口服药物药物;w 起始剂量100150mg、1次/8,如需要,23后可增减50mg。w 宜与食物同服,以减少消化道反应。w 主要副作用有主要副作用有眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。2022-7-11w 95%吸收,生物利用度100%,2-3h达最大血浆浓度,肝脏代谢;w 生物活性呈剂量依赖性非线性关系,剂量增加3倍,血浆浓度增加10倍;w 清除半衰期5-8h;w 非选择性的阻滞
15、受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍,因此受体阻滞作用大致相当;w 阻滞慢性Ca+通道是维拉帕米的1%。2022-7-115-羟普罗帕酮羟普罗帕酮肝脏产生肝脏产生肠道吸收肠道吸收细胞色素酶细胞色素酶P450血管途径血管途径7%低代谢者,清除半衰期长,约低代谢者,清除半衰期长,约15-20h, 受体阻滞作用强受体阻滞作用强93%高代谢者,清除半衰期短,约高代谢者,清除半衰期短,约5-6h2022-7-11l威胁生命的室性快速性心律失常(FDA),l持续性和非持续性的室速,l室上性快速性心律失常(室上速,阵发房颤,房室结及旁道折返,房扑和房颤 )。2022-7-11l 口口 服:
16、服:初始剂量初始剂量 150mg 1150mg 1次次/8h/8h 3-4 3-4天后天后 200-300mg 1200-300mg 1次次/8h/8h 最大剂量最大剂量 1200mg/24h1200mg/24hl 静静 注:注:1-2mg/kg1-2mg/kg,10mg/min10mg/min,一次,一次70mg70mg,稀释后,稀释后3-5min3-5min注完,无效注完,无效20min20min后可重复,单次后可重复,单次140mg140mg。必要时一次静脉注射后,继以静脉滴注必要时一次静脉注射后,继以静脉滴注( 20 ( 20 40mg/h)40mg/h) l 联合用药:联合用药:与慢
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