原发性醛固酮增多症-ppt课件.ppt

1、1原发性醛固酮增多症：是一组由于肾上腺皮质本身病变（肿瘤或增生），从而自主分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素系统受抑制的疾病。以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%。继发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少引起肾素-血管紧张素增加，或肾素原发性增多如肾素瘤，导致继发性醛固酮分泌增多。2肾上腺醛固酮瘤（APA)：最多见，占原醛症的70%80%，多为单侧腺瘤，肿瘤直径多小于3cm，有完整包膜，切面呈金黄色（图1）。肿瘤同侧和对侧肾上腺组织可以正常、增生或伴结节形成，也可发生萎缩。 图13特发

2、性醛固酮增多症(IHA)：约占成人原醛症的1020%，但在儿童原醛症中以此型最常见。病理变化为双侧肾上腺球状带增生可伴有结节。增生病因不明，推测其发生可能是由异常促分泌因子增加或肾上腺对AT-2过度敏感所致。4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：是一种常染色体显性遗传病，由于醛固酮合成酶基因与11-羟化酶基因5端调控序列（均在8号染色体）的编码序列融合（嵌合体），导致醛固酮合成酶在束状带的异位表达，并受ACTH调节。其特点是糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌，特有的生化异常为18-羟皮质醇和18-氧皮质酮明显增多。5原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的1%，可为双侧或单侧增生。分泌醛

3、固酮的肾上腺皮质癌： 少见（1%）。肿瘤直径多 大于3cm，切面可有出血、 坏死。（图2）异位醛固酮分泌腺瘤和癌： 少见图26高血压：主要的表现，早期即可出现。与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关BP一般在170/100mmHg左右，很少呈恶性高血压表现，一般降压药 治疗效果差。长期高血压可导致各种靶器官（心、脑、肾）损害。7神经肌肉功能障碍 肌无力（典型者为周期性瘫痪）：由于低血钾使神经肌肉兴奋性降低所致。通常先为双下肢受累，重者可波及四肢，甚至出现呼吸肌瘫痪。常见诱因为劳累、寒冷、高糖食物、排钾利尿剂等。肢端麻木、手足搐搦：由于低钾性碱中毒使血中游离钙减少，同时醛固酮促

4、进钙、镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症所致。 8肾脏表现慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能减退 多尿、夜尿增多 烦渴、多饮、低比重尿醛固酮增多 尿钙、尿酸排泄增多 尿路感染、肾石病发生增多长期高血压 肾动脉硬化 蛋白尿、肾功能不全9内分泌系统表现低血钾 胰岛B细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低醛固酮增多 尿钙排泄增多 PTH分泌增多10低血钾：一般在2 3mmol/L之间。但最近的研究显示仅有9%37%的病人有低血钾，低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。高血钠：血钠一般正常高限或略高于正常。碱血症：血PH值和co2cp正常高限或略高于正常。11尿PH值中性或偏碱性，尿比

5、重减低而较固定（1.0101.018),可有少量尿蛋白。不适当的尿钾增多 血钾30mmol/24h; 血钾25mmol/24h。u由于钠、钾代谢受盐摄入量、药物及疾病活动程度等多种因素的影响，因此在检测前须停用24周利尿剂，饮食中钠摄入量每日不应低于100mmol。 12血浆醛固酮、肾素活性测定： 醛固酮增高，肾素活性受抑，有助于诊断。醛固酮增高，肾素活性受抑，有助于诊断。 原醛症患者肾素活性在低钠饮食，利尿剂及直立等刺激因素下也不能明显升高。u在测定血浆肾素、AT-2及醛固酮之前，须停服螺内酯（拮抗醛固酮）和雌激素（拟盐皮质激素）6周以上，停服噻嗪类利尿剂（引起低血钾 ），吲哚美辛、赛庚定（

6、阻断血清素）2周以上，停服ACEI及钙拮抗剂（减少醛固酮合成，升高血钾），拟交感神经药、肾上腺素能阻滞剂（减少血浆肾素活性）1周以上。13血电解质，同步24h尿电解质；立、卧位血醛固酮；立、卧位血浆肾素、AT-2; 立位血醛固酮与肾素活性比值（A/PRA)若该比值30，提示可能存在原醛症，但还不能确诊；若该比值存在的同时，结合血浆醛固酮200pg/ml,该实验诊断原醛的敏感性和 特异性分别提高到90%和91%；该值+肾素活性低于0.2ng/ml per h则意义更大。14卡托普利抑制试验（确诊实验） 原理：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制AT-2的产生，使醛固酮水平降低。方法：清晨抽血

7、查血浆肾素活性及醛固酮，之后服用卡托普利25mg,2小时后抽血复测血浆肾素活性及醛固酮。整个过程需坐位。结果：正常人血浆肾素活性增加而醛固酮水平降低。原醛症则两项指标无明显变化。15螺内酯（安体舒通）试验原理：螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗醛固酮的潴钠排水作用，从而纠正水盐代谢、降低血压。但尿中醛固酮的排出量仍明显升高。方法：螺内酯 60-80mg Q.I.D 5d.服药前钠、钾定量饮食7天。服药前2日及服药后第45日分别查血钠、钾、 PH值、co2cp及24h尿钠、钾。结果：醛固酮增多患者尿钾排出减少，血钾上升，高血压症状有不同程度改善，但不能区别醛固酮增多是原发性还是继发性。失钾性肾病患

8、者服药前后无变化。16 经过上述检查， 如能证实高血压高血压患者 具备低低血钾伴不适当的尿钾排泄增多血钾伴不适当的尿钾排泄增多，血浆肾素活血浆肾素活性降低且不受兴奋性降低且不受兴奋，血、尿醛固酮水平增高醛固酮水平增高且不被抑制且不被抑制，则原醛症诊断可以成立。17B超：无创性，可检出直径1.3cm的肿瘤。CT:首选，MRI:放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：18是否存在高醛固酮血症？ 病因诊断。19肾动脉狭窄 由于肾缺血，刺激肾素-血管紧张素系统，导致继发性醛固酮增多。在肾区可听到血管杂音，静脉肾盂造影、放射性肾图可发现一侧肾功能减退，肾动脉造影可确诊。根据病人肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛

9、症鉴别。20失盐性肾病 常由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎导致肾髓质高渗状态受损，肾脏潴钠功能障碍，引起低血钠和低血容量，继而引起继发性醛固酮增多。本病肾功能损害较严重，尿钠排泄增高，螺内酯试验不能改善低血钾和高血压。肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症鉴别。21Liddle综合征 即假性醛固酮增多症，为一种家族性单基因遗传病，由于远端肾小管上皮细胞钠通道活性增高，钠重吸收增强，钠-钾、钠-氢交换过度加强，导致高血压、低血钾和碱血症。本病肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，肾上腺影像学检查无异常，用螺内酯治疗无效，而用肾小管钠重吸收抑制剂氨苯蝶啶治疗反应良好。22肾素分泌瘤 多为肾小球旁细胞肿瘤，

10、发病年龄轻，高血压严重，血浆中醛固酮水平高同时肾素水平很高，B超、CT或血管造影可显示肿瘤。皮质醇增多症 根据原发病的典型症状、体征，血、尿皮质醇及其代谢产物增多，而醛固酮分泌无增高鉴别。23其他继发性醛固酮增多症 在充血性心衰、肝硬化失代偿期、肾病综合征等状态下，由于有效血容量不足，产生继发性醛固酮增多。可根据基础疾病的存在，肾素-血管紧张素系统兴奋以及肾上腺影像学检查正常等鉴别。原发性高血压 通常无血、尿醛固酮升高，普通降压药治疗有效。24手术治疗适于肾上腺醛固酮腺瘤、癌肿、原发性肾上腺皮质增生患者。术前应行适当准备，使血钾恢复正常，并适当降低血压。术式开腹手术腹腔镜25药物治疗 特醛症、

11、GRA、手术治疗疗效不佳的病人及不愿或不能耐受手术的醛固酮瘤患者。醛固酮拮抗剂 螺内酯：治疗原醛症的一线药物。初始剂量200400mg/d,当血钾正常、血压下降后可逐渐减量。在双侧肾上腺增生的病人常需加用其他降压药。26阿米洛利和氨苯蝶啶 阿米洛利阻断肾远曲小管的钠通道，具排钠潴钾作用。服药后多能使血钾恢复正常。对特醛症病人常需联合使用其他降压药。 氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收，改善低血钾，但对血压控制无用。血管紧张素转换酶抑制剂 可使特醛症病人醛固酮分泌减少，改善低钾、降低血压。27赛庚啶 血清素拮抗剂，可使特醛症病人醛固酮水平降低。地塞米松 用于GRA病人，起始量2mg/d,症状及生化改变正常后渐减量至0.5mg/d,长期维持治疗。钙通道阻断剂阻断醛固酮合成药 酮康唑，氨鲁米特28