外科休克病人的护理1课件.ppt

1、保山中医药高等专科学校刘伟道l休克l休克是人体对有效循环血量锐减的反应。l是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。l引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。l有效循环血量l是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%90%。l影响有效循环血量的因素l1.充足的血容量l2.有效的心排出量l3.良好的周围血管张力l任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。l临床上常根据引起休克的原因分五类：l1.低血容量性休克l包括失血性休克和创伤性休克l2.感染性休克l

2、3.心源性休克l4.神经源性休克l5.过敏性休克l失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型l微循环的改变1、微循环收缩期：前紧后紧、灌少流少2、微循环扩张期：前松后紧、灌多流少3、微循环衰竭期：前松后紧、只灌不流l内脏器官的继发性损害l若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。l休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肾脏首先受累。l心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 l1、一般紧急措施：病因、呼吸、体位一般紧急措施：病因、呼吸、体位l2、补充血容量：是关键、先晶

3、后胶、补充血容量：是关键、先晶后胶l3、积极处理原发病、积极处理原发病l4、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失调l5、应用血管活性药物、应用血管活性药物l6、治疗、治疗DIC改善微循环改善微循环l7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用v护理评估v护理诊断v护理措施l健康史l病因主要有：l1.外伤失血l2.胃肠道出血l3.产科出血l4.医源性问题l5.凝血疾病l6.动脉瘤或肿瘤自发破裂l一看一看：意识和表情、呼吸、皮肤：意识和表情、呼吸、皮肤 色泽、色泽、 浅静脉情况浅静脉情况l二摸二摸：肢温、脉搏：肢温、脉搏l三测三测：血压和脉压、：血压和脉压、CVP Tl四尿四尿：量及比重：量

4、及比重l1、意识和表情、2、皮肤色泽及温度、3、血压和脉压、4、脉搏、5、呼吸、6、体温、7、尿量及比重l身心状况分分期期程程度度临床表现临床表现估计失血估计失血量量神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围循环周围循环尿尿量量约占全身约占全身血容量的血容量的% %（成人）（成人）色泽色泽温度温度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志清楚伴神志清楚伴有痛苦的表有痛苦的表现，精神紧现，精神紧张张口渴口渴开始开始苍白苍白正常，正常，发凉发凉100100次次/ /分以分以下，下，有力有力收缩压正常收缩压正常或稍有升高，或稍有升高，舒张压增高，舒张压增高，脉压缩小脉压缩小正常正常正正常常20%20

5、%以下以下（800ml800ml）以下以下休休克克抑抑制制期期中中度度神志尚清楚，神志尚清楚，表情淡漠表情淡漠很口很口渴渴苍白苍白发冷发冷100100120120次次/ /分分收缩压收缩压（909070mmHg70mmHg）脉）脉压小压小表浅静脉表浅静脉塌陷，毛塌陷，毛细血管充细血管充盈迟缓盈迟缓尿尿少少20%20%40%40%（8008001600ml1600ml）重重度度意识模糊甚意识模糊甚至昏迷至昏迷非常非常口渴，口渴，但可但可能无能无主诉主诉显著显著苍白苍白肢端肢端青紫青紫冰冷冰冷（肢（肢端更端更明显）明显）速而速而细弱细弱或摸或摸不清不清收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测或测不

6、到不到毛细血管毛细血管充盈非常充盈非常迟缓，表迟缓，表浅静脉塌浅静脉塌陷陷尿尿少少或或无无尿尿40%40%以上以上（1600ml1600ml以上）以上）l诊断检查l休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。l1.血流动力学监测l 动脉压l血压测定是常规的监测项目。l脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。l通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。l休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压（mmHg）l指数为指数为0.5表示无休克表示无休克l指数为指数为1.0-1.5表示有休克表示有休克l指数为指数为2.0为严重休克为严重休克

7、l 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）l代表代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能变化可反应血容量和右心功能。lCVPCVP正常值为正常值为6 612cmH12cmH2 2O O。(0.59(0.591.18kp1.18kpa) )l低于低于5cmH5cmH2 2O O表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于15cmH15cmH2 2O O表示血容量过多，心功能不全；高于表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH20cmH2 2O O则提示充血性心力衰竭。则提示充血性心力衰竭。l 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）l反

8、映反映肺静脉、左心房、左心室肺静脉、左心房、左心室的压力。的压力。l正常值为正常值为6 615mmHg15mmHg。（。（0.80.82.0KP2.0KPa）l心源性休克，心源性休克，PCWPPCWP升高，提示有左心衰竭升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，或肺水肿；失血性休克，PCWPPCWP降低，提示降低，提示血容量不足。血容量不足。al2.血气分析与呼吸监测l动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。lPaO2正常值为85100mmHg，PaCO2正常值为3545mmHg。l休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于

9、60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。l3.肾功能监测l尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。l尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。l4.酸碱平衡与电解质监测l动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。l动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为12mmol/L。l注意血钾浓度的增高。l5.5.凝血机理监测凝血机理监测l血小板计数低于血小板计数低于808010109 9/L/L，纤维蛋白原少，纤维蛋白原少于于1.5g/L1.5g/L，凝血酶原时间较对照

10、延长，凝血酶原时间较对照延长3 3秒秒以上，提示可能存在以上，提示可能存在DICDIC。l6.6.红细胞压积与血红蛋白测定红细胞压积与血红蛋白测定l7.7.脉搏脉搏l临床上常用脉率临床上常用脉率/ /收缩压（收缩压（mmHgmmHg）计算休）计算休克指数，指数为克指数，指数为0.50.5表示无休克；表示无休克；1.01.01.51.5表示休克；表示休克；2.02.0为严重休克。为严重休克。l 体液不足体液不足 与大量或迅速的失血有关与大量或迅速的失血有关l 心输出量减少心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关与体液不足或心功能下降有关l 组织灌注量改变组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠与肾、

11、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关及外周血管灌注减少有关l 气体交换受损气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改与呼吸异常或呼吸型态改变有关变有关l 有受伤的危险有受伤的危险 与潜在皮肤受损，不能活动，与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关l 有感染的危险有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下与大量失血及免疫能力低下有关有关 (7)(7)体温过低体温过低 舒适的改变 与疼痛，放置多种 导管，强迫体位等有关 自我照顾能力不足 与机体虚 无力有关 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 家庭应对无效

12、与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关l休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。l扩充血容量l是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。l对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。l扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。l专人护理严密观察：输液通畅、合理补液、记彔出入量l可尽快建立两条以上的静脉通道。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低

13、低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多对过多给强心药，纠正酸中给强心药，纠正酸中毒舒张血管毒舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足补液试验补液试验* * *补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，于，于510510分钟内经静脉滴入，分钟内经静脉滴入，若血压升高而若血压升高而CVPCVP不变，提示血容量不足；若血压不变而不变，提示血容量不足；若血压不变而CVPCVP升高（升高（35cmH35cmH2 2O O）, ,则提示心功能不全。则提示心功能不全。抗休克裤示意图抗休克裤示意图

14、l改善组织灌注：休克体位、抗 休克裤的使用、血管活性药物的应用l维持呼吸道通畅l遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，每分钟68L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。l保持安静、避免过多的搬动l休克患者注意体位的安置，应头及躯干抬高20o30o 下肢抬高15o20o，以增加回心血量节减轻呼吸困难。l体温调节措施l休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。l注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温、库存血复温l预防感染l心理支持l作好术前准备l术后护理l健康教育v概述v护理评估v护理诊断v护理措施l病理生理变化l与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休

15、克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。l分类l根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：l1.低排高阻型（冷休克）l特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。l2.高排低阻型（暖休克）l特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。l健康史健康史l能引起感染性休克的病原菌包能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是感染性休克的是革兰氏阴性菌。革兰氏阴性菌。l身心状况临床表现临床表现冷休克（高阻力型）冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）暖休克（低阻力型）神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清

16、醒皮肤色泽皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫苍白、紫绀或花斑样紫绀绀淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥毛细血管充盈时毛细血管充盈时间间延长延长1 12 2秒秒脉搏脉搏细速细速慢、有力慢、有力脉压（脉压（mmHgmmHg）30303030尿量（尿量（ml/ml/每小每小时）时）25253030诊断检查l 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关l 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关 l 组织灌注改变 与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关l 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关l 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关l 营

17、养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关 舒适的改变舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关体位有关 自我照顾能力不足自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关与机体虚弱无力有关 对死亡的焦虑对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关的气氛，意识到自身有生命危险有关 家庭应对无效家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对

18、能力有关病情缺乏应对能力有关l控制感染控制感染l积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。疗，才能纠正休克。l补充血容量补充血容量l恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。节。l纠正酸中毒纠正酸中毒l给予给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。血管活性药物的应用血管活性药物的应用l对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。药物，如西地兰。l为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂为改善微循环，可使用血管扩张剂。血

19、管扩张剂必须在必须在补足血容量补足血容量的基础上使用，否则可使有效的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。循环血量减少，血压进一步下降。l血管收缩剂常在收缩压低于血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。注。l多巴胺加间羟胺，可增加心肌收缩力，改善组织多巴胺加间羟胺，可增加心肌收缩力，改善组织灌流。灌流。l皮质类固醇的应用l皮质类固醇一般用于感染性休皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。克和严重休克。l类固醇的应用一般仅类固醇的应用一般仅限于限于4848小小时内，并与制酸剂联

20、合应用，时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。以预防应激性溃疡的发生。休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生发生DIC和和MSOF。护理休克病人时主要采。护理休克病人时主

21、要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。等。一、填空题l1休克时病人应采取的体位是。其目的是：和。l2经治疗后休克病人的尿量维持在以上时，提示休克好转。l3无论何种休克，是抗休克的关键措施。l4是观察休克变化最重要而敏感的指标。二、单项选择题l1休克的临床表现下列哪项是错误的：休克的临床表现下列哪项是错误的： A 精神兴奋、烦躁精神兴奋、烦躁 B 皮肤湿冷、苍白或皮肤湿冷、苍白或发绀发绀 C 血压不变血压不变 D 尿量减少尿量减少 E 呼吸增快呼吸增快 l2抢救休克病人时，应

22、保持尿量至少在：抢救休克病人时，应保持尿量至少在： A 50ml/小时小时 B 40 ml/小时小时 C 30 ml/小时小时 D 20 ml/小时小时 E 以上均不对以上均不对 3病人发生休克时，正确的体位是： A 头低足高位 B 平卧头低位 C 头部和躯干抬高2030，下肢抬高 1520 D 半坐卧位 E头高足低位4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示： A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭5对休克病人采取的首要护理措施是： A 测量血压 B 监测心电图 C 开放静脉通道 D 给强心药 E 给抗菌药物三、简答题l1简述

23、休克早期的临床表现。简述休克早期的临床表现。l2简述休克病情观察与监测的内简述休克病情观察与监测的内 容。容。l3简述休克病人的一般护理。简述休克病人的一般护理。l4、简述休克病人的护理诊断及相、简述休克病人的护理诊断及相 关关 因素因素l1、各型休克共同病理基础是实质是，l2、休克患者使用血管扩张药必备的条件是l3、CVP.BP与血容量和心功能的关系及处理措施赢l1、有危机意识、有危机意识l2、有口才、善于交流、有口才、善于交流l3、有时间观念、守时、有时间观念、守时l4、有一定的经济和物质基础、有一定的经济和物质基础l5、有一颗平凡的心，做平凡的人，干平凡、有一颗平凡的心，做平凡的人，干平凡的的 亊亊1、人生三不争：不与上级争锋，不与同级争、人生三不争：不与上级争锋，不与同级争 宠，不与下级争功。宠，不与下级争功。2、人生三修练：看得透想得开，拿得起放得、人生三修练：看得透想得开，拿得起放得 下，立得正行得直。下，立得正行得直。3、人生三福：平安是福，健康是福，吃亏是福、人生三福：平安是福，健康是福，吃亏是福4、人生三为：和为贵，善为本，诚为先。、人生三为：和为贵，善为本，诚为先。5、人生三大憾亊：遇良友不交，遇良机不握，、人生三大憾亊：遇良友不交，遇良机不握， 遇良师不学。遇良师不学。