AF治疗新概念-时大夫课件.ppt
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1、时大夫时大夫l美国心脏病学会(美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学)、美国心脏学会会(AHA)和欧洲心脏病学会(和欧洲心脏病学会(ESC)组)组织专家委员会,根据循征医学的原则,织专家委员会,根据循征医学的原则,全面复习了全面复习了1980-2000年年6月的相关英文月的相关英文文献,制定了房颤病人的治疗指南。文献,制定了房颤病人的治疗指南。中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志编辑编辑部和中国生物医学工程学会心脏起搏与部和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会组织国内专家,参阅这一指电生理分会组织国内专家,参阅这一指南,写成如下专家共识,希望能够推动南,写成如下专家共识,希望
2、能够推动房颤治疗规范化。房颤治疗规范化。l文献报导文献报导 房颤占心律失常住院病人的房颤占心律失常住院病人的34.5,有些报导孤立性房颤占所的有,有些报导孤立性房颤占所的有房颤的房颤的12,另有报导超过,另有报导超过30。l非风湿性房颤病人中,缺血性卒中的发非风湿性房颤病人中,缺血性卒中的发生率平均每年生率平均每年5,为无房颤人群发病率,为无房颤人群发病率2-7倍,卒中病中有倍,卒中病中有1/6为房颤病人,为房颤病人,Framingham Heart Study 中,风湿性中,风湿性心脏病人的卒中危险性为年龄匹配对照心脏病人的卒中危险性为年龄匹配对照组的组的17倍为风湿性房颤病人的倍为风湿性房
3、颤病人的5倍。每年倍。每年房颤所致卒中的危险从房颤所致卒中的危险从50-59岁的岁的1.5增增加到加到80-89岁的岁的23.5。房颤病人总死亡。房颤病人总死亡率大约是窦性心律的率大约是窦性心律的2倍。倍。 房颤发生包括两房颤发生包括两 个基本过程:个基本过程:l1个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高;个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高;l1个或多个环路的折返。个或多个环路的折返。lMoe及其同事提出了有关房颤折返机制的多子及其同事提出了有关房颤折返机制的多子波(波(multiple-wavelet)假说:即在心房肌内传)假说:即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个可以自我维持的导的波阵面分裂成多个
4、可以自我维持的“子波子波(davgbterwavelets)”。子波数目取决于心。子波数目取决于心房和波环的大小,心房不应期和传导速度。房和波环的大小,心房不应期和传导速度。l 首次出现首次出现l 阵发性阵发性1.4 持续性持续性2.4l(自行终止)(自行终止) (不能自行终止)(不能自行终止)l 永久性永久性3 房颤的种类房颤的种类l发作通常发作通常7天(大多天(大多7天;天;l较多失败或不宜转复;较多失败或不宜转复;l阵发性或持续性房颤都可能反复发作。阵发性或持续性房颤都可能反复发作。l房颤以心房活动不协调继而损及机械功房颤以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。能为特点的
5、室上性心律失常。l心电图上,固有心电图上,固有P波消失,而代之大小,波消失,而代之大小,形态及速率均多变的快速振动波或颤动形态及速率均多变的快速振动波或颤动波。波。 l心室率取决于房室结的电生理特性、迷走心室率取决于房室结的电生理特性、迷走和交感神经张力以及药物的作用。和交感神经张力以及药物的作用。l不规则、持续性,不规则、持续性, QRS波心动过速强烈提波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞 快快速的心室率速的心室率200次次/分,提示存在旁道分,提示存在旁道 l房颤的急性病因。房颤可以由急性或暂时性的原因房颤的急性病因。房颤可以由急性或暂时性的
6、原因引起。如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其引起。如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。房库,是心胸手术后早期出现的常见的并发房颤。房库,是心胸手术后早期出现的常见的并发症。症。l与血管疾病无关的房颤,对于年轻病人,大约与血管疾病无关的房颤,对于年轻病人,大约30-50阵发性房颤和阵发性房颤和20-25的持续性房颤为孤立性房的持续性房颤为孤立性房颤。颤。l与心脏病有关的房颤,心脏瓣膜病人(二狭最常与心脏病有关的房颤,心脏瓣膜病人(二狭最常见)、冠心病、高血压(特别左室肥厚);见)、冠心病、高血压(
7、特别左室肥厚);l神经性房颤,对于易感人群,自主神经系统通过迷神经性房颤,对于易感人群,自主神经系统通过迷走或交感张力可以加触发房颤走或交感张力可以加触发房颤 l在房颤卒中预防试验(在房颤卒中预防试验(SPAF)的研究人群中,)的研究人群中,心力衰竭的心力衰竭的NPHA分级不是房颤病人生活质量分级不是房颤病人生活质量的敏感指标。其它研究中,的敏感指标。其它研究中,69例阵发性房颤病例阵发性房颤病人中人中47例(例(68)因心律紊乱而影响其生活质)因心律紊乱而影响其生活质量。另外长期服用抗凝药物治疗,需要频繁验量。另外长期服用抗凝药物治疗,需要频繁验血,还要顾及多重照药物相互作用,是影响生血,还
8、要顾及多重照药物相互作用,是影响生活质量的另一个重要因素活质量的另一个重要因素 l将房颤转复并维持窦性节律将房颤转复并维持窦性节律l不能恢复并维持窦性心律时控制心室率不能恢复并维持窦性心律时控制心室率l预防预防血栓血栓栓塞栓塞l当房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心当房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制(尤其伴旁道前传)时。应立即实施复室率难以控制(尤其伴旁道前传)时。应立即实施复律(电复律律(电复律 ),如无紧急复律指征,可先控制心室率,),如无紧急复律指征,可先控制心室率,去除病因后再考虑复律。去除病因后再考虑复律。l初发房颤大部分在初发房颤大部分在24-48h
9、内可自动转复为窦律,因此内可自动转复为窦律,因此对无器质性心脏病且症状轻的患者,仅予休息和镇静,对无器质性心脏病且症状轻的患者,仅予休息和镇静,不必急于复律。不必急于复律。l房颤持续房颤持续7天以内,尤其天以内,尤其7天,电复律优于药物复律天,电复律优于药物复律l 48h应先行抗凝治疗应先行抗凝治疗3周以预防周以预防血栓血栓栓塞,对不能确栓塞,对不能确定房颤发病时间的患者,应立即抗凝治疗定房颤发病时间的患者,应立即抗凝治疗 基础心脏病 无 有 普罗帕酮 心衰 冠心病 高血压 索他洛尔 胺碘酮 胺碘酮 索他洛尔 左室壁厚 左室壁正常 1.4cm 胺碘酮 胺碘酮 普罗帕酮 普鲁卡因胺 非药物 胺碘
10、酮 奎尼丁 治疗 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 双异丙吡胺 奎尼丁 普鲁卡因胺 l左室肥厚发生尖端扭转性室速人危险性左室肥厚发生尖端扭转性室速人危险性较高,原则上选择不延长较高,原则上选择不延长QT间期药物作间期药物作为一线药。胺碘酮虽延长为一线药。胺碘酮虽延长QT间期,但导间期,但导致室性心律失常人危险性很低,应作为致室性心律失常人危险性很低,应作为此类患者一此类患者一 线药物。胺碘酮与索他洛尔线药物。胺碘酮与索他洛尔无效或不能使用时,应选用无效或不能使用时,应选用Ia类药。类药。 理由理由l地高辛加速房颤心室率危险地高辛加速房颤心室率危险l腺苷和钙拮抗剂阻碍房室结前
11、传腺苷和钙拮抗剂阻碍房室结前传l-阻滞剂不能减慢房颤经旁道前转阻滞剂不能减慢房颤经旁道前转 l外科手术:如外科手术:如80年代以来,外科采用了年代以来,外科采用了几种手术方式治疗房颤,其中改良迷宫几种手术方式治疗房颤,其中改良迷宫术和左房隔术效果较好,可达术和左房隔术效果较好,可达80-90。缺点:外科手术复杂,创伤较大,还可缺点:外科手术复杂,创伤较大,还可能引起左房与右房传导功能性降低,以能引起左房与右房传导功能性降低,以及术后房性心动过速,如果影响了窦房及术后房性心动过速,如果影响了窦房结血液供应,还可能导致窦房结功能障结血液供应,还可能导致窦房结功能障碍而需埋置永久性起搏器。碍而需埋置
12、永久性起搏器。l导管消融:目前对左房线性消融比较成导管消融:目前对左房线性消融比较成功。房颤异位起搏灶通常位于肺静脉内,功。房颤异位起搏灶通常位于肺静脉内,因此消融策略应针对该区域进行消融或因此消融策略应针对该区域进行消融或在肺静脉与左房内实行电融离,心律失在肺静脉与左房内实行电融离,心律失常起搏灶还可位于上腔静脉、右房与左常起搏灶还可位于上腔静脉、右房与左房以及冠状动脉窦内,消融这些病灶可房以及冠状动脉窦内,消融这些病灶可使使60房颤得以消除或复发减少。缺点:房颤得以消除或复发减少。缺点:X线照射时间长。线照射时间长。l起搏预防房颤。至今还未将起搏作为预起搏预防房颤。至今还未将起搏作为预防房
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