带状疱疹的疼痛与治疗课件.ppt

1、2022-7-61疼痛科疼痛科2022-7-62l herpes zosterl 定义：l 是由是由水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒引起的一种沿引起的一种沿某一脊神经或颅神经单侧分布的簇集性水疱和某一脊神经或颅神经单侧分布的簇集性水疱和神经痛神经痛为特征的为特征的病毒性皮肤病病毒性皮肤病。 2022-7-63l一、病因及发病机理：l1、病因：l 水痘水痘-带状疱疹病毒（有亲神经和亲皮肤的特征）。带状疱疹病毒（有亲神经和亲皮肤的特征）。l2、发病机理：l 无免疫的人群（多为儿童）经呼吸道感染该病毒后无免疫的人群（多为儿童）经呼吸道感染该病毒后l血行播散血行播散 l约约70% 呈隐性感染呈隐性感

2、染l病毒潜伏于脊神经或颅神经的神经节细胞中病毒潜伏于脊神经或颅神经的神经节细胞中l当诱发因素当诱发因素(如机体抵抗力低下、过度劳累、外伤等）如机体抵抗力低下、过度劳累、外伤等）发生带状疱疹，愈后可获终身免疫。发生带状疱疹，愈后可获终身免疫。2022-7-64l包括先前與包括先前與VZV的接觸的接觸(水痘或是疫苗水痘或是疫苗) 、年紀大於年紀大於50歲、免疫抑制狀態、使用免歲、免疫抑制狀態、使用免疫抑制藥物、精神壓力、癌症、外疫抑制藥物、精神壓力、癌症、外 傷、傷、HIV/AID S 、骨髓移植或是器官移、骨髓移植或是器官移植、植、長期使用類固醇者。長期使用類固醇者。 2022-7-65l二、临

3、床表现l1、 自觉症状：l 皮肤感觉过敏或神经痛。皮肤感觉过敏或神经痛。l 神经痛神经痛为本病特征之一，但有的仅轻微瘙为本病特征之一，但有的仅轻微瘙痒或无痛。可累及角膜，甚至可引起全眼炎痒或无痛。可累及角膜，甚至可引起全眼炎招至失明。招至失明。l 可伴有全身不适、发热、食欲不振等。可伴有全身不适、发热、食欲不振等。2022-7-66l2、皮疹分布：l 沿某一脊神经或颅神经分布区域，沿某一脊神经或颅神经分布区域，单侧单侧起起疹，一般不超过中线。疹，一般不超过中线。l3.皮损特点：l 先有潮先有潮红斑红斑，继之出现成簇而不融合的粟，继之出现成簇而不融合的粟l 粒至黄豆大粒至黄豆大丘疹、丘疱疹、水疱

4、丘疹、丘疱疹、水疱。l （体虚患者可出现（体虚患者可出现血疱血疱、张力性、张力性大疱大疱甚至甚至 坏死。）坏死。）l 带状排列带状排列，各簇水疱之间皮肤正常。，各簇水疱之间皮肤正常。2022-7-672022-7-682022-7-692022-7-610l3、不全型或顿挫型带状疱疹：l 指仅出现神经痛及丘疹性损害而不指仅出现神经痛及丘疹性损害而不 形成水疱者。形成水疱者。 l4、 Ramsey-Hunt综合征： l 指累及膝状神经节，出现面瘫、耳指累及膝状神经节，出现面瘫、耳l 痛及外耳道疱疹三联症者。痛及外耳道疱疹三联症者。 l5、病程： 23周周2022-7-611l1.聚合酶鏈鎖反應聚

5、合酶鏈鎖反應(PCR) ：一旦無法確診時，：一旦無法確診時，PCR技技術是最敏感和具體的診斷測試。然而，這技術卻不是術是最敏感和具體的診斷測試。然而，這技術卻不是隨處可得。隨處可得。P CR技術是檢驗取自水疱內液的水痘技術是檢驗取自水疱內液的水痘DNA 。 l 2.病毒培養：敏感度低，因為疱疹病毒易變化而且不病毒培養：敏感度低，因為疱疹病毒易變化而且不容易從水疱中的液體中取出。容易從水疱中的液體中取出。 l3.直接的螢光抗原染色法當無法使用直接的螢光抗原染色法當無法使用PCR時，它提供時，它提供一個替代選擇的診斷試驗。一個替代選擇的診斷試驗。 l4 .組織細胞學方法，組織細胞學方法，Tzanc

6、k smear是最快速、簡易的是最快速、簡易的方法，先刮取患者水皰的底部，塗抹在抹片上染色，方法，先刮取患者水皰的底部，塗抹在抹片上染色，在鏡下偵測是否存在有多核性巨細胞及細胞核內包含在鏡下偵測是否存在有多核性巨細胞及細胞核內包含體體，无法区，无法区分出分出VZV或是單純性疱疹病毒或是單純性疱疹病毒2022-7-612l三、诊断及鉴别：l1、诊断：l 根据簇集性水疱、带状排列、单侧分布及神根据簇集性水疱、带状排列、单侧分布及神经痛等特点诊断。对隐匿型需进行辅助检查经痛等特点诊断。对隐匿型需进行辅助检查l2、鉴别：l 应与单纯疱疹、肋间神经痛、接触性皮炎、应与单纯疱疹、肋间神经痛、接触性皮炎、脓

7、疱疮等相鉴别。（心绞痛鉴别）脓疱疮等相鉴别。（心绞痛鉴别） 2022-7-613l根據流行病學文獻，大約有根據流行病學文獻，大約有12%的病人在的病人在60天內會有天內會有併發症。併發症。l帶狀疱疹最常見併發症是帶狀疱疹最常見併發症是帶狀疱疹後的神經痛帶狀疱疹後的神經痛( 約約 7 .9%) ，發生率隨年齡增加，沿著皮膚神經的痛可以，發生率隨年齡增加，沿著皮膚神經的痛可以在病灶已經治癒之後持續超過在病灶已經治癒之後持續超過 30天天l蜂窩性組織炎蜂窩性組織炎(約約2.3%)l三叉神經的眼分支會導致眼睛併發症和視三叉神經的眼分支會導致眼睛併發症和視覺喪失覺喪失(1.6%)l運動神經性麻痺運動神經

8、性麻痺(0 .9%) ，l腦膜炎或腦炎腦膜炎或腦炎(0 .5%) l中風症候中風症候群和耳朵的感染群和耳朵的感染(0 .2%) lRamsay Hunt syndrome2022-7-614l 四、治疗：l1、全身疗法：l 抗病毒剂：口服或静滴抗病毒剂：口服或静滴阿昔洛韦阿昔洛韦、万乃洛、万乃洛韦、法昔洛韦等；干扰素。韦、法昔洛韦等；干扰素。在在帶狀疱疹發疹後帶狀疱疹發疹後超過超過7272個小時個小時給予抗病毒藥的給予抗病毒藥的治療，並沒有任何證據證實有效治療，並沒有任何證據證實有效l 对症处理：对症处理：l a. 皮质类固醇激素：强的松或地塞米松皮质类固醇激素：强的松或地塞米松但是但是第第2

9、121天天后后的時候，疼痛沒有的時候，疼痛沒有差別。差別。l b. 止痛、抗继发细菌感染等。止痛、抗继发细菌感染等。l 支持治疗：支持治疗：l 营养神经剂：营养神经剂：Vit.B1、VitB12。l 免疫增强或调节剂：免疫增强或调节剂：丙球丙球。 2022-7-615l2、局部治疗：l 以干燥、消炎为主。以干燥、消炎为主。l 疱未破者：炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、疱未破者：炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、l 2%紫药水。紫药水。l 疱已破者：湿敷疱已破者：湿敷, 2%甲紫液。甲紫液。l 氦氖激光局部照射。氦氖激光局部照射。l五、预后及预防 水痘疫苗的角色仍不確水痘疫苗的角色仍不確 定，但是正在被研究中

10、。定，但是正在被研究中。2022-7-616带状疱疹是常见于皮肤科的疾病,特点:l疱疹沿感觉神经支配区出现，一侧性约半数发生在胸神经，亦可发生于其它部位，呈在发疹时或皮疹治疗后常常伴有难以忍受的神经痛 2022-7-6172022-7-618l脊髓神经、三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏l宿主抵抗力或免疫力下降时，潜伏的水痘带状疱疹病毒被激活l沿着感觉神经向皮肤扩散而引起该神经分布区出现带状疱疹2022-7-619l早期诊断及早期治疗十分重要，可预防带状疱疹后神经痛，是治疗的关键和重点l治疗原则止痛、消炎，保护局部皮肤，防止继发感染等 2022-7-620l带状疱疹痛从皮疹的早期开始用局

11、麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神经和感觉神经对带状疱疹的疼痛具有较确切的镇痛效果，并对预防带状疱疹后神经痛有定作用(疼痛门诊常用) 2022-7-621 蛛网膜下隙阻滞 三叉神经13支阻滞 颈神经浅丛阻滞及颈2背根节脉冲射频及阻滞 肋间神经阻滞 椎旁神经阻滞等疗法2022-7-6222022-7-6232022-7-624受侵犯神经的分布区有剧烈的疼痛疼痛的性质各式各样，如烧灼痛、针刺样痛、刀割样痛或钝痛等患者有感觉异常或痛觉异常，如触摸、冷或热刺激也引起疼痛 2022-7-625 l目前尚无确实有效的预防方法,带状疱疹的急性期(早期)，如及时治疗，积极采用神经阻滞疗法，可减少PHN的发生。 l

12、综合疗法 2022-7-626l神经阻滞疗法 l直线偏振光近红外线疗法 l药物治疗（三環抗抑鬱藥、抗痙攣藥、鴉片類製劑、lidocaine貼片、局部辣椒膏、）l脊髓腔內注射methylprednisolone：极好效果l冷冻疗法 l皮内感受器注射l皮下注射l电刺激及吗啡泵治疗(重度难治疗性PHN)l损毁治疗（胸脊神经射频加阿霉素注射）2022-7-627性性别别年龄年龄(y) 诊断诊断术前术前VAS疼痛评估疼痛评估术后效果术后效果备注备注男男38臂丛神经撕脱伤臂丛神经撕脱伤8神经病理性神经病理性较好较好外科电外科电极极男男52臂丛神经撕脱伤臂丛神经撕脱伤8神经病理性神经病理性较好较好单电极单电

13、极男男28胸胸11脊髓损伤并载瘫脊髓损伤并载瘫8神经病理性神经病理性较好较好双电极双电极女女54PHN(腰腰5脊神经脊神经)CRPS,移植术后移植术后9神经病理性神经病理性一般一般覆盖不覆盖不全全男男62胸胸11脊髓损伤并载瘫脊髓损伤并载瘫9.5神经病理性神经病理性待观待观外科电外科电极极男男60FBSS8混合性神经混合性神经痛痛好好外科电外科电极极女女56PHN(胸胸6脊神经脊神经)SLE8.5神经病理性神经病理性较差较差取出取出肢体部神经性疼痛选择SCS明显优于躯干PHN选择SCS应慎重2022-7-628l54岁岁,女女,因骨髓移后因骨髓移后患患PHN疼痛疼痛2年年,尔后尔后出现出现CR

14、PS-l选择选择SCS镇痛不全镇痛不全2022-7-629性别性别年龄年龄 诊断诊断术前术前VAS疼痛性疼痛性质质测试效测试效果果 备注备注女女56胸部手术后胸部手术后疼痛综合征疼痛综合征9病理性病理性神经痛神经痛差差死亡死亡（非正（非正常）常）男男44骨髓移植术骨髓移植术后后PHN(T9)10病理性病理性神经痛神经痛差差死亡死亡（疾病（疾病并发症）并发症）躯干部神经性疼痛行SCS测试需慎重选择术前心理评估在SCS十分必要2022-7-630性别性别年龄年龄(y)诊断诊断术前术前VAS疼痛评疼痛评估估术后术后自评自评备注备注并发症并发症女女72FBSS8混合性混合性疼痛疼痛好好皮肤菲薄皮肤菲薄

15、半年后半年后取出取出男男60PHN9神经病神经病理性理性好好食欲较差食欲较差男男71幻肢痛幻肢痛10神经病神经病理性理性好好食欲较差食欲较差男男73PHN(胸胸9脊神经脊神经)9神经病神经病理性理性好好尔后装心尔后装心脏起搏器脏起搏器4年后疼痛年后疼痛消失取出消失取出未见明未见明显副作显副作用用2022-7-631l男，男，73岁，诊断：岁，诊断：PHN（胸（胸9脊神经受脊神经受累），行累），行Pump，0.8mg/d,术后四年余，术后四年余，疼痛消失，取出。疼痛消失，取出。l男，男，60岁，岁，PHN（胸（胸12脊神经受累），脊神经受累），行行Pump，现，现1.2mg/d,术后术后1月余，

16、疼痛月余，疼痛由术前由术前9分降至分降至3分以内。分以内。2022-7-6322022-7-633性别性别年年龄龄诊断诊断术前术前VAS疼痛性疼痛性质质测试测试效果效果 备注备注选择选择女女56胸部手术后胸部手术后疼痛综合征疼痛综合征9病理性病理性神经痛神经痛差差死亡死亡SCS测测试试女女56PHN(胸胸6脊脊神经神经)SLE8.5神经病神经病理性理性较差较差取出取出植入植入SCS男男44骨髓移植术骨髓移植术后后PHN(T9)10病理性病理性神经痛神经痛差差死亡死亡SCS测测试试男男60PHN9.5病理性病理性神经痛神经痛好好待观待观Pump男男734PHN(胸胸9脊神脊神经经)9神经病理神经

17、病理性性好好尔后装尔后装心脏起心脏起搏器搏器Pump2022-7-634性别性别年龄年龄(y)诊断诊断术前术前VAS疼痛性疼痛性质质测试测试效果效果 备注备注选择选择女女54PHN(腰腰5脊脊神经神经)CRPS,移移植术后植术后9神经病神经病理性理性一般一般覆盖不覆盖不全全植入植入SCS女女56PHN(胸胸6脊脊神经神经)SLE8.5神经病神经病理性理性较差较差取出取出植入植入SCS男男44骨髓移植术骨髓移植术后后PHN(T9)10病理性病理性神经痛神经痛差差死亡死亡SCS测试测试男男73PHN(胸胸9脊脊神经神经)9神经病神经病理性理性好好尔后装尔后装心脏起心脏起搏器搏器,已已安装安装5年年Pump2022-7-635l带状疱疹的病因、好发部位、症状和诊断治疗l带状疱疹后神经痛的定义及诊断治疗