本科教学--糖尿病课件.ppt

1、1. 糖尿病的定义及流行状况2. 糖尿病的常见症状及诊断标准3. 糖尿病的分型4. 糖尿病的病因和发病机制5. 糖尿病的主要病理生理及并发症6. 糖尿病的实验室检查7. 糖尿病的治疗公元前公元前2 2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已有已有“消消渴渴”的认识的认识16651665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫DiabetesDiabetes（弯弯的泉水）（弯弯的泉水）16751675年，英国年，英国WilliamWilliam发现尿甜，加发现尿甜，加 MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜）18891889年，德国年，德国MolliumMollium观察胰消化功观察胰

2、消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。苍蝇，该病与胰腺有关。19211921年，加拿大年，加拿大BantingBanting于多伦多在于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。明确。 1. 糖尿病的定义及流行现况糖尿病的定义及流行现况糖尿病（糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：）： 是一组由是一组由遗传和环境因素遗传和环境因素相互作用而引相互作用而引起的起的临床综合征临床综合征。因。因胰岛素分泌绝对或相对胰岛素分泌绝对或相对不足不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低

3、，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以代谢紊乱。临床以慢性高血糖慢性高血糖为主要标志，为主要标志，可引起多个系统损害可引起多个系统损害 。1999 WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会1991-糖尿病，公开的秘密糖尿病，公开的秘密1992-糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题1993-糖尿病儿童与成长糖尿病儿童与成长1994-糖尿病与老年糖尿病与老年1995-糖尿病和教育，降低无知的代价糖尿病和教育，降低无知的代价1996-胰岛素与生命胰岛素与生命1997-全球的觉醒：改善生命的关键全球的觉

4、醒：改善生命的关键1998-糖尿病人的权利糖尿病人的权利1999-糖尿病的代价糖尿病的代价2000-新千年糖尿病和生活方式新千年糖尿病和生活方式2001-糖尿病心血管疾病与社会负担糖尿病心血管疾病与社会负担2002-糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素2003-糖尿病损害肾脏糖尿病损害肾脏2004-糖尿病与肥胖糖尿病与肥胖2005-糖尿病与足部护理糖尿病与足部护理2006-人人享有糖尿病保健人人享有糖尿病保健2007-糖尿病和儿童青少年糖尿病和儿童青少年2008-糖尿病和儿童青少年糖尿病和儿童青少年联合国糖尿病日联合国糖尿病日糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变

5、在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4

6、Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年

7、/WHO199910万18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖糖尿病的流行现况糖尿病的流行现况2008年年9.7%糖尿病糖尿病IGTIFG糖尿病患病人数最多的国家糖尿病患病人数最多的国家: :中国中国印度印度美国美国发病率最高的国家：瑙鲁（发病率最高的国家

8、：瑙鲁（30%30%）2. 糖尿病的常见症状及诊断标准糖尿病的常见症状及诊断标准三多一少三多一少疲劳疲劳易感染易感染伤口难愈合伤口难愈合皮肤瘙痒皮肤瘙痒等等等等 1 1）有糖尿病症状，同时任意血糖）有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L11.1mmol/L； 2 2）FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L； 3 3）OGTTOGTT中，中，2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L；具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项项( (可以同一项重复可以同一项重复) )即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。诊断

9、标准诊断标准(1997年年ADA建议，建议，1999年年WHO评议）评议）WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*6.17.8-0.5g。5期：尿毒症。期：尿毒症。 2、 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。 视网膜病变按眼底改变分六期视网膜病变按眼底改变分六期： 1

10、期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。期：机化物增生。 6期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。（三）神经病变（三）神经病变 周围神经病变周围神经病变最常见。最常见。 常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、常引起植物神经病变，如腹泻或便

11、秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。 （四）（四）糖尿病足糖尿病足 因因末稍神经病变、足部供血不足和末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染细菌感染引起。表现为足部疼痛、引起。表现为足部疼痛、 溃溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。6. 实验室检查实验室检查1. 尿糖测定尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标。判定糖尿病疗效的参考指标。 正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳

12、性也不能诊断为糖尿病。糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病。3. 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做当血糖升高，未达标时做OGTT,作作75克克葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，毫升水中，5分分钟内饮完钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。从喝第一口糖水时记时。 服完后服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。测血糖。 馒头餐试验馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于克面粉制作的馒头相当于75克克葡萄糖葡萄糖.不习惯吃馒头的不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以等量的米饭也可以. 4. 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目前主要测定目前主要测定

13、HbA1c，因红细胞在血环中因红细胞在血环中的寿命约为的寿命约为120天，故天，故HBA1c可反映当前可反映当前13个月个月(2个月个月)血糖总体水平。血糖总体水平。正常正常:36%，不同实验室有异。，不同实验室有异。一般认为一般认为: 8%为控制不良。为控制不良。 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的和最可靠的指标。指标。5. 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于生

14、成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应影响，故能较准确反应B细胞功能。细胞功能。 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/

15、脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素短期目标：短期目标： 控制代谢紊乱，从而控制症状控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标：长期目标： 防止或延缓慢性合并症的发生防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命 保证儿童及青少年患者正常生长发育保证儿童及青少年患者正常生长发育糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗宣传宣传教育教育理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/L）

16、空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5口服降糖药物口服降糖药物磺脲类和磺脲类和餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂双胍类双胍类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类新型降糖药新型降糖药（GLP-1 类似物，类似物，DPP-IV抑制剂等）抑制剂等）高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖

17、酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 胰岛素治疗胰岛素治疗世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后, ,出现快速出现快速分泌峰分泌峰, ,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱. .反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值

18、位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右. .反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770正常正常T1D

19、MT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/3

20、0）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( 预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R) 15min1.53h1624h胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IA+NPHIA+NPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IA+NPHIA+NPHRIRI或或IA+NPHIA+NPH方案方案3

21、3RIRI或或IA+PZIIA+PZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素），胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）病程早期：病程早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数患者仍可改用饮食控制葡萄糖毒性。随后，多数患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗和口服药物治疗病程晚期：病程晚期：大多数患者口服降糖药逐渐失去控制大多数患者口服降糖药逐渐失去控制血糖能力，需要补充胰

22、岛素。血糖能力，需要补充胰岛素。 方法：口服降糖药方法：口服降糖药+ +中效或长效中效或长效 多次胰岛素注射或胰岛素泵多次胰岛素注射或胰岛素泵初发初发2 2型糖尿病采用强化胰岛素治疗型糖尿病采用强化胰岛素治疗 使血糖下降，消除了葡萄糖毒性；降低胰岛素使血糖下降，消除了葡萄糖毒性；降低胰岛素抵抗；使胰岛抵抗；使胰岛 细胞得到充分的细胞得到充分的“休息休息”，从而，从而恢恢复复胰岛胰岛-细胞功能。细胞功能。 我们从我们从9393年始采用强化胰岛素治疗初发年始采用强化胰岛素治疗初发2 2型糖型糖尿病，取得大量的临床经验。尿病，取得大量的临床经验。胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵