儿童意外伤害监测报告卡.doc
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1、儿童意外伤害监测报告卡儿童姓名: 户籍: 性别:1.男 2.女 出生日期:20 年 月 日 意外伤害发生的时间:20 年 月 日 时 年龄: 岁 月 班级: (散居儿童略)儿童的家庭类型:1.核心家庭 2.单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭 99其他: 儿童既往疾病史: 本次意外伤害发生情况:意外伤害发生的地点:1.家中 卧室 洗手间 客厅 阳台 楼梯 餐厅 厨房 99其他: 2.幼儿园 寝室 洗手间 活动室 阳台 楼梯 课室 操场 走廊 医务保健室 厨房3.公共场所 校门口 小区街道 公路 小区游戏/游乐场所 公园或其他游戏/游乐场所 商场 99.其他 意外伤害发生时的天气:1.晴天
2、2.阴天 3.雨天 4.雾天 99.其他 意外伤害的类型:1.跌伤 2.溺水 3.动物伤害 4.电击伤 5.钝器伤 6.刀/锐器伤7.道路交通伤 8.烧烫伤: 烧伤 烫伤 9.中 毒: 药物 化学品 煤气 99其他 10.窒 息: 机械性 异物阻塞 99其他: 11.中 暑 12.异物伤 99.其他 如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条伤害发生时伤者行为:步行 乘自行车 乘助动车 乘摩托车乘私家车 乘出租车 乘公共汽车 乘地铁 99其他: 相撞的交通工具:自行车 助动车 摩托车 私家车 出租车 公共汽车 99其他: 意外伤害发生的部位(可多选):1.头面部 2.颈部 3.胸部 4.腹部、下背
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