手术室差错事故-及预防课件.ppt
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- 手术室 差错 事故 预防 课件
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1、差错事故常见原因差错事故常见原因v病人差错v异物遗留v意外伤害v术后感染病人差错病人差错 l接错患者和手术部位错误接错患者和手术部位错误l 术中用错药、输错血术中用错药、输错血l与标本有关的差错与标本有关的差错吴慧吴慧 手术室巡回护士接患者时未认真核对,导致接错患者,没有在手术单上注明手术部位在何侧,术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时, 未能认真查对手术名称、手术部位,将左侧卧位摆成右侧卧位, 错把健侧当成患侧进行手术。患者、体位错误患者、体位错误术中用错药、输错血术中用错药、输错血 用药和输血前没有进行“三查七对,导致用错药、剂量错误和输血错误。与标本有关的差错与标本有关的差
2、错 洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失,未注明标本名称造成混乱,标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。案例案例案例1:脑科手术做错部位:脑科手术做错部位 美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术,虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误,并关闭了最初的手术切入点,重新在患者头部左侧展开手术。患者在周日情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似,在那次事件中,另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份,一名86岁的老人也是
3、在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。案例案例案例2:手术台上患者输错血:手术台上患者输错血 43岁的梁进英来自甘肃康县,去年年底,她因宫颈癌晚期,在丈夫王映祥的陪同下,来到交大一附院,做了检查后,12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午,医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术,手术过程中,因失血过多,医务人员给她挂上了200cc的血浆,开始输血。 当日下午1时50分,就在手术结束之际,医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者,因为医护人员的疏忽,被错输入了异型ab型血200cc。事发后,医院根据流程查对系统,初步调查
4、出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职,对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分,病人的医疗费用由医院负责。防范措施防止接错患者和开错手术部位 (1) 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。(2)麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片确认部位。(3) 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。防止错用药物和输错血(1)使用任何注射药物,应先核对瓶签,并
5、同另一人核对浓度,剂量和有效期限,核对无误后方可使用。瓶签脱落,字迹不清或有疑问者,一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对,待手术完毕方可弃去。(2)手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液,以免与其他药液混淆。(3)执行口头医嘱用药,要重复一遍, 确认无误方可执行,并做记录。(4)输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、采血时间。取血人每次只能取一名患者所需的血。防止标本错误 术中取下的组织未经医生允许不得遗弃,放入病例袋中放于标本盘中,贴上病人的信息帖,写明标本的采取部位,术后手术医生填写好病理单后及时送检。差错事故常见原因差错事故常见原因v病人差错v
6、异物遗留v意外伤害v术后感染异物遗留异物遗留你知道吗?常见异物遗留的原因常见异物遗留的原因1. 器械敷料清点不清器械敷料清点不清2. 器械准备不全器械准备不全3. 清点制度不规范清点制度不规范1:人为因素:人为因素:护理人员素质不够强, 风险意识淡薄 由于护理人员责任心不强,有章不循、技术水平不够,经验不足,对手术过程中可导致手术器械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。2:管理不到位管理不到位:清点制度不完善,执行力不强,清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。3:器械物品的不安全因素:器械物品的不安全因素:器械的不完整性,打包时未检查器械物品的完整性,在术中发现器械
7、不完整,导致清点不清并影响手术的进程。器械准备不全器械准备不全 1:用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧,钳端夹持不紧,自动撑螺丝、螺帽松动、短缺,刀、剪、针不锐,原配装纱条数目与规定数不符、带子衔接不牢固等。2:器械护士传递前忽略或术中使用不慎,导致异物遗留在病人体腔内。清点制度不完善清点制度不完善1、手术清点有误,记录不及时术前、关闭体腔前和体腔后,器械、敷料、缝针等清点不仔细、不及时。2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。3、术中临时添加物品未能及时记录在护
8、理记录单上,手术台上掉下或混在敷料中器械纱条未能及时、妥善处理,影响了清点数目的准确性,增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的几率。案例案例1:术后体内遗留纱布:术后体内遗留纱布 医医院担责赔偿万元院担责赔偿万元 2009年10月26日,孙丽到呼伦贝尔市某医院进行剖腹产手术,手术后出院,身体出现异常,腹腔经常性疼痛以及有尿失禁现象。经孙丽检查,术中纱布遗留在其腹中。孙丽认为,呼伦贝尔市某医院的手术行为给其身体造成了伤害,请求海拉尔区法院判令被告呼伦贝尔市某医院赔偿其损失人民币17万元。 经法庭承办法官询问,呼伦贝尔市某医院承认在对患者孙丽的诊疗过程中存在违反了诊疗护理规范、常规的过失。根据我国法
9、律规定,公民享有生命健康权,公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。经过调解,双方自愿达成调解协议,约定由被告呼伦贝尔市某医院一次性补偿原告人民币17万元(含后期治疗费)。 案例案例2缝针遗留缝针遗留案例案例3引流管遗留引流管遗留2006年3月15日,易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病医院就诊,2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口气管肿物切除术,术后经CT检查显示易顺发气管内有一段长6-7cm的异物,经检查为颈部切口气管肿物切除术后引流管遗留,当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术,术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、呕吐情况,易顺发继续在结核病医院住院
10、治疗,直至出院尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极大的痛苦及并发症,经双方协商赔偿七万余元。防治措施防治措施1、建立完善手术室安全管理制度, 确保手术室护士在工作中有章可循,提高手术室工作的有序性,保证手术病人围手术期的安全,杜绝护理差错、事故的发生。防治措施2.保证手术器械完好,用物准备齐全 根据手术方式充分准备适宜的手术器械、用物,保证手术器械、敷料性能良好、质量过关,对陈旧、已损坏的器械及时更换,防止因器械、敷料的质量问题造成异物遗留的风险。防治措施 3、严格执行手术清点制度,及时记录 手术前,闭体腔前后由巡回护士与器械护士或手术医生认真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等
11、每件物品的数目,检查器械是否完好, 螺丝是否松动,并详细记录在护理记录单上;手术过程中添加的物品及时记录。 防治措施4、手术台上掉下的物品及时捡起放在固定的地方,便于核对,任何人未经允许不得拿出手术间。 5、手术意外、术中大出血时器械护士要牢在胸腹或深部组织填入的纱条、纱垫或留置的止血钳的数目,防止遗留。异物遗留异物遗留 手术中异物遗留在病人体内,将会给病人带来极大的痛苦,往往需要再次手术将异物取出,有时甚至危及生命。所以严防异物遗留保证病人安全是手术室医护人员共同的责任。差错事故常见原因差错事故常见原因v病人差错v异物遗留v意外伤害v术后感染手术中的意外伤害 一.人为原因 二.器械原因 三.
12、自然原因常见意外伤害分类 韩梦洁韩梦洁案例案例1:手术中发生感染:手术中发生感染 1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,给病人带来痛苦和损害,造成重大经济损失,引起社会各界和国内外的强烈反响 。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 。由于此事件性质恶劣,最终导致医院倒闭。案案 例例案例案例2:手术中电刀烫伤病人:手术中电刀烫伤病人案例案例案例3:手术中断电造成感染:手术中断电造成感染 去年,蔡先生腹痛在罗村医院查出患“先天性巨结肠症”,7月5日早上9时开始在该院施行“巨结肠切除术”。11时左右,医院突然停电
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