医疗与护理文件的书写课件.ppt
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- 关 键 词:
- 医疗 护理 文件 书写 课件
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1、2.熟悉3.了解1.掌握学习目标学习目标掌握体温单、医嘱单、护理记录单、病室交接班报告、护理病案的书写。 熟悉医疗和护理文件记录的意义、原则、管理、及病历排列顺序。了解电子病历系统。(一) 意义一、医疗与护理文件的书写意义和要求1、有利于信息交流2、提供评价依据3、提供法律依据4、提供教学与科研资料(二) 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求1、及时、客观、准确、规范、完整。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。(二) 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求3、内容简明扼要 , 重点突出 , 表述准确
2、,避免主观臆断,文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符号正确。书写过程中出现错字,用原色以双横线划在错字上,需修改的在双横线上方书写,不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。(二) 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求4、应按照规定的格式和内容书写,尽量避免重复 , 并由相应的护理人员签名。5、实习生或试用期护理人员书写的护理病历 , 须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改 , 并用红墨水笔以分子形式签名 , 注明日期。(二) 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求6、具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。7、对实习生
3、或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。(二) 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求8、上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用笔在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用笔以分子形式签 名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。1、各种医疗与护理文件应按规定放置,记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破损、拆散、丢失,取回的化验单等检验、检查报告应及时进行粘贴。(一) 管理要求二、医疗与护理文件的保管3、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。除涉及对病人实施医
4、疗护理活动的专业人员及医疗服务监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历。如因教学、科研需要查阅医疗护理文件时,需经医疗机构相关部门同意,阅后立即归还,不得泄露病人隐私。(一) 管理要求二、医疗与护理文件的保管4、患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件,不得擅自将医疗护理文件带出病区;因医疗活动或其它需要复印病历时,应根据卫生行政部门规定进行。5、医疗与护理文件应妥善保存。住院期间病历由病房统一保管,出院或死亡后送病案室保存,并按卫生行政部门规定的保存期限统一保管。(一) 管理要求二、医疗与护理文件的保管1、住院期间患者病案排列顺序(1)体温单 (2)医嘱单 (3)入院记录(4)病史及
5、体格检查 (5)病程记录 (6)会诊记录(7)各种检验和检查报告单 (8)知情同意书 (9)护理病历(10)住院病历首页 (11)住院证 (12)门诊或急诊病历(二)病案排列顺序二、医疗与护理文件的保管(二)病案排列顺序二、医疗与护理文件的保管2、出院(转科、死亡)后患者病案排列顺序(1)住院病历首页 (2)住院证 (3)出院或死亡记录(4)入院记录 (5)病史及体格检查 (6)病程记录(7)会诊记录 (8)各种检验和检查报告单 (9)知情同意书(10)护理病历 (11)医嘱单 (12)体温单(一)体温单三、医疗与护理文件的书写1、体温单为表格式,以护士填写为主。2、体温单一般以七天为一页,用
6、于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、手术、分娩、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压、体重等。 3、体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用圆珠笔。 XXXXXXXXXX医院医院第 页(二)医嘱单1、医嘱的内容医嘱的内容包括日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、 饮食、病危或病重、是否留陪、体位、生命体征监测、药物(名称、剂量、用法、时间等)、各种检查、治疗、术前准备和医生、护土的签名。三、医疗与护理文件的书写(二)医嘱单三、医疗与护理文件的书写2、医嘱的种类1)长期医嘱:医嘱有效时间在24h以上,当医生注明停止时
7、间后医嘱失效,如一级护理、低盐低脂饮食、测血压q4h、硝苯地平缓释片15 mg po tid。2)临时医嘱:有效时间在24h以内,一般只执行1次。有的医嘱是限定执行时间的医嘱,如会诊、手术、实验室及特殊检查等;有的医嘱是立即执行的“st”医嘱,如肾上腺素0.5mg H st,需在15min内尽快执行。(二)医嘱单三、医疗与护理文件的书写2、医嘱的种类3)备用医嘱(1)长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时执行,由医生注明停止日期后方失效,如派替啶50mg im q6h prn。(2)临时备用医嘱(sos):仅在12h有效,必要时执行,只用1次,过期无效,如安定片5 mg po s
8、os。(二)医嘱单三、医疗与护理文件的书写3、书写及执行要求(1) 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。(2) 医嘱需要“取消” 由医师用红色笔注明并签名, 以示已取消了该医嘱。(二)医嘱单三、医疗与护理文件的书写3、书写及执行要求(3) 护士阅读医嘱后,应先处理临时医嘱,然后再处理其它医嘱,做到先急后缓。(4) 长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上,并在医嘱单上注明执行时间,签全名。因特殊原因不能执行,应立即报告医师由医师停止医嘱。(二)医嘱单三、医疗与护理文件的书写3、书写及执行要求(5) 医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下
9、达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,双方确认无误后执行。抢救结束后,提醒医师即刻据实补记在医嘱单,由执行护 士核对签名。(6) 在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的,签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。(三)特别护理记录单三、医疗与护理文件的书写 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者,须填写特别护理记录单,以便及时了解病情变化,观察治疗或抢救效果。目前,各医院根据实际情况,已取消特别护理记录单,仅将护理记录单分类书写。即:手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单、专科护理记录单(如儿科、ICU、精神科)。(四)病室护理交班报告 病室护理交班报告是由值班护土书写的书面
10、交班报告,是当班护士对本病室患者的病情动态记录及需要向下一班交代事宜的文字记录。通过阅读报告,能够使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项,以便进行工作。病区值班报告保存3年。三、医疗与护理文件的书写(四)病室护理交班报告1、书写要求 (1) 必须认真负责,深入病室,在全面了解病人身心情况、掌握重点病情动态和治疗效果的基础上,于交班前书写。 (2) 日班用墨兰钢笔书写,晚、夜班用红笔书写。三、医疗与护理文件的书写(四)病室护理交班报告三、医疗与护理文件的书写2、书写顺序(1)离开的病人:出院、转院及转科、死亡(2)进入的病人:入院、转入(由何科、何院转入)(3)本班重点病人:手
11、术、分娩、危重、异常情况,病情突变或特殊治疗的病人、预备工作交待、预手术、预检查、待行的特殊治疗,按床号顺序记录 。(五)出入液量记录单三、医疗与护理文件的书写 出入液量指病人在24小时内摄入(饮食、输液、输血)和排出的(尿、粪和排泄物)液体总量。正常人每天的液体摄入量与排出量保持动态平衡。当患者休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,常需记录24小时出入量。了解患者脏器功能及血液循环情况,是判断病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。目前,医院已将出入液量观察项目并入护理记录单。出入液量记录单适用于病情稳定,只需单独观察记录出入液量的患者。(五)出入液量记录单三、
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