胰岛素治疗糖尿病规范化课件.ppt
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- 胰岛素 治疗 糖尿病 规范化 课件
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1、胰岛素治疗规范胰岛素治疗规范 主要内容主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况诺和锐临床应用状况胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素( (U/mL
2、)U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌:基础分泌:24 24 单位单位/ /天天餐后分泌:餐后分泌:242426 26 单位单位/ /天天低血糖时低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟, , 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽
3、肽 :5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C C肽半寿期肽半寿期:11.1 :11.1 分钟分钟; ; C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷:胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷:2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等,等,糖
4、尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章,章,131156页,页,1997) 中国2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹非非空腹空腹4.44.46.6.1 1 4.44.48.8.0 07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 272
5、72626TC(TC(mmolmmol/L)/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(TG(mmolmmol/L)/L)1.51.52.22.22.22.2 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-20 02
6、24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSUKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论:结论: 单一药物治疗效差,逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差,逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方
7、法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平( (mU/l)mU/l)中国中国2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制
8、、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序(续)型糖尿病的
9、治疗程序(续)口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药* * *和胰岛素(中效或长效制剂每日和胰岛素(中效或长效制剂每日1-21-2次)间的联合次)间的联合血糖控制不满意血糖控制
10、不满意多次胰岛素多次胰岛素* * * *胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注:注:* *有代谢综合征表现者可优先考虑;有代谢综合征表现者可优先考虑;* * *肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类;二甲双胍或格列酮类;* * * *如胰岛素用量较大,可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大,可加用非胰岛素促分泌剂胰岛素治疗的适应证(胰岛素治疗的适应证(2 2)l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者患者l 口服降糖药治疗继发失效,可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效,可予
11、胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者(对难以分型的消瘦患者(BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2) ),考虑使用胰岛,考虑使用胰岛素治疗素治疗胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n补充治疗的适应证补充治疗的适应证n补充治疗的方法补充治疗的方法在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前(中效胰岛素的最大活性是在睡前(10pm10pm)用药)用药后的后的8 8小时,正好抵消在小时,正好抵消在6:00-9:006:0
12、0-9:00之间逐渐增之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)加的胰岛素抵抗(黎明现象)最低的血糖水平常出现在病人醒来时(最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7 7amam),),易于自我监测血糖,避免出现低血糖易于自我监测血糖,避免出现低血糖依从性好,操作简单、快捷依从性好,操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l 晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l 初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 IU/kgIU/kgl 监测血糖监测血糖l 3 3日后调整剂量,每次调整量在日后调整剂量,每次调整量在2-4 2-4 IUIU
13、l 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化) )睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%( (P0.001)P8 FPG8 mmol/lmmol/l(144mg/dl)(144mg/dl)3 3次,次,+4 IU+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl)FPG6mmol/l(108mg/dl)3 3次,次,+ 2 IU+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 19994 4种方案比较种方案比较
14、基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重体重(kg) 3.9(kg) 3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0低血糖平均次数低血糖平均次数/ /例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6InsIns年
15、终剂量年终剂量 IU/IU/晚晚* * 2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 3* *用格列本脲及用格列本脲及2 2次次InsIns者,基础者,基础InsIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础,联合胰岛素口服降糖药为基础,联合胰岛素l一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后l白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善l为改善晚餐后血糖,考虑早餐前为改善晚餐后血糖,考虑早餐前NPHNPH联合口服联合口服降糖药降糖药l每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, ,
16、可考虑停用胰岛素促分可考虑停用胰岛素促分泌剂泌剂糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后,日剂量需求大(替代后,日剂量需求大(IR IR 状态)再联合口状态)再联合口服药治疗:如增敏剂,服药治疗:如增敏剂,a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2 2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高型糖尿病早期基础及餐后血糖升高 Riddle. Riddle. Diabetes Care.Diabete
17、s Care. 1990;13:676-686. 1990;13:676-686.血糖血糖 (mg/dL)(mg/dL)2002001001000 012001200时间时间18001800240024002 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人060006001501502502505050基础血糖水平升高基础血糖水平升高餐后高血糖餐后高血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time胰岛素替代治疗的注意点(
18、胰岛素替代治疗的注意点(1 1)替代治疗:内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗:内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合联合 基础胰岛素设定:基础胰岛素设定:NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时,达峰时间小时,达峰时间6 68 8小时,持续时间小时,持续时间14141616小时。小时。NPHNPH睡前剂量设定要个体化,逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化,逐渐调至满意剂量。基础量设置过小:餐前血糖下降不满意基础量设置过小:餐前血糖下降不满意基础量设置过大:可能造成夜间低血糖基础量
19、设置过大:可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点(胰岛素替代治疗的注意点(2 2)替代治疗要求:替代治疗要求:餐前设定餐前设定基础铺垫好,餐前基础铺垫好,餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量:替代治疗的胰岛素日剂量:应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低,不利于血糖控制过低,不利于血糖控制过高,外源性高胰岛素血症,易发生低血糖及过高,外源性高胰岛素血症,易发生低血糖及体重增加体重增加 替代治疗方案(替代治疗方案(1 1)两次注射两次注射/ /日日两次预混胰岛素或自己混合短效两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素中长效胰岛素 优点:简单优点:简单注意点:注意点:1 1)早餐后)
20、早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2)午饭后血糖控制可能不理想,考虑加用口服药,)午饭后血糖控制可能不理想,考虑加用口服药, 如如a a糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍3 3)晚餐前)晚餐前NPHNPH用量过大,可能导致前半夜低血糖用量过大,可能导致前半夜低血糖4 4)晚餐前)晚餐前NPHNPH用量不足,可导致用量不足,可导致FPGFPG控制不满意控制不满意替代治疗方案(替代治疗方案(2 2)三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理状态接近生理状态
21、注意点:注意点: 量大时量大时 1212Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好替代治疗方案(替代治疗方案(3 3)四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗替代治疗方案(替代治疗方案(4 4)五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量,三次日剂量,三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生
22、理模式的给是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式药方式替代治疗方案(替代治疗方案(5 5)胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感,容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感,容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证1 1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时目的时, ,可考虑强化治疗)可
23、考虑强化治疗)妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison Addison氏病、氏病、 阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药
24、物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组: :视网脉病变危险视网脉病变危险76%,76%,进展进展54%,54%,增殖性增殖性视网脉病变等视网脉病变等47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h风险风险39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%2 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本熊本(日
25、本熊本(KumamotoKumamoto)110110例例2 2型型DM6DM6年研究年研究,INS,INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.044英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究,
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