支气管哮喘的诊治进展课件.ppt

1、 支气管哮喘（bronchial asthma）是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有1.5亿哮喘患者。 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。哮喘病的危害哮喘病的危害n反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬n引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病n支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动n如如 美国跳水名将洛加尼斯美国跳水名将洛加尼斯哮喘的发病机制哮喘的发病机制n

2、哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病n其形成与发作是环境因素（变应原等）和遗传因素共同作用的结果慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间Barnes PJ短效短效B2激动剂激动剂全身激素全身激素吸入型激素吸入型激素 吸入激素长吸入激素长效效B2激动剂激动剂 茶碱茶碱慢性炎症过程中的急性发作慢性炎症过程中的急性发作平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张粘膜水肿粘膜粘膜水肿粘

3、膜下嗜酸性细胞下嗜酸性细胞中性粒细胞浸中性粒细胞浸润润哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变G INAlobal itiative for sthma 全球支气管哮喘防治的创议全球支气管哮喘防治的创议 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔哮喘诊断学的进展哮喘诊断学的进展一 慢性哮喘病情严重度的分级 1 未规律用药前 2 规律用药后二 不典型哮喘 的诊断三 哮喘控制测试未规律用药前未规律用药前哮喘病人严重哮喘病人严

4、重度度分级诊断标准分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20% 2次次/月月无症状无症状2次次/月月1次次/周周但但预计值的预计值的60%30%1次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用2激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度

5、持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重程度分级严重程度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人症状及目前病人症状及目前测定的肺功能测定的肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别规律治疗后规律治疗后哮喘哮喘病情严重程度分级诊断标准病情严重程度分级诊断标准临床哮喘严重临床哮喘严重度度分级分级的的注意事项注意事项n白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗n一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗n询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级n肺功能检测在哮喘分级中十分重要典型哮喘的诊

6、断典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻 夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）” 以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。 1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史） 2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等） 3、肺功能测定（气道反应性） 4、试验治疗n 哮喘控制测试哮喘控制测试 （The Asthma Control Test，ACT) 哮喘管理的一种新工具哮喘控

7、制测试哮喘控制测试( (ACT)ACT)1. 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动? 2. 在过去4周内，您有多少次呼吸困难? 3. 在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛) ，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒? 4. 在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗 (如沙丁胺醇)? 5. 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?结果判定结果判定n25分分 已达到完全控制已达到完全控制 n20-24分分 已达到良好控制已达到良好控制n20分以下分以下 未达到治疗目标，要改善治未达到治疗目标，要改善治 疗方案疗方案 哮喘管理的明天更美好哮喘管理的明

8、天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(40%)(40%)(20%)明天哮喘治疗学研究进展哮喘治疗学研究进展n慢性持续性哮喘的分级治疗与联合治疗慢性持续性哮喘的分级治疗与联合治疗n病因治疗病因治疗 1、环境控制、环境控制 2、特异性免疫学治疗、特异性免疫学治疗哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标n最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状n最少的(不常有的)哮喘发作(加重)n无急诊就医n最少(或无)需用 2激动剂n无活动受限，包括运动nPEF变异率 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)

9、人类b2肾上腺受体的分子结构糖基化413氨基酸氨基酸 2激动剂结合点激动剂结合点TMD I胞浆COOHIIIIIIVVVIVII432IL1EL123细胞外细胞膜NH2棕榈酰化榈舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗福莫特罗沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短 吸入吸入 2-激动剂气雾剂的分类激动剂气雾剂的分类吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂沙美特罗n高脂溶性药物n通常20-30分钟起效n维持时间达12小时n2受体选择性最高n剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗n水溶性及中等脂溶性n3-5分钟起效n维持时间可达8-12小时n效应随剂量增加而增加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议全

10、球哮喘防治创议(GINA 2003年年)吸入疗法吸入疗法与吸入装置与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径吸入疗法是平喘药理想的给药途径n需要的药物剂量少需要的药物剂量少n作用迅速作用迅速n作用强作用强n全身副作用小全身副作用小正确选择和使用吸入装置的重要性正确选择和使用吸入装置的重要性n吸入装置种类繁多吸入装置种类繁多,各有优缺点各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂) pMDI + 储舞罐储舞罐 ( spacer ) 干粉吸入干粉吸入 ( 都保都保, 准纳器等准纳器等 ) 溶液雾化吸入溶液雾化吸入 (Nebulizer) 正确掌握吸入装置的使用方法非常重要正确掌握吸入装置的使用方法非常

11、重要 影响疗效影响疗效 不良反应发生率不良反应发生率 理想的吸入器应具备的特点理想的吸入器应具备的特点在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好输出颗粒小输出颗粒小(2-5微米微米)使用方便使用方便体积小易于携带体积小易于携带可以储存多剂量可以储存多剂量经济实用经济实用有计数装置有计数装置Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106.Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 1996;50:14-19.气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法( (一一) )1.移开喷口的盖，如图所示拿着气

12、雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法( (二二) )2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.9 9气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法( (三三) )3. 将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法( (四四) )4. 屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。n若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。n用后，将盖套回喷口上。n蔌口pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbuhaler都保干粉吸入装置的种类干粉吸入装置的种类单剂量S

13、pinhaler； Rotahaler多剂量碟式吸入器(Diskhaler)准纳器(Accuhaler ； Diskus )储存剂量型都保 ；Easyhaler2激动剂激动剂雾化溶液使用方法压缩气泵咬咀雾化器接驳喉管连接装置示意图连接装置示意图送入病人肺部送入病人肺部 咬咬 咀咀（或面罩）（或面罩） 雾化而成的雾化而成的全乐宁全乐宁TM微粒微粒全乐宁全乐宁TM雾化溶液雾化溶液最高液面线最高液面线贮药瓶贮药瓶汽流供应汽流供应氧气瓶氧气瓶压缩气泵、或压缩气泵、或压力循环通气机压力循环通气机全乐宁全乐宁TM雾化溶液雾化溶液简易雾化装置内部说明简易雾化装置内部说明1 1 用清洁的针筒或吸管，将指用清洁

14、的针筒或吸管，将指 定剂量的全乐宁定剂量的全乐宁TM 雾化溶液雾化溶液注入雾化器中。用清水冲洗注入雾化器中。用清水冲洗针筒或吸管，再用来量度适针筒或吸管，再用来量度适量的稀释液，稀释液与雾化量的稀释液，稀释液与雾化溶液同置於雾化器中，使总溶液同置於雾化器中，使总容量为容量为2 2毫升。毫升。2激动剂 雾化溶液使用步骤雾化溶液使用步骤2 2 盖好雾化器，并接上咬盖好雾化器，并接上咬咀或面罩咀或面罩。22激动剂激动剂雾化溶液使用步骤雾化溶液使用步骤3,3,利用塑料管，把雾化利用塑料管，把雾化器接驳至压缩气泵，器接驳至压缩气泵，压力循环通气机、或压力循环通气机、或氧气瓶。氧气瓶。 氧流量：氧流量：6

15、-8L/6-8L/分分2激动剂雾化溶液使用步骤雾化溶液使用步骤6 溶液必须完全雾化，才可停止冶疗，关上电源或阀门。清洗雾化设备。2激动剂雾化溶液使用步骤雾化溶液使用步骤2激动剂雾化溶液的用法姚劲、季纯珍姚劲、季纯珍 临床儿科杂志临床儿科杂志1999年第年第17卷第卷第5期期3001.50ml0.50ml儿童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12岁以上的儿童0.00ml2.00ml加生理盐水万托林雾化溶液每天可用药四次每天可用药四次视视病病情情而而定定仅给予短效2受体激动剂(SABA) -201225周导入导入 开放期开放期 双盲期双盲期 随访随访20841624良好控制沙美

16、特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松50/250g Bidn = 641n = 641降阶梯联合治疗，或改为单用吸入激素降阶梯联合治疗，或改为单用吸入激素(ICS)(ICS)沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/10050/100g g bidbidn = 246n = 246丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松250250g bid, g bid, n = 238n = 238适当治疗完全控制Bateman ATS 2005氟替卡松氟替卡松 250250沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/10050/100*主要终点主要终点: : 清晨呼气流量峰值（清晨呼气流量峰值（PEFPEF）*差异

17、差异: 12.9L/min p0.001Bateman ATS 2005呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEFPEF） (L/min)(L/min)周周开放期开放期 双盲期双盲期320330340350360370380390400410420导入导入24681012141618202224沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/25050/250L/min天舒利迭50/250微克每日两次同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗50微克synergy使用舒利迭准纳器后，药物可等比均匀地沉积在气道，使得协同效果得到增强！在准纳器在准纳器中吸入舒利迭中吸入舒利迭比同时分别吸入氟替比同时分别吸入氟替

18、卡松和沙美特罗中增强了协同效应卡松和沙美特罗中增强了协同效应Lundbck et al. Eur Respir J 2002舒利迭比单用吸入激素减少每年恶化舒利迭比单用吸入激素减少每年恶化0.3391.5560.696p 0.0012.52.01.51.00.50氟替卡松FP250 mcg bd舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)50/250 mcg bd沙美特罗50 mcg bdp = 0.001p 0.001N=95N=92N=95每个病人每年平均恶化数Ringdal et al. Respir Med 2003舒利迭(沙美特罗/氟替卡松) 50/100 mg bidFP 100 mg bid +

19、 孟鲁司特 10 mg od12 3 1恶化次数p0.0525351434546356050403020100N=725舒利迭舒利迭比和氟替卡松比和氟替卡松+ +孟鲁司特孟鲁司特明显减少哮喘明显减少哮喘恶化恶化病人数02468101214FP 100g + SM 50g00.10.20.30.4Matz et al. J Allergy Clin Immunol 2001*p = 0.017*p = 0.017*-36%-41%舒利迭舒利迭比高剂量吸入激素减少哮喘恶化比高剂量吸入激素减少哮喘恶化FP 250gFP 250gFP 100g + SM 50g 1次恶化的病人百分比每个病人每年的恶化

20、数长效长效2激动激动剂剂和和吸入吸入激素激素联用：联用： 对肺功能的作用是对肺功能的作用是叠叠加还是协同？加还是协同？Kavuru et al. J Allergy Clin Immunol 2000-30-20103070天0和基础值比较清晨 PEF变化均值 (L/min)721426384沙美特罗安慰剂5040200-106014355677284970舒利迭(沙美特罗/氟替卡松) 50/100FP 100CBA1438195 (13.5%)1.39%2.22%2.08%1.53%1%患者数药物相关的不良反应头痛声音嘶哑/发声困难口咽部念珠菌感染咽喉刺痛咳嗽61887 (14.1%)1.7

21、8%1.94%2.26%1.62%1%1809 (5.0%)01%01%1%67689 (13.2%)1%1.63%1.33%1.92%1.18%1755 (2.8%)001.14%1%0舒利迭沙美特罗 + 氟替卡松沙美特罗氟替卡松安慰剂发生率1%的不良反应 Incidence of adverse events lower in salmeterol and placebo groups than Seretide group due to shorter exposure time (many patients withdrawn in first two study arms)Kavur

22、u et al. J Allergy Clin Immunol 2000; Shapiro et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; Bateman et al. Clin Drug Invest 1998; Chapman et al. Can Respir J 1999; Aubier et al. Respir Med 1999; Bateman et al. Respir Med 2001; van Noord et al. Clin Drug Invest 2001舒利迭研究中所报道的舒利迭研究中所报道的成人和少年患者的药物相关的不良反应成人和少年

23、患者的药物相关的不良反应Aubier et al. Respir Med 19995004003002001000Geometric mean serum cortisol (nmol/L)基线基线Week 12Week 28舒利迭舒利迭 50/500 g bid沙美特罗沙美特罗 + 氟替卡松氟替卡松 氟替卡松氟替卡松 500 g bid治疗组间无统计学意义，p=NS舒利迭对血浆皮质醇无显著影响舒利迭对血浆皮质醇无显著影响Aubier et al. Respir Med 1999Geometric mean urinary cortisol (nmol/24 hr)30024018012060

24、0BaselineWeek 12Week 28舒利迭舒利迭 50/500 g bid沙美特罗沙美特罗+氟替卡松氟替卡松 氟替卡松氟替卡松500 g bid治疗组间无统计学意义，p=NS舒利迭对舒利迭对24小时尿皮质醇水平无显著影响小时尿皮质醇水平无显著影响患者数不良反应严重不良反应药物相关不良反应FP55056%4%10%舒利迭54855%2%8%FP578 58%2%9%舒利迭58560%3%11%FP57967%4%11%舒利迭57669%6%11%GOAL Study无吸入激素(S1)低剂量吸入激素(S2)中剂量吸入激素ICS (S3)治疗时期：52周GOAL研究，以完全控制为目标研究，

25、以完全控制为目标不良反应发生率低声音嘶哑口腔念珠菌感染咽喉痛14 (3%)8 (1%)12 (2%)10 (2%)9 (2%) 2 (1%)17 (3%)10 (2%)3 (1%)18 (3%)7 (1%)2 (1%)11 (2%)14 (2%)24 (4%)14 (2%) 7 (1%) 10 (2%)GOAL StudyFP舒利迭FP舒利迭FP舒利迭无吸入激素(S1)低剂量吸入激素(S2)中剂量吸入激素ICS (S3)治疗时期：52周GOAL研究：以完全控制为目标研究：以完全控制为目标药物相关不良反应发生率低药物相关不良反应发生率低Similar across all strata舒利迭 (

26、n = 102)FP(n = 92)GOAL Study大部分患者维持正常皮质醇功能基线偏低正常偏高偏低正常偏高终点偏低080160正常57527861偏高020010治疗时期：52周GOAL研究：以完全控制为目标研究：以完全控制为目标1年后对年后对24小时尿皮质醇几乎无影响小时尿皮质醇几乎无影响Nathan et al. Am J Respir Crit Care Med 20010100200300400500筛选期第1天（用药前） Treatment PeriodQTc 间期 (msec)舒利迭 50/100 mg bid氟替卡松 100 mg bid沙美特罗 50mg bid安慰剂第1

27、天（用药后） 12周（用药前） 12周（用药后） 舒利迭舒利迭 (50/100 g): 不影响心血管参数不影响心血管参数Nathan et al. Am J Respir Crit Care Med 20010100200300400500QTc interval (msec)Treatment Period舒利迭 50/100 g bid氟替卡松 100 g bid沙美特罗 50g bid安慰剂筛选期第1天（用药前） 第1天（用药后） 12周（用药前） 12周（用药后） 舒利迭舒利迭 (50/250 g): 不影响心血管参数不影响心血管参数Ringdal et al, 2003012345舒

28、利迭50/100g bd氟替卡松 100g bd +孟鲁斯特10mg od治疗12周后的口腔念珠菌感染的患者 (%)NS舒利迭不增加口腔念珠菌感染舒利迭不增加口腔念珠菌感染Jenkins et al, 2000012345口腔念珠菌感染念珠菌 (无详细说明部位)治疗24周后的患者 (%)舒利迭 50/250g bd (n=180)布地奈德 800g bd (n=173)舒利迭不增加念珠菌感染舒利迭不增加念珠菌感染舒利迭舒利迭临床安全性临床安全性w舒利迭的安全性与其两种成分沙美特罗和丙酸氟替卡松的安全性相仿，两种成分均已在全球广泛应用多年w截止目前为止，在30个国家已上市舒利迭准纳器，目前为止应

29、用已超过12.5万病人年，未出现新的不良事件或安全性问题w心血管方面的安全性v心电图监测：与沙美特罗或安慰剂相比，舒利迭并不增加患者心血管方面的危险w念珠菌病v舒利迭所致的口腔念珠菌感染发生率低(2%)，且与剂量无关沙美特罗：哮喘长期联合治疗的最佳选择沙美特罗：哮喘长期联合治疗的最佳选择n对2受体的选择性最高1n支气管扩张作用强而且长达12小时2n长期使用没有出现具有临床意义的支气管扩张作用及耐受现象3，不会减弱救急药物的支气管扩张作用4n沙美特罗耐受性较好,心血管的安全性与安慰剂相似51.Buxton BF et al Br J Pharmacol 1987; 92: 299-3102.Va

30、n Noord et al, 19953.Kemp et al. J Allergy Clin Immunol 19994.Nelson et al. Am J Respir Crit Care Med 19995.Chervinsky et al. Chest 1999沙美特罗大剂量应用试验沙美特罗大剂量应用试验多个使用沙美特罗多个使用沙美特罗100mcg bid试验的荟萃试验的荟萃分析分析0.6%91504发生心电图异常0.3%51504血糖升高1.7%131504血K浓度下降5.6%1504发生震颤-0.2745收缩压平均改变 (mm Hg)+1.8755心率平均改变 (bpm)发生率改

31、变事件, n参与评估的病人, n参数Shrewsbury S, Hallett C. Salmeterol 100 mcg: an analysis of its tolerability in single- and chronic-dose studies. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:465-473高剂量高剂量LABAs发生震颤的情发生震颤的情况况Palmqvist M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:244-249 Placebo沙美特罗 500 g福莫特罗 120 g严重中度轻度无P0.0

32、03P0.002P0.03震颤积分0123456Day 1Week 48治疗期平均12小时的FEV1 AUCBL (Lhours)安慰剂沙美特罗 50 g bid沙美特罗沙美特罗:未丧失支气管扩张剂的特未丧失支气管扩张剂的特性性Kemp et al. J Allergy Clin Immunol 1999AUCBL, 扣除在FEV1曲线下面积的基线下面积FEV1, 用力呼气一秒量吸入的吸入的2-受体激动剂系统作用的受体激动剂系统作用的比较比较Smyth et al, 1993安慰剂Fenoterol (400g)沙美特罗 (50g)福莫特罗 (24g)时间HR bpm30020100-1010

33、0200300SBP mmHg100505-1010020030015QTc ms-10100200300K mnol-l-10-1.5100200300103050700-0.50.5长期规律使用沙美特罗长期规律使用沙美特罗的问题的问题n不会产生支气管扩张作用耐受及支气管保护作用耐受1,6n不会减弱急救支气管扩张作用2,3n不会掩盖潜在炎症的恶化，增加哮喘恶化(急性发作)次数4n沙美特罗耐受性较好,心血管的安全性与安慰剂相似55.Chervinsky et al. Chest 19996.Kemp et al. J Allergy Clin Immunol 1999 4. Anderson

34、et al. Am J Respir Crit Care Med 19981.Nightingale JA, Mak J, Rogers DF, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3):A401. Abstract.2. Taylor et al. Thorax 19983. Anderson et al. J Allergy Clin Immunol 2000持续性哮喘持续性哮喘病人的治疗方案病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好

35、:低剂量吸入激素低剂量吸入激素Busse, J Allergy Clin Immunol, 19991020304001234时间时间 (周周)*沙美特罗沙美特罗50 g bd + ICS扎鲁司特扎鲁司特 20 mg bd + ICS* p 0.05, * p 1000 g BDP或等剂量或等剂量)或吸入激素或吸入激素(500-1000 g BDP或等剂量或等剂量)加上白三烯调节剂加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2003年Step4重度持续重度持续吸入激素吸入激素(1000 g BDP或或等剂量其它激素等剂量其它激素)加上长效吸入型加上长效吸入型 2受体激受体激动剂动剂

36、根据病情需要，加用以下根据病情需要，加用以下一种或几种药物一种或几种药物缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服 2受体激动剂受体激动剂口服激素口服激素哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2003年吸入激素与吸入长效吸入激素与吸入长效 2激动剂激动剂联合治疗联合治疗能否到达哮喘的全面控制？能否到达哮喘的全面控制？GOAL Gaining Optimal Asthma ControLwww.asthmaGOAL.com获得最佳的哮喘控制获得最佳的哮喘控制 第一个前瞻性研究 验证哮喘指南中的目标对于大多数病人是否现实或可以达到的 验证到底多少比例的病人可以达到像正常人一样的生活

37、www.asthmaGOAL.com GOAL Study的研究目的 针对严重程度不同的哮喘患者针对严重程度不同的哮喘患者% 患者数患者数GOAL Study44%29%50%16%28%40%208060400舒利迭舒利迭 组组氟替卡松氟替卡松 组组通过持续的治疗达到哮喘的完全控制通过持续的治疗达到哮喘的完全控制未用激素未用激素(S1)低剂量激素低剂量激素(S2)中等剂量激素中等剂量激素(S3)%患者数患者数75%62%78%47%60%70%GOAL Study208060400舒利迭舒利迭 组组氟替卡松氟替卡松 组组未用激素未用激素(S1)低剂量激素低剂量激素(S2)中等剂量激素中等剂量

38、激素(S3)通过持续的治疗达到哮喘的良好控制通过持续的治疗达到哮喘的良好控制几种新的治疗哮喘药物几种新的治疗哮喘药物n多多 索索 茶茶 碱碱（DOXOFYLLINEDOXOFYLLINE）HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶碱多索茶碱多索茶碱几种新的治疗哮喘药物几种新的治疗哮喘药物n疗效疗效对支气管平滑肌有较强的舒张作用，是氨茶对支气管平滑肌有较强的舒张作用，是氨茶碱的碱的10101515倍倍，且具有镇咳作用，且具有镇咳作用，n安全性安全性对中枢神经系统、循环系统、消化系统的对中枢神经系统、循环系统、消化系统的副作用很小，是茶碱的副作用很小，是茶碱的1/31/3

39、或或1/41/4。几种新的治疗哮喘药物几种新的治疗哮喘药物 血栓素血栓素A2受体拮抗剂受体拮抗剂n血栓素A2（TXA2）是重要的致喘介质： 支气管痉挛、渗出增加、气道高反应性等。n塞曲司特（Seratrodast ）是TXA2受体拮抗剂 日本首先研制，我国已有生产。 对支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咳嗽均有较好的临床疗效且安全。血栓素血栓素A2受体拮抗剂受体拮抗剂n有效降低哮喘咳嗽咳痰n有效增强激素抗炎作用n降低激素用药量 从而降低呼吸系统不良事件几种新的治疗哮喘药物几种新的治疗哮喘药物 溴化泰乌托品溴化泰乌托品 （Tiotropium bromide, 噻托溴胺噻托溴胺）n主要阻断主要阻断M1

40、和和M3受体，选择性强，作用受体，选择性强，作用持久（可维持持久（可维持24 h）n每日一次吸入，是治疗支气管哮喘和每日一次吸入，是治疗支气管哮喘和COPD的有效药物的有效药物环境控制环境控制n常见变应原：尘螨、花粉、霉菌、 动物皮屑、药物、食物等n新近受到重视的变应原 蟑螂、 蚕丝、 鼠尿等 目前国际上推荐目前国际上推荐综合治疗过敏性疾病综合治疗过敏性疾病：在明：在明确过敏原后，首先尽量清除或避免接触过敏原，确过敏原后，首先尽量清除或避免接触过敏原，此方法对避免食物、药物过敏最为有效，其次是此方法对避免食物、药物过敏最为有效，其次是动物皮毛，但由吸入尘螨引起的过敏性哮喘和过动物皮毛，但由吸入

41、尘螨引起的过敏性哮喘和过敏性鼻炎，敏性鼻炎，因尘螨常年存在因尘螨常年存在，并广泛分布于我们，并广泛分布于我们日常生活的环境中，因对症治疗目的为帮助病人日常生活的环境中，因对症治疗目的为帮助病人控制病人症状，轻患者不适，不能达到病因治疗控制病人症状，轻患者不适，不能达到病因治疗的目的，要达到最佳的疗效，尽早进行标准化疫的目的，要达到最佳的疗效，尽早进行标准化疫苗特异性免疫治疗，也就是苗特异性免疫治疗，也就是“脱敏疫苗治疗脱敏疫苗治疗”。变应原特异性免疫治疗（变应原特异性免疫治疗（AIT）治疗原理治疗原理n 用检测到的使病人有过敏反应的过敏用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓度，反复给病

42、从皮下注原，制成不同浓度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐渐渐诱导病人耐受该过敏原诱导病人耐受该过敏原而不产生过敏而不产生过敏反应。反应。n n AITAIT的疗效的疗效 1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状； 2、减少甚至停止其它对症治疗药物；减少甚至停止其它对症治疗药物； 3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘； 4、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久， 达到病因治疗的作用。达到病因治疗的作用。 （China

43、Asthma Alliance，CAA） n2005年年6月月4日日6日在河南省郑州市成立。日在河南省郑州市成立。n中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责人、卫生部科教司领导及数十家媒体参加了此人、卫生部科教司领导及数十家媒体参加了此次大会。次大会。n大会讨论通过了哮喘联盟未来几年内的工作计大会讨论通过了哮喘联盟未来几年内的工作计划。划。 n顾问顾问 钟南山院士钟南山院士n总负责人总负责人 北京中日友好医院北京中日友好医院 林江涛教授林江涛教授 南京医科大学第一附属医院南京

44、医科大学第一附属医院 殷凯生教授殷凯生教授 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 周新教授周新教授 （一）组建各地哮喘防治机构（一）组建各地哮喘防治机构 各地的哮喘防治机构原则上辐射至各地的哮喘防治机构原则上辐射至地级市和县，计划在地级市和县，计划在2005年底成立各年底成立各省省、自治区和直辖市的防治机构。、自治区和直辖市的防治机构。 （二）推广（二）推广GINA和我国和我国“哮喘防治指南哮喘防治指南”n1、印制指南的单行本：计划印制、印制指南的单行本：计划印制5万册，直万册，直接发放到与哮喘防治有关的学科专业医师手接发放到与哮喘防治有关的学科专业医师手中。中。 2、印制图片和挂图、印制图片

45、和挂图 3、区域性推广活动：与医药企业合作，开、区域性推广活动：与医药企业合作，开展区域性推广活动，该项活动由当地哮喘联展区域性推广活动，该项活动由当地哮喘联盟负责。按拟定讲座题目，力求达到最佳的盟负责。按拟定讲座题目，力求达到最佳的推广效果，并对推广效果进行书面问卷评估推广效果，并对推广效果进行书面问卷评估 （三）医师教育和培训（三）医师教育和培训 1、2006年年5月在湖南长沙月在湖南长沙 举办全国防治哮喘经验交流会暨进展举办全国防治哮喘经验交流会暨进展学习班学习班 2、区域性、区域性“指南指南”推广活动推广活动 3、制作指南单行本、图片、挂图、制作指南单行本、图片、挂图 （四）（四）“哮

46、喘日哮喘日”（Asthma Day）宣教活动宣教活动n每年每年5月初月初“世界世界 哮喘日哮喘日”组织宣教组织宣教活动活动。活动活动。（五）组织全国多中心临床研究，（五）组织全国多中心临床研究，对我国对我国“指南指南”修订进行必要的准备修订进行必要的准备1、多种联合治疗方案的有效性和药物经济学、多种联合治疗方案的有效性和药物经济学评价：以确立适合不同区域、不同经济发评价：以确立适合不同区域、不同经济发展水平地区的联合治疗方案。展水平地区的联合治疗方案。2、急性发作期标准化治疗方案和评估模式的、急性发作期标准化治疗方案和评估模式的建立建立3、变应原特异性免疫治疗（、变应原特异性免疫治疗（AIT）

47、：）： 变应原变应原流行病学资料、流行病学资料、AIT适应症、近远期疗效评适应症、近远期疗效评估。估。（六）全国哮喘流行病学调查（六）全国哮喘流行病学调查（七）争取（七）争取“十一五十一五”国家攻关课题的立国家攻关课题的立项项 通过国家科委、卫生部科教司、疾控司慢病处通过国家科委、卫生部科教司、疾控司慢病处，争取在，争取在“十一五十一五”国家攻关计划中立项国家攻关计划中立项: （一）全国哮喘防治网的建立（一）全国哮喘防治网的建立 （二）全国哮喘流行病学调查（二）全国哮喘流行病学调查 （三）筛选出适合不同区域、不同经济发展水（三）筛选出适合不同区域、不同经济发展水平地区的哮喘防治方案，降低哮喘所造成的社平地区的哮喘防治方案，降低哮喘所造成的社会和经济负担。会和经济负担。 （八）建立中国哮喘联盟网站（八）建立中国哮喘联盟网站 1、意义和可行性分析、意义和可行性分析 2、板块和内容：、板块和内容： 专科期刊、学术会议、科普知识、专科期刊、学术会议、科普知识、 论坛、指南、新药介绍、论坛、指南、新药介绍、 学组和联盟成员名单、学组和联盟成员名单、 哮喘门诊和出诊专家哮喘门诊和出诊专家 3、中国哮喘联盟网站名称：、中国哮喘联盟网站名称： （九）抵制非法哮喘医疗广告和（九）抵制非法哮喘医疗广告和医疗行为医疗行为