急性胰腺炎诊治指南更新解读PPT课件.ppt

1、急性胰腺炎急性胰腺炎分级和分类分级和分类系统系统修订版胰修订版胰腺炎分类腺炎分类法法首次胰腺首次胰腺炎分类法炎分类法ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.1963法国马赛法国马赛1984法国马赛法国马赛1992美国亚特兰大美国亚特兰大2012美国亚特兰大美国亚特兰大急性胰腺炎急性胰腺炎亚特兰大分类亚特兰大分类标准修订标准修订2013.04Gut 2013 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎病因调查病因调查一二三 急性胰腺炎

2、急性胰腺炎诊断流程诊断流程四 急性胰腺炎急性胰腺炎处理原则处理原则五急性胰腺炎急性胰腺炎（APAP） 轻症轻症（MAPMAP） 重症重症（SAPSAP） 轻度轻度（MAPMAP） 重度重度（SAPSAP） 中度中度MSAPMSAP传统传统更新更新暴发性暴发性（FAP） 发病后发病后72h内出现至少内出现至少1个个器官功能衰竭器官功能衰竭“重中之重重中之重”急性胰腺炎急性胰腺炎（APAP） 轻症轻症（MAPMAP） 重症重症（SAPSAP）中华内科杂志中华内科杂志. 2004;43: 236-238MAPSAP中间型中间型SAP治疗复杂，住院时间长死亡率明显降低器官衰竭是区分器官衰竭是区分APA

3、P严重度的关键表现严重度的关键表现不伴有器官功能衰竭不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（续性的器官衰竭（48h内不能恢复）内不能恢复）持续器官功能衰竭（持续器官功能衰竭（48h内不能内不能恢复）恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）脏）/多脏器衰竭多脏器衰竭AcutepancreatitisMAPmild acute pancreatitis MSAPmoderately severe acute pancrea

4、titis SAPsevere acute pancreatitisBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-1111周内周内1. SIRSl心率90次/分l体温38 lWBC12109/Ll呼吸20次/分2. 脏器衰竭脏器衰竭3. 局部并发症局部并发症早早 期期数周数周-数月数月仅发生于中仅发生于中-重度重度急性胰腺炎急性胰腺炎1.SIRS可延续为可延续为抗炎反应综合征（抗炎反应综合征（CARS）2.持续脏器衰竭持续脏器

5、衰竭3.局部并发症可延局部并发症可延续续后后 期期Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111AP入院脏器衰竭？MAPSAP ？48h内恢复？MSAPSAP无有是否入院后入院后： 24h 48h 7d发发 病：病： 24h 48h 72h关键节点Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死胰周组织坏死，容易将胰，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出周组织的坏死混淆为胰周的

6、渗出事实上，坏死性胰腺炎的事实上，坏死性胰腺炎的“坏死坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关影像学表现与临床严重程度无关胰腺实质均一强化，胰腺实质均一强化，胰周组织坏死胰周组织坏死Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111胰腺实质和胰周组织胰腺实质和胰周组织同时坏死同时坏死单纯胰腺组织坏死单纯胰腺组织坏死1. 急性液体积聚急性液体积聚2. 胰腺坏死胰腺坏死3. 假性囊肿假性囊肿4. 胰腺脓肿胰腺脓肿2003版版1. 急性液体积聚急性液体积聚

7、2. 急性坏死物积聚急性坏死物积聚3. 假性囊肿假性囊肿4. 包裹性坏死包裹性坏死5. 胰腺脓肿胰腺脓肿2013版版newnewnewnewCT检查的最佳时机：入院后检查的最佳时机：入院后5-7天天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显初期的胰腺和胰周坏死不明显形态学的变化与脏器衰竭无关形态学的变化与脏器衰竭无关Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-1112月后月后Banks PA et al. Gut 2013, 62: 1

8、02-111急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死（WON）胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染4w4wZaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 151w2w4w5w（引流后）急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死（WON）感染感染感染感染可根据临床需要引流可根据临床需要引流引流引流大部分不需处理，可自行吸收大部分不需处理，可自行吸收引流引流+内镜内镜+手术手术许建明许建明. 中华消化杂志

9、中华消化杂志, 2012, 32: 577Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 13651. 急性液体积聚急性液体积聚2. 急性坏死物积聚急性坏死物积聚3. 假性囊肿假性囊肿4. 包裹性坏死包裹性坏死5. 胰腺脓肿胰腺脓肿6. 胸腔积液胸腔积液7. 胃流出道梗阻胃流出道梗阻8. 消化道瘘消化道瘘9. 腹腔、假性囊肿出血腹腔、假性囊肿出血10.脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓11.坏死性结肠炎坏死性结肠炎局部并发症局部并发症1. 器官功能衰竭器官功能衰竭2. SIRS （全身炎症反（全身炎症反应综合征）应综合征）3. 全身感染全身感染4. 腹腔内高压

10、（腹腔内高压（IAH） /腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（ACS）5. 胰性脑病（胰性脑病（PE）全身并发症全身并发症胰腺胰腺/胰周液体积聚胰周液体积聚其他局部并发症其他局部并发症局部并发症并非判断局部并发症并非判断APAP严重程度的依据严重程度的依据器官功能衰竭是判断器官功能衰竭是判断APAP严重程度的依据严重程度的依据胸腔积液胸腔积液/肺不张肺不张胃流出道梗阻胃流出道梗阻假性囊肿出血假性囊肿出血脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓消化道瘘消化道瘘空肠结肠瘘空肠结肠瘘空肠囊肿瘘空肠囊肿瘘坏死性结肠炎坏死性结肠炎Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepat

11、ol, 2009, 7: 1247Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 1772Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 60

12、8Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134newnewoldoldZaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710lMayo Clinic：SAP合并至合并至少一种脏器衰竭的比例为少一种脏器衰竭的比例为52%，其中合并，其中合并ARDS的比的比例为例为36%，合并肾衰竭、，合并肾衰竭、休克和消化

13、道出血的比例休克和消化道出血的比例分别为分别为26%、28%和和18%杜奕奇，李兆申杜奕奇，李兆申. 中华胰腺病杂志中华胰腺病杂志, 2012, 12: 363李维勤等李维勤等. 中华外科杂志中华外科杂志, 2009, 47: 1472Supplemental oxygen (l/min) FiO2 (%)Room air 12 254 3068 40910 5048h48h内恢复：一过性内恢复：一过性48h48h不能恢复：持续性不能恢复：持续性Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111呼吸衰竭血气分析：pH 7.05, PCO2 61, PO2 52, BE

14、-14肝功能不全Tb 26.3, Alb 29, ALT 656, AST 1316肾功能不全BUN 21.6，Cr 290，12h无尿心功能不全、休克BP 0，BNP 190， CVP 6 DIC倾向PT 21.7，APTT 52.4FDP 6.6，D-二聚体 10.5，腰部瘀斑肠功能衰竭腹部高度膨隆、胀气，大量稀水便，腹内压27 cm H2O董元航，杜奕奇等董元航，杜奕奇等. 中华胰腺病杂志中华胰腺病杂志 2012, 12: 270女性，女性，55岁，岁，2010年年7月月4日入院日入院Marshall评分10！MAPMSAPSAPAP符合符合AP标准标准无脏器衰竭无脏器衰竭无局部或全身无

15、局部或全身并发症并发症符合符合AP标准标准Ranson 3APACHE-II 8BISAP 3MCTSI 4一过性（一过性（正常上限正常上限值值3倍倍AP影像学改变影像学改变 发病初期处理发病初期处理 脏器功能维护脏器功能维护 抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂和胰酶抑制剂1 12 23 3 营养支持营养支持4 4 胆源性胆源性APAP内镜治疗内镜治疗 局部并发症处理局部并发症处理 全身并发症处理全身并发症处理6 67 78 8 中医中药中医中药9 9 抗生素应用抗生素应用5 5 手术治疗手术治疗1010Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol He

16、patol, 2011, 9: 705Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17乌司他丁乌司他丁+ +常规治疗常规治疗 vs. vs. 常规治疗有效率：常规治疗有效率：93.12% vs. 73.33%93.12

17、% vs. 73.33%，p0.00001p0.00001中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-330研究或亚组研究或亚组乌司他丁乌司他丁对照组对照组总例数总例数总事件总事件:176(:176(乌司他丁乌司他丁),143(),143(对照组对照组) )异质性检验异质性检验2 2= 1.37= 1.37，df=4(P=0.85),Idf=4(P=0.85),I=0%总有效率检验：总有效率检验：Z=5.26Z=5.26（P0.00001P0.00001）57日本急性胰腺炎治疗策略日本急性胰腺炎治疗策略：部分基于重症亚组进行的荟萃部分基于重症亚组进行的荟萃分析显示：蛋白酶抑制剂可以分析显示：

18、蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率发症发生率Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-86Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 1

19、97: 806Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104目前在非胆源性胰腺炎（无论目前在非胆源性胰腺炎（无论MAPMAP或或SAPSAP）均）均不建议预防性使用抗生素不建议预防性使用抗生素2000年以前年以前 2000年以后年以后Babu RY, et al. Ann Surg, 2012 Sep 10Freeman ML, et al. Pancreas, 2012, 41: 1176在在APAP早期阶段，除因严重的腹腔间室综合征，早期阶段，除因严重的腹腔间室综合征，均不建议外科手术治疗均不建议外科手术治疗在在APAP后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗染，应考虑手术治疗van Baal MC, et al. Pancreatology, 2012, 12: 458 Besselink MG, et al. Lancet, 2008, 371: 651CHANGHAI HOSPITAL