重症肺炎诊治体会1例ppt课件.pptx

1、探索中前行探索中前行重症肺炎诊治体会重症肺炎诊治体会1 1例例天津市第一中心医院ICU 李红洁患者于入院前5天无明显诱因出现发热症状，体温最高39，无咳嗽、咳痰。于当地诊所输液治疗（具体不详）入院前2天出现咳嗽、咳痰症状，黄色粘痰。入院当天输液过程中出现胸闷、呼吸困难，转至县医院，血气示1型呼吸衰竭，气管插管、呼吸机辅助通气后转入我院，收入我科现现 病病 史史u患者男性，26岁，2016年9月22日入院体体 格格 检检 查查T37 P 96次/分 R 38次/分 BP 156/63mmHg神志清楚，紫绀，口中气管插管，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

2、PH 7.26，PaCO2 44mmHg，PaO2 33mmHg，HCO3- 19.7mmol/L,BE -7.4mmol/L,SO2 53%(FiO2 100%)生命体征查 体血气分析外院化验检查外院化验检查（9 9月月2222日）日）血常规WBC 4.75 109/L,HGB 131g/l, PLT 138 109/L,N 82%CRP 193.9mg/L生化Na 139mmol/l,K 3.58mmol/l, Cr 142umol/l,AST 178IU/L，CK 437IU/LDICPT 14.7S，KPTT 50.7S，INR 1.28，D-二聚体 8.16mg/L胸CT双肺大片渗出

3、、实变胸胸CT(9CT(9月月2222日日) )双肺大片斑片、渗出、实变影，重力依赖区为著初步诊断初步诊断重症肺炎1呼吸衰竭(重度ARDS)2肾功能不全3肝功能不全4PaO2/FiO2 33mmHgAPACHE评分：17分，死亡风险系数 39.36%治疗方案治疗方案肺炎抗菌药物的使用ARDS改善氧合脏器肝、肾、心脏、凝血等功能的维护感染的决定因素感染的决定因素宿主致病菌药物抗菌药宿主致病菌体健，无禽类、疫区等接触史需除外HIV、血液病、免疫病、肿瘤等疾病除外禽流感等传染性疾病肺炎支原体和肺炎链球菌是重要致病菌。其他包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌.流感病毒占首位，其

4、他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸机合胞病毒。可能的致病菌可能的致病菌病例特点病毒病毒细菌（阳性菌、阴性菌、军团菌）细菌（阳性菌、阴性菌、军团菌）支原体、衣原体支原体、衣原体真菌（曲霉菌、卡式肺孢子虫）真菌（曲霉菌、卡式肺孢子虫）急性起病进展迅速早期无痰肺部无啰音白细胞不高胸CT大片渗出、实变致病菌感染的决定因素感染的决定因素宿主致病菌药物抗菌药宿主致病菌抗菌药物的选择抗菌药物的选择基础疾病不明01呼吸衰竭严重02出现脏器损害03重拳猛击全面覆盖抗菌药物的选择抗菌药物的选择早期、广谱、联合、强效、足量阳性球菌阳性球菌阴性杆菌阴性杆菌支支原体原体军团军团菌等菌等流感病毒流感病毒巨

5、细胞病毒巨细胞病毒真菌真菌卡肺卡肺替加环素奥司他韦更昔洛韦卡泊芬净治疗方案治疗方案肺炎抗菌药物的使用ARDS改善氧合脏器肝、肾、心脏、凝血等功能的维护ARDSARDS治疗策略治疗策略ARDSARDS的发病机制的发病机制参与反应的细胞 l中性粒细胞中性粒细胞l巨噬细胞巨噬细胞l上皮细胞上皮细胞l内皮细胞内皮细胞参与反应的介质 l氧自由基氧自由基l蛋白溶解酶蛋白溶解酶l花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物l补体系统补体系统l凝血和纤溶系统凝血和纤溶系统lPAFlTNFlILl .ARDS发发病病的的炎炎症症机机制制N Engl J Med 2000;342:13341349.乌司他丁的抗炎作用乌司他丁

6、的抗炎作用乌司他丁的抗炎作用乌司他丁的抗炎作用治治 疗疗 方方 案案寻找证据（血、痰培养、抗体等）替加环素+卡泊芬净+更昔洛韦+奥司他韦机械通气限制性的液体管理镇静镇痛、脏器功能的维护乌司他丁20万IU bid治疗 抗感染 ARDS 其他Day 1Day 1患者喘憋、紫绀SO2 60%80%PO2/FiO2 33mmHg(SIMV模式，PEEP 8cmH2O,VT 480ml，FiO2 100%) 肺复张肺复张肺复张（RECRUITMENTRECRUITMENT）l控制性肺膨胀(SI)lPEEP递增法l压力控制法(PCV)u目的： 1、通过肺复张手法使陷闭的肺泡开放。 2、设置适当的PEEP使

7、已开放的肺泡维持在开放状态。肺复张前后肺复张前后SIMVBi-vent患者喘憋、紫绀SO2 60%80%PO2/FiO2 33mmHgPEEP 8cmH2OVT 480mlFiO2 100%PEEP 1420cmH2OI:E=1.5:1FiO2 85100% 患者喘憋有所改善SO2 90%PO2/FiO2 45mmHg肺复张气管镜检查气管镜检查主气道、左右支气管开口通畅，气道粘膜无明显充血水肿，管腔内少许分泌物不多。各叶段支气管开口通畅，部分气道粘膜充血改变。非细菌性感染Day 2Day 2肺复张镇静镇痛激素、利尿血氧波动仍明显气管镜检查后患者血氧饱和度迅速下降，SO2 80%90%（FiO2

8、 100%）俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气NEngJMed,2013 Jun 6;368(23):2159-68俯卧位通气俯卧位通气DAY 37DAY 37治疗措施患者情况SO2 88%96%翻身、吸痰后血氧下降明显血压稳定 Description of the coPEEP 1214 P high 1820FiO2 75%90%每日俯卧位每日俯卧位68小时小时乌司他丁乌司他丁 2020万万IU bidIU bid 间断血性泡沫痰波动中有改善化化 验验 结结 果果 宿主因素化验结果CD4/CD8（-）HIV（-）抗核抗体系列（-）糖化血红蛋白5.9%血涂片（-）化化 验验 结结 果果化验结果C

9、DC病毒检测（-）卡式肺孢子虫（-）支原体抗体（-）巨细胞病毒DNA(灌洗液）（-）巨细胞病毒IgM（-）巨细胞病毒IgG（+）呼吸道合胞病毒抗体（-）A型流感病毒抗体弱（+）B型流感病毒抗体（+）化验化验结果结果军团菌抗体（-）军团菌DNA(灌洗液)（-）GM试验（血）（-）GM试验（灌洗液）3.366结核菌抗体弱（+）结核tspot（-）痰抗酸染色（-）痰培养（-）血培养（-）病原学检测结果抗菌药的调整抗菌药的调整9.229.239.249.259.269.279.28替加环素卡泊芬净更昔洛韦奥司他韦亚胺培南伏立康唑（片剂）体温及氧合情况体温及氧合情况3346625671989505010

10、015022232425262728PO2/FIO23.51.41.922.22.5 2.502422232425262728Lac炎性指标炎性指标0510159.229.239.249.259.269.279.28白细胞2212076628.685.530501001502002509.22 9.23 9.24 9.25 9.26 9.27 9.28CRP26.61.780.4701020309.239.259.26PCT脏器功能脏器功能190188138120102747405010015020022232425262728肌酐肌酐05010015022232425262728ALTAST

11、床旁胸片床旁胸片9月27日(Day 6)9月29日(Day 8)病病 情情 进进 展展ARDS肺水肿？心源性肺水肿？患者间断出现心率增快，血压升高，淡血性泡沫样痰(翻身后明显)测USCOM:CI 1.0SVR 3200低排高阻？心功能不全原因心功能不全原因应激性心肌病？病毒性心肌炎？脓毒症心肌抑制？可以用一源论解释脓毒症炎性因子对心肌细胞的损伤病病 情情 进进 展展加用西地兰强心单硝酸扩冠间断利尿效 果FIO2 5560%，PO2/FIO2 100112mmHg患者血氧饱和度进一步稳定复查胸CT9 9月月3030日胸日胸CTCT（DAY 9DAY 9）双肺多发斑片影及磨玻璃影，少量胸腔积液前后

12、前后CTCT的比较的比较9月22日9月30日预预 后后9.3010.1 10.210.310.4氧合、胸CT明显改善 气管切开血氧饱和度呈下降趋势，复查胸片 高热，血象明显升高，拔除深静脉置管 持续高热，难以纠正的低氧，死亡非常惋惜，令人遗憾体体 温温 情情 况况炎炎 性性 指指 标标0102030222324252627282930 10.1 234白细胞白细胞02004002223242526272829301234CRP26.641.780.470.170.62020409.229.259.263010.4PCT氧合指数及乳酸氧合指数及乳酸334662567198959811310286

13、80480204060801001202223242526272829301234PO2/FIO2012342223242526272829301234Lac培养及抗菌药使用情况培养及抗菌药使用情况222325283010.123痰（-）（-）（-）铜绿铜绿真菌（-）（-）光滑（-）（-）血（-）（-）（-）导管（-）2223242526272829301234替加环素奥司他韦更昔洛韦卡泊芬净亚胺培南伏立康唑（片剂）头孢哌酮舒巴坦万古培养及药敏结果培养及药敏结果死亡原因死亡原因 加重病情进展促进死亡心功能.院内感染其他未知因素？原发病病毒感染的反复性ARDS晚期肺纤维化广谱抗生素、激素气道护理、管路更换WBC、CRP明显升高痰培养：铜绿？片刻的生命终究是生命