尿路感染(Urinary-Tract-Infec课件.ppt
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- 尿路感染 Urinary Tract Infec 课件
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1、 Urinary Tract Infection 尿尿 路路 感感 染染病例分析病例分析(Case Report)(1) 女性,女性,30岁。岁。 尿频、排尿不尽感尿频、排尿不尽感1周,周,加重伴畏冷、发热,加重伴畏冷、发热2天。天。接诊后接诊后1. 询问病史询问病史2. 体格检查体格检查3. 辅助检查辅助检查请不要害怕,治请不要害怕,治疗后症状可以缓解疗后症状可以缓解 1周前劳累后出现尿频、排尿不尽感,时伴下腹部不适、周前劳累后出现尿频、排尿不尽感,时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力,未诊治。腰部酸痛和乏力,未诊治。2天前开始,上述症状加重,天前开始,上述症状加重,伴发热及寒战,体温达伴发热及寒
2、战,体温达39.0。发病以来,尿颜色无变化,。发病以来,尿颜色无变化,量不少。量不少。 既往无类似发作史,无高血压、糖尿病、肾结石等病史。既往无类似发作史,无高血压、糖尿病、肾结石等病史。 查体:查体:T39,P124次分,次分,R26次分,次分,BP12560mmHg。面部潮红,浅表淋巴结未及。颜面无水肿,。面部潮红,浅表淋巴结未及。颜面无水肿,双肺呼吸音清,心率双肺呼吸音清,心率124次分,律齐,各瓣膜区未闻及次分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,右杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,右肾区叩痛阳性。肾区叩痛阳性。 实验室检查:血常规:实验室
3、检查:血常规:Hb125gL,WBC16109L,N86,130,PLT140109L, 尿白细胞尿白细胞1020个个HP,红细胞,红细胞46个个HP,尿蛋白,尿蛋白(+),可见白细胞管型。可见白细胞管型。Diagnosis ?病例分析(病例分析(2) 女性,女性,35岁,岁, 尿频、尿急,尿痛尿频、尿急,尿痛2天天接诊后接诊后1. 询问病史询问病史2. 体格检查体格检查3. 辅助检查辅助检查 病史:病史:无发热、腰痛,无尿少,浮肿及肉眼血无发热、腰痛,无尿少,浮肿及肉眼血 尿,既往无糖尿病、结核、肾炎等病史尿,既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 体检:体检:耻骨联合上脐下压痛阳性,余未见异常耻骨
4、联合上脐下压痛阳性,余未见异常 尿检:尿检:pro()。)。RBC 3-5/HP,WBC 8-10/HP,未见细菌及白细胞管型。,未见细菌及白细胞管型。诊诊 断断(Diagnosis)?两个病例的比较两个病例的比较(Comparision of two cases) 病例病例1 病例病例2病史病史 病程长,病程长, 病程短,病程短, 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 发热、畏寒发热、畏寒 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 体征体征 T: 39 右肾区叩痛阳性右肾区叩痛阳性 耻骨联合上脐下压痛阳性耻骨联合上脐下压痛阳性 实验室实验室 血血WBC16109L 尿尿: RBC 3-5/HP, 检查检
5、查 尿尿WBC1020个个HP N86,WBC 8-10/HP RBC46个个 HP, 尿蛋白尿蛋白(+), 可见白可见白 细胞管型细胞管型 诊断诊断 尿路感染尿路感染 病例病例1.1.急性膀胱炎急性膀胱炎(Acute Cystitis) 病例病例2. 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis) 流行病学流行病学 (Epidemiology) 定义定义 (Definition) 病因病因 (Etiology) 发病机制发病机制 (Pathogenesis) 病理改变病理改变 (Pathology) 临床表现临床表现 (Clinical Presentation) 实验
6、室检查实验室检查 (Examination find) 并发症并发症 (Complication) 诊断诊断 (Diagnosis) 治疗、预防治疗、预防 (Treatment、Prevention)内内 容容(Content)(Content) 普 通 人 群普 通 人 群 0 . 9 1 % 男性人群男性人群 0.23% 未婚女性未婚女性 1%3% 一、尿路感染的流行病学一、尿路感染的流行病学 Epidemiology 中老年男性(中老年男性(50岁以上)岁以上) 7%老老 年年 妇妇 女女 (60岁以上)岁以上) 10%12%已已 婚婚 妇妇 女女 5%上尿路感染:肾盂肾炎、肾脓肿上尿路
7、感染:肾盂肾炎、肾脓肿Upper urinary tract infection: pyelonephritis, renal abscess1. 解剖解剖(Anatomy)下尿路感染:膀胱炎、尿道炎、下尿路感染:膀胱炎、尿道炎、 前列腺炎前列腺炎Low urinary tract infection: cystitis, urethritis, prostatitis二、尿路感染的定义(二、尿路感染的定义(1 1) Definition 2. 病程病程(course of disease): 急性急性(Acute), 慢性慢性(chronic) 二、尿路感染的定义(二、尿路感染的定义(2)尿
8、路器质性梗阻:肿瘤、结石、尿路器质性梗阻:肿瘤、结石、尿路功能性梗阻:脊髓损伤、糖尿路功能性梗阻:脊髓损伤、糖 尿病等引起神尿病等引起神 经源性膀胱;经源性膀胱;肾实质损害:肾实质损害: 多囊肾、肾移多囊肾、肾移 植、糖尿病肾病植、糖尿病肾病复杂性复杂性3. 病情病情: 单纯性单纯性2、G球菌球菌(5%15%):肠球菌、:肠球菌、 葡萄球菌葡萄球菌 Coccobacteria:fecal streptococci、Staphylococcus3、真菌:、真菌: 念珠菌、酵母菌念珠菌、酵母菌 Fungus: Monilia、yeast fungus4、支原体、支原体、 衣原体衣原体: Mycop
9、lasma、chlamydia5、 寄生虫寄生虫: Parasite6、 病毒:病毒: Virus三、尿路感染的病因三、尿路感染的病因 Etiology1、G-杆菌:杆菌: 大肠杆菌(大肠杆菌(85%)、变形,)、变形, 克雷伯杆菌、克雷伯杆菌、 产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌 Bacillus: Colibacillus、Proteus、Bacillus aerogenes、 aeruginosus Bacillus 感染途径感染途径 (Route of infection) 机体抗病能力机体抗病能力 (Disease resistance) 易感因素易感因素 (P
10、redisposing factor) 细菌的致病力细菌的致病力 (Bacterial pathogenicity)四、尿路感染的发病机制四、尿路感染的发病机制 PathogenesisPathogenesis 1、感染的途径有哪些?、感染的途径有哪些?(Route of infection) 四、尿路感染的发病机制(四、尿路感染的发病机制(1)上行感染上行感染直接感染直接感染上行感染上行感染淋巴感染淋巴感染血行感染血行感染 2 2、机体的抗病能力、机体的抗病能力(Disease resistance) (1) 尿道和膀胱粘膜的抗病能力尿道和膀胱粘膜的抗病能力 (2) 尿流冲洗、自洁尿流冲洗、
11、自洁 (3) 尿液高浓度尿素、高渗、低尿液高浓度尿素、高渗、低PH值值 (4) 感染后,白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中,感染后,白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中, 清除细菌清除细菌 (5) 输尿管膀胱连接处的活瓣防止细菌进入输尿管膀胱连接处的活瓣防止细菌进入 (6) 前列腺分泌物中含有的抗菌成份前列腺分泌物中含有的抗菌成份四、尿路感染的发病机制(四、尿路感染的发病机制(2)性别性别解解 剖剖 生生 理理发病率发病率女女 尿道短,直,尿道短,直,宽宽妊娠雌激素妊娠雌激素、平滑肌、平滑肌张力张力,子宫增大压迫,子宫增大压迫25%男男 尿道长尿道长曲,窄曲,窄前列腺液前列腺液,有机酸有机酸Ig
12、A,溶菌酶,溶菌酶50岁岁10%3、 易感因素易感因素 (Predisposing factor) (1) 性别差异性别差异(sex differences)四、尿路感染的发病机制(四、尿路感染的发病机制(3)(2) (2) 尿路梗阻尿路梗阻(Obstruct of the urinary tract)功能性:功能性:神经性膀胱神经性膀胱(nervous bladder) 、 尿液返流尿液返流(reflux of urine) 机械性:机械性:结石结石(nephrolithiasis)、尿路狭窄、尿路狭窄 (stenosis)、 前列腺增生前列腺增生(hyperplasia of prosta
13、te gland) 解剖结构异常解剖结构异常: 发育不良发育不良(maldevelopment)、 肾盂及输尿管畸形肾盂及输尿管畸形(deformity of ureter and pelvis)膀胱输尿管返流,膀胱输尿管返流,分为分为5级级 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流(instrumental usage in urinary tract) 导尿管(一次导尿导尿管(一次导尿2%2%,留置导尿,留置导尿1 1天天50%50%,4 4天以天以上上90%90%)、膀胱镜、输尿管插管、逆行肾盂造影。)、膀胱镜、输尿管插管、逆行肾盂造影。(3 3)尿路器械的使用)尿路器械的使用 (4) 抵抗力降低抵
14、抗力降低 (Decrease of resistance) 糖尿病、肾综、器官移植后、肿瘤、糖尿病、肾综、器官移植后、肿瘤、化疗和放疗、免疫抑制剂化疗和放疗、免疫抑制剂(6) )神经源性膀胱神经源性膀胱 脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等。脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等。( (5) ) 妊娠:妊娠: 约约2%8%2%8%妊娠妇女可发生尿路感染。妊娠妇女可发生尿路感染。(7) 尿道内或尿道口炎症:尿道内或尿道口炎症: 妇科炎症妇科炎症 前列腺炎前列腺炎(8) 遗传因素遗传因素(Genetic factor)4 4、细菌的致病力、细菌的致病力( (virulence)四、尿路感染的发病机制(四、尿路感
15、染的发病机制(4)(1)(1) 细菌粘附的方式:细菌粘附的方式: 特异性特异性 粘附素糖蛋白粘附素糖蛋白/ /糖脂的特定部位糖脂的特定部位( (受体受体) ) 非特异性非特异性 (2) 细菌的菌毛:共细菌的菌毛:共7种种 大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌(I菌毛、菌毛、P菌毛、菌毛、S菌毛菌毛) I菌毛与急性膀胱炎有关菌毛与急性膀胱炎有关 P菌毛与肾盂肾炎有关菌毛与肾盂肾炎有关 尿路上皮尿路上皮P菌毛受体越多,越容易发生肾盂肾炎菌毛受体越多,越容易发生肾盂肾炎(3) 细菌的抗原细菌的抗原 大肠杆菌:大肠杆菌:O、K、H型菌体抗原型菌体抗原 O抗原具有细胞毒性和免疫原性,与感染灶的形成,抗原具有细胞毒性
16、和免疫原性,与感染灶的形成,进展相关,还与炎症的慢性化有关。进展相关,还与炎症的慢性化有关。 K抗原具有抵抗多核白细胞的吞噬和血清的杀菌作抗原具有抵抗多核白细胞的吞噬和血清的杀菌作用,可促进尿路感染的发生、发展。用,可促进尿路感染的发生、发展。 急急 性性慢慢 性性膀膀 胱胱 Bladder粘膜充血、潮红、肿胀粘膜充血、潮红、肿胀粘膜下充血、水肿、溃疡粘膜下充血、水肿、溃疡粘膜肥厚粘膜肥厚, 间质细间质细胞浸润胞浸润肾盂肾盏肾盂肾盏Renal pelvis and calix充血、水肿、充血、水肿、 粘膜下脓粘膜下脓肿肿变钝、扩张、狭窄变钝、扩张、狭窄肾肾 小小 管管Renal tubule上
17、皮细胞水肿、坏死、脱上皮细胞水肿、坏死、脱落、肾锥体和乳头坏死落、肾锥体和乳头坏死萎缩萎缩间间 质质Renal interstitium水肿、白细胞浸润、水肿、白细胞浸润、小脓肿形成小脓肿形成纤维化纤维化五、尿路感染的病理改变五、尿路感染的病理改变六、尿路感染的临床表现六、尿路感染的临床表现 Clinical presentation1 1、急性膀胱炎急性膀胱炎(Acute Cystitis)(60%以上)以上): 局部症状局部症状: 尿频尿频(frequent micturition)、尿急、尿急(urgent micturition)、尿痛、尿痛(odynuria)、下腹部疼痛下腹部疼痛;
18、全身症状全身症状: :不明显;不明显; 致病菌多为大肠杆菌。致病菌多为大肠杆菌。 体格检查:体格检查: 耻骨联合上脐下压痛阳性耻骨联合上脐下压痛阳性 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis) 局部症状:局部症状: 同前同前 ,有时可无,有时可无 全身症状全身症状 :畏寒、发热、乏力、纳差:畏寒、发热、乏力、纳差体格检查:一侧或两侧肋脊角或输尿管点压体格检查:一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和肾区叩痛。痛和肾区叩痛。 致病菌多为大肠杆菌、其他常见的是变形杆菌、致病菌多为大肠杆菌、其他常见的是变形杆菌、克雷白杆菌、粪链球菌。克雷白杆菌、粪链球菌。 尿路感染压痛点尿路
19、感染压痛点背部压痛点背部压痛点腹部压痛点腹部压痛点肚脐肚脐中输尿管点中输尿管点上输尿管点上输尿管点季肋点季肋点肋腰点肋腰点肋脊点肋脊点耻骨上区域,耻骨上区域,膀胱区膀胱区3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis) 50%患者有急性肾盂肾炎,表现为腰部酸痛不适应、患者有急性肾盂肾炎,表现为腰部酸痛不适应、间歇性尿频、排尿不适、可伴有乏力、低热、食欲减退和间歇性尿频、排尿不适、可伴有乏力、低热、食欲减退和体重减轻。体重减轻。 急性发作可有急性肾盂肾炎全身症状和膀胱炎症急性发作可有急性肾盂肾炎全身症状和膀胱炎症状,反复发作可合并肾小管损伤。状,反复发作可合并肾小管损伤
20、。4、无症状性菌尿、无症状性菌尿(Asymptomatic bacteriuria) 无症状。无症状。 两次尿培养菌落计数两次尿培养菌落计数105/ml,为相同菌株。,为相同菌株。 超过超过60岁的岁的女性和男性,可达女性和男性,可达40%50%。 孕妇约占孕妇约占5%。5 5、导管相关性尿路感染、导管相关性尿路感染(Catheterrelated Urinary Tract Infections) 导管相关性尿路感染是指置导尿管或先前导管相关性尿路感染是指置导尿管或先前4848小时内留置小时内留置 导尿管发生的感染。最新感染学会国际临床指南指出,导管导尿管发生的感染。最新感染学会国际临床指南
21、指出,导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。相关性尿路感染在全球范围内最常见。 (1) 尿常规尿常规(Urine routine) 尿外观混浊伴腐败味;尿外观混浊伴腐败味; 白细胞为主及其管型;白细胞为主及其管型; 肉眼或镜下血尿,为均一形红细胞;肉眼或镜下血尿,为均一形红细胞;微量蛋白。微量蛋白。六、六、实验室检查实验室检查(Examination find) (2)尿白细胞排泄率)尿白细胞排泄率 Addis 计数:计数: 白细胞白细胞20万个万个/小时为正常;小时为正常; 30万个万个/小时为阳性;小时为阳性; 20万万-30万个万个/小时为可疑。小时为可疑。(3) 尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜
22、检细菌(Urine sigement) 清洁中段尿非离心尿革兰染色油镜观察找细菌,清洁中段尿非离心尿革兰染色油镜观察找细菌, 1个菌个菌/视野,诊断尿路感染阳性率视野,诊断尿路感染阳性率90;5个个/视野(视野(99%以上)。以上)。 但未检测到细菌不能排除尿路感染。但未检测到细菌不能排除尿路感染。尿路感染的确立,主要依靠细菌学检查尿路感染的确立,主要依靠细菌学检查(4)尿细菌定量培养)尿细菌定量培养(Bacteria culture of urine) 新鲜清洁中段尿细菌培养菌落计数新鲜清洁中段尿细菌培养菌落计数 105个个/ml(两次),且为同一菌种,则为真(两次),且为同一菌种,则为真性
23、菌尿,可确诊为尿路感染性菌尿,可确诊为尿路感染; 104105个个/ml为可疑阳性;为可疑阳性; 小于小于104个个/ml,可能为污染。,可能为污染。 耻骨上膀胱穿刺尿标细菌定性培养有细菌生长,耻骨上膀胱穿刺尿标细菌定性培养有细菌生长,即为真性菌尿即为真性菌尿。 尿硝酸盐尿硝酸盐 还原成亚硝酸盐还原成亚硝酸盐 红色偶氮色素。红色偶氮色素。 GGriess试剂试剂Griess试剂:试剂:萘胺、对胺基苯碘酸萘胺、对胺基苯碘酸尿路感染时阳性率低,无假阳性。不能代替尿细菌培养。尿路感染时阳性率低,无假阳性。不能代替尿细菌培养。(5) (5) 化学检查化学检查 Griess Griess亚硝酸盐还原试验
24、:亚硝酸盐还原试验: 假阴性假阴性假阳性假阳性 中段尿收集不规范中段尿收集不规范; h内接种。内接种。 检验技术错误检验技术错误 定量定量10万万ml;必要时高渗培养必要时高渗培养 抗菌前或停药七天;抗菌前或停药七天; 尿液在膀胱停留尿液在膀胱停留h; 消毒液混入尿标本中;消毒液混入尿标本中; 饮水过多,尿液稀释饮水过多,尿液稀释;注意:尿培养取正规中段尿注意:尿培养取正规中段尿L细菌 致病菌在抗菌药、溶菌酶的作用下,细胞膜破裂,致病菌在抗菌药、溶菌酶的作用下,细胞膜破裂,仅存原浆质,但仍长期保存生命力,一旦环境好转,可仅存原浆质,但仍长期保存生命力,一旦环境好转,可恢复原形,尿感复燃,仅生存
25、在肾髓质的高渗环境中,恢复原形,尿感复燃,仅生存在肾髓质的高渗环境中,在普通培养基中不能生长。在普通培养基中不能生长。 在尿培养阴性的慢性肾在尿培养阴性的慢性肾盂肾炎患者,约盂肾炎患者,约20可找可找到到L型细菌。型细菌。L L 细细 菌菌 血液血液(Blood routine):血白细胞:血白细胞,ESR。 肾小管功能:浓缩稀释肾小管功能:浓缩稀释, 尿尿NAG; 尿低分子尿低分子 蛋白(蛋白( 2MG,视黄醇蛋白),视黄醇蛋白) (6) 6) 其他检查其他检查 反复发作的尿感反复发作的尿感 可疑复杂的尿感可疑复杂的尿感 可疑肾盂肾炎可疑肾盂肾炎 常规治疗无效常规治疗无效(7) (7) 影像
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