局部晚期非小细胞肺癌综合治疗PPT课件.ppt

1、局部晚期非小细胞肺癌综合治疗局部晚期非小细胞肺癌综合治疗12肺癌的肺癌的5年生存率年生存率 注意注意5 5年生存率年生存率: : 乳腺癌乳腺癌: 88.5%: 88.5%结直肠癌结直肠癌: 64.1%: 64.1%非小细胞肺癌非小细胞肺癌Cancer Facts / Figures 20072肺癌的治疗I 期：外科手术II 期：外科手术+辅助化疗IIIA期：手术为主的综合治疗IIIB期：综合治疗（化疗、放疗、靶向治疗 及手术）IV期： 非手术的综合治疗（化疗、放疗及 靶向治疗）3肺癌手术分类u完全性切除 1、切缘阴性： 支气管、动脉、静脉、支气管周围、 肿瘤附近组织阴性 2、关于淋巴结： 1）

2、系统性淋巴结清扫： 至少6组淋巴结 3组：肺内和肺门 3组：纵隔，必须包括隆突下 2）切除的最高淋巴结：镜下阴性 3）淋巴结无结外侵犯2005 年国际肺癌研究会分期委员会4u不完全性切除 1）切缘肿瘤残留 2）淋巴结结外侵犯 3）淋巴结阳性但不能切除 4）胸腔积液或心包积液癌细胞阳性5u不确定切除 切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者： 1）淋巴结清扫未达要求 2）切除的最高纵隔淋巴结阳性 3）支气管切缘为原位癌 4）胸腔冲洗液细胞学阳性6纵隔淋巴结切除术的选择纵隔淋巴结切除术的选择 选择性纵隔淋巴结采样术（选择性纵隔淋巴结采样术（selective sampling）系统性纵隔淋巴结采样术（系

3、统性纵隔淋巴结采样术（systematic mediastinal lymphnode sampling）系统性纵隔淋巴结切除术（系统性纵隔淋巴结切除术（systematic mediastinal lymphadenectomy）近年来有学者提倡肺叶特异性淋巴结切除术近年来有学者提倡肺叶特异性淋巴结切除术 Frank Detterbeck, J Thorac Oncol, 2008 Lardinois D, et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2006 系统纵隔淋巴结切除术较纵隔淋巴结系统纵隔淋巴结切除术较纵隔淋巴结采样术是否能延长患者的长期生存？采样术是否能延长

4、患者的长期生存？由于由于1/3的的N2呈跳跃性转移，呈跳跃性转移，系统性纵隔淋巴结清扫系统性纵隔淋巴结清扫术术能切除更多的可疑转移淋巴结，分期更准确能切除更多的可疑转移淋巴结，分期更准确Maggi et al. Int Surg, 19907p=0.0000 p=0.0000 纵隔淋巴结切除术的选择纵隔淋巴结切除术的选择l关于对较这两种淋巴结切除术对生存影响的相关文献比较少关于对较这两种淋巴结切除术对生存影响的相关文献比较少lIzbicki 等随机对照试验研究发现两种纵隔淋巴结切除术对长期生等随机对照试验研究发现两种纵隔淋巴结切除术对长期生存影响并无差别。存影响并无差别。(Izbicki R

5、et al. Br J Surg 1994, 81:229-235).l另有研究显示系统纵隔淋巴结切除术可显著延长患者的中位生存另有研究显示系统纵隔淋巴结切除术可显著延长患者的中位生存期，不过有趣的是获益人群只限于右肺肿瘤的患者（期，不过有趣的是获益人群只限于右肺肿瘤的患者（66.4月月vs24.5月，月，p0.001） (Keller SM et al. Ann Thorac Surg 2000, 70:358-365).l2006年年Wright G的一个有关的一个有关NSCLC手术治疗的手术治疗的Meta分析显示系分析显示系统纵隔淋巴结切除术较采样术患者死亡率明显降低统纵隔淋巴结切除术较

6、采样术患者死亡率明显降低HR0.78 95%CI0.65-0.93 p=0.005(Wright G et al. Thorax 2006, 61:597-603). 目前认为目前认为两种纵隔淋巴结切除术两种纵隔淋巴结切除术可根据外可根据外科医生的科医生的主观意愿主观意愿进行选择（进行选择（1B）8910111213左全肺切除系统性淋巴结清扫： 2-12组检测多项肿瘤标志物预测预后指导临床142000-2003年天津市肿瘤医院手术治疗非小年天津市肿瘤医院手术治疗非小细胞肺癌细胞肺癌1302例例 1年生存率 82.3% 3年生存率 56.7% 5年生存率 45% 1年生存率 71.9 3年生存率

7、 36.7 5年生存率 25.6IIIAN2期患者为期患者为312例例15局部晚期非小细胞肺癌（局部晚期非小细胞肺癌（ IIIAN2 ）综合治疗综合治疗16SUBSETS OF STAGE IIIA(N2)Ruckdeschel JC et al. Semin oncol. 1997:24:429-43917Treatment of NSCLC -Stage IIIA1-218l手术方式的选择？手术方式的选择？l术后的辅助治疗问题？术后的辅助治疗问题？MANAGEMENT :STAGE IIIA(1-2) NSCLC大约大约1/41/4术前诊断为术前诊断为I或或II期的患者术中发现存在期的患者

8、术中发现存在N2的转移的转移(Occult N2)Goldstraw P et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 199419全肺切除全肺切除 VS肺叶切除肺叶切除l全肺切除可以切除更多的可能的荷瘤淋巴器官。全肺切除可以切除更多的可能的荷瘤淋巴器官。l然而更多的文献却支持肺叶切除然而更多的文献却支持肺叶切除。（Nakanishi R, et al. Ann Thorac Surg 1997；Miller DL, et al. Ann Thorac Surg 1994；van Klaveren RJ, et al. Ann Thorac Surg 1993；Maggi

9、G et al. Eur J Cardiothorac Surg 1988；Cybulsky IJ et a. Ann Thorac Surg 1992）l少部分文献显示两者对生存率无显著影响。少部分文献显示两者对生存率无显著影响。（Vansteenkiste JF, et al. Ann Thorac Surg 1997; Goldstraw P, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994）l2008年年 Frank的的Meta分析分析12项研究项研究(1980-2007)，显，显示手术切除方式的选择（全肺切除示手术切除方式的选择（全肺切除vs肺叶切除）并肺叶

10、切除）并不是预后的相关因素。不是预后的相关因素。（Frank Detterbeck J Thorac Oncol. 2008）2020002003年年312例例IIIAN2期病人期病人手术方式例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率P值肺叶切除24175.6%39%28.6%全肺切除 7159.9%28.8%14.7%0.02921术后辅助治疗的选择术后辅助治疗的选择l放疗放疗(Adjuvant Radiotherapy)l化疗化疗(Adjuvant Chemotherapy)l联合化放疗联合化放疗(Adjuvant Combination Chemoradiotherapy)22术后辅助治疗

11、的选择术后辅助治疗的选择-放疗放疗l一般认为术后给予一般认为术后给予45-55Gy的放疗剂量有利于杀的放疗剂量有利于杀灭微转移灶，减少局部复发灭微转移灶，减少局部复发l目前的争议在于降低局部复发是否可以提高患者目前的争议在于降低局部复发是否可以提高患者总的生存率总的生存率Choi N et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:31-35Green N et al. Radiology 1975;116:405-407Kirsch M et al. Ann Thorac Surg 1982;33:459-46323Randomized controll

12、ed trials of surgery plus adjuvant radiotherapy vs surgery aloneSourceYearPatients NoXRTDose, GyStageSurvivalLocal RecurrenceSurgery+XRT/SurgeryPaterson196220245AnyNSBagma19717346AnyNSVan Houtte 198022460I, IINS4.8/20.7 (p=0.002)Weisenberger198521050II,IIIANS1/19 (p=0.02)Stephens199630840II,IIIANS18

13、/29 (p=0.003)Debevec19967430IIIANSDautzenberg199972860II,IIIAWorse for XRTNS=no significant difference XRT radiotherapyLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-26524IIIA1-2术后辅助治疗的选择术后辅助治疗的选择-放疗放疗l2004年的一项年的一项Meta分析（分析（1985-2003）显示，对于）显示，对于可完全切除的可完全切除的IIIA患者术后行放疗，并不能提高其患者术后行放疗，并不能提高其远期生存率（远期生存率（HR

14、1.14 95%CI 0.89-1.46 p=0.30），），并且能否降低局部复发率也存在争议。并且能否降低局部复发率也存在争议。l目前一般主张以下情况可考虑放疗：肿瘤切除不彻目前一般主张以下情况可考虑放疗：肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性底有残留或术后病理证实手术切缘阳性Okawara G, et al. Lung Cancer 2004;44:1-1125IIIA1-2术后辅助治疗的选择术后辅助治疗的选择-化疗化疗26Randomized Controlled Trials of Surgery Plus Adjuvant Cisplatin-Based Chemothera

15、py vs Surgery Alone (With or Without Adjuvant Radiotherapy)*SourceYearPatients NoStageDisease-Free Survival5 year SurvivalSurgery+Chemo/Surgery, %Ohta 1993181IIINS(p=0.86) (CAP)Figlin1994188II-IIINS(CAP)SGACLC 1995333IIII(I,61%)NS68.7/58.1 (p=0.35) (CDDP/A/UFT)ALPI 20031209IIIIA (IIIA, 29%)NS (p=0.1

16、3)NS(MVP)Big Lung Trial 2003381IIIIA (IIIA, 34%)54%(p=0.98)NSCV,MIC,MVP or NP 3cyclesIALT20041867IIIIA (IIIA, 39%)39.4% /34.3% (p0.003)44.5 / 40.4(p 0.03)CDDP+Et, Vn or VbANITA2006840I-IIIA(IIIA39%)42 vs 26 (p=0.013)NP 4cyclesLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265Douilllard JY et al. Lancet

17、 Oncol 2006,7:719-27NS=no significant difference Chemo chemotherapy CDDP=cisplatin; Et=etoposide; Vn=vinorelbine; Vb=vinblastine; CAP=cyclophosphamide-doxorubicin-cisplatin; A=doxorubicin; UFT=uracil-tegafur; MVP=mitomycin C, Vindesine, cisplatin;27IIIA1-2术后辅助治疗的选择术后辅助治疗的选择-化疗化疗l2004年年Hotta等挑选了等挑选了5

18、716例例NSCLC患者的患者的11个随机对照实验进行个随机对照实验进行Meta分析。分析。在亚组分析中在亚组分析中,铂类为基础的辅助化疗显示了明显的生存优势铂类为基础的辅助化疗显示了明显的生存优势HR 0.872（95%CI 0.805-0.944，p=0.001）.l2005年年Berghmans一项一项Meta分析，包括分析，包括IALT试验和试验和ALPI，结果显示术后辅结果显示术后辅助化疗可明显提高患者的远期生存率；然而单独分析助化疗可明显提高患者的远期生存率；然而单独分析IIIA(N2)患者，患者，虽然也虽然也支持辅助化疗支持辅助化疗，然而并无统计学意义（，然而并无统计学意义（HR

19、 0.84 95%CI 0.74-0.95 p=0.07 ）. l2006年年ASCO会议上会议上Pignon的的Meta分析分析(LACE),该分析包括该分析包括ANITA, IALT, ALPI, BLT, JRB10 五个试验，结果显示五个试验，结果显示III期患者远期生存明显获益期患者远期生存明显获益（HR 0.83 95% 0.730.95 p=0.046）。）。Hotta K et al. J Clin Oncol 2004,22: 3860Berghmans T, et al. Lung Cancer 2005; 49:1323Pignon et al. J Clin Oncol

20、 2006,24:18s 目前主张术后如果身体状况许可，应目前主张术后如果身体状况许可，应该行铂类为主的辅助化疗该行铂类为主的辅助化疗(1A)28 2008年年ASCO会议，法国学者会议，法国学者Le Chevalier继续报道了继续报道了International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT)研究研究(2003年年ASCO会议随访会议随访4.7年年)，本次公布了本次公布了7.5年的随访结果年的随访结果无疾病生存期无疾病生存期（HR:0.88：0.780.98，P =0.02）仍有积极影响）仍有积极影响，对总生存率已无益处，对总生存率已无益处（HR:0.9

21、1；0.811.02，P =0.1）超过超过5年的患者，其年的患者，其总体生存总体生存（HR:1.45, 1.02-2.07, P =0.04 ）和）和无疾病生存无疾病生存（HR:1.33,P =0.16, P =0.04）均）均无获益无获益；并且；并且非肺癌死亡非肺癌死亡的风险比高达的风险比高达1.34（0.991.81，P =0.06）。）。5年以内的患者，年以内的患者，总体生存（总体生存（HR:0.86,0.76-0.96,P =0.01)和和无病生存无病生存(HR:0.85,P=0.006) 获获益明显益明显.该结果验证了辅助化疗的生存优势表现该结果验证了辅助化疗的生存优势表现术后术后

22、5年之内年之内，而而5年以后年以后化疗相关的死亡增加化疗相关的死亡增加，其远期负效其远期负效 应该重视应该重视。长期随访便于全面评价化疗的获益和远期危害。长期随访便于全面评价化疗的获益和远期危害。 IIIA1-2术后辅助治疗的选择术后辅助治疗的选择- -化疗化疗29IIIA1-2术后辅助治疗的选择术后辅助治疗的选择- -化疗化疗l目前目前尚无确定的分子指标尚无确定的分子指标来预测哪些患者能从辅助化疗中获益。来预测哪些患者能从辅助化疗中获益。l本届本届ASCO会议上，会议上，Tsao采用基因芯片技术分析采用基因芯片技术分析JBR.10试验中试验中133例患者肿瘤基因表达，例患者肿瘤基因表达，(单

23、纯手术组单纯手术组62例，辅助化疗组例，辅助化疗组71例例), 从中筛从中筛选出可对单纯手术患者进行死亡危险分层的选出可对单纯手术患者进行死亡危险分层的15个基因，个基因，结果显示辅结果显示辅助化疗能够显著降低高危患者的死亡风险助化疗能够显著降低高危患者的死亡风险(HR:0.27；0.140.51，P 0.000 1)。具有高危因素的。具有高危因素的B和和期患者手术后接受化疗均有生存期患者手术后接受化疗均有生存获益获益(HR:0.28，P = 0.007；HR:0.26，P =0.0059)，但低风险患者不但低风险患者不能从辅助化疗中获益能从辅助化疗中获益(HR:15.49，P =0.008)

24、。l研究者认为此研究者认为此15个基因表达的组合标志是早期个基因表达的组合标志是早期NSCLC独立性的分子独立性的分子预后指标，同时也是筛选辅助化疗有效的患者的指标。预后指标，同时也是筛选辅助化疗有效的患者的指标。 M. S. Tsao et al. 2008 ASCO会议会议 遗憾的是遗憾的是JBR.10实验并不包括实验并不包括III期的患者期的患者3020002003年年312例例IIIAN2期病人期病人术后化疗 例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率P值是18674.1%39.4%29.9%否12668.7%32.7%21.1%0.04731IIIA1-2术后辅助治疗的选择术后辅助治疗

25、的选择-联合化放疗联合化放疗l术后放疗并不能提高患者的生存优势术后放疗并不能提高患者的生存优势l术后辅助化疗可使部分术后辅助化疗可使部分IIIAN2患者获益患者获益l因此人们把注意力转向术后联合放化疗因此人们把注意力转向术后联合放化疗32SourceYearPatients NoStageDisease-Free Survival Long-term Survival: Surgery-XRT/Chemo vs Surgery-XRT, %Chemo favoredP=0.00454/68 (p = 0.1); 1 yr NSIIINS44/31 (p =0.42); 2 yrIIIINS12

26、/13 (p =0.68); 10 yrKeller et alIIIIIA NS30mo / 38mo(p=0.56 median)Randomized Controlled Trials of Surgery Plus Adjuvant Chemoradiotherapyvs Surgery Plus Adjuvant RadiotherapyLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265NS=no significant difference XRT=radiotherapyChemo=chemotherapy33IIIA1-2术后辅助治疗

27、的选择术后辅助治疗的选择-联合化放疗联合化放疗 截至目前的截至目前的5个随机对照试验显示个随机对照试验显示术后放疗术后放疗+化疗化疗较较术后单独放疗术后单独放疗并未显著改善患者的长期生存并未显著改善患者的长期生存 目前学者并不主张术后行联合化放疗目前学者并不主张术后行联合化放疗(1B)34IIIA1-2术后辅助治疗术后辅助治疗- -联合化放疗联合化放疗l目前的有关文献报道相对较少。目前的有关文献报道相对较少。l2007年年, Perry报道一项随机对照试验共报道一项随机对照试验共37个患者：个患者：IIIA术后术后+4周期化疗（紫杉醇周期化疗（紫杉醇+卡铂）卡铂）50-Gy50-Gy放疗，放疗

28、，中位中位无失败生存期分别是无失败生存期分别是33.7月月vs18个月，然而个月，然而 1年生存率无显著差别（年生存率无显著差别（74% vs 72%）。该研究因）。该研究因较低的获益率于较低的获益率于2年后关闭。年后关闭。Perry Mc,et al. Clin Lung Cancer 2007,8:268-72术后化疗术后化疗+放疗与术后单独化疗该如何选择呢？放疗与术后单独化疗该如何选择呢？35Treatment of NSCLC -Stage IIIA336IIIA3术前的新辅助治疗术前的新辅助治疗l单一的手术治疗疗效较差单一的手术治疗疗效较差l术前辅助化疗可使部分术前辅助化疗可使部分I

29、IIA3患者获益患者获益37IIIA3术前辅助治疗的优点术前辅助治疗的优点l增加完全性手术切除的机会增加完全性手术切除的机会,减少术中肿瘤播散的机率减少术中肿瘤播散的机率l可能降低肺癌病期可能降低肺癌病期 l可以消灭可能存在于患者体内的微转移灶可以消灭可能存在于患者体内的微转移灶l有助于评价肺癌对化疗的敏感性有助于评价肺癌对化疗的敏感性 l有效的术前化疗在减轻肺癌伴随症状的同时也减轻患者的有效的术前化疗在减轻肺癌伴随症状的同时也减轻患者的精神心理的不利因素等精神心理的不利因素等 缺点：缺点：患者对新辅助化疗药不敏感而病灶扩大患者对新辅助化疗药不敏感而病灶扩大,从而失去手术机会从而失去手术机会

30、这是否意味这所有的这是否意味这所有的IIIA3患者患者都应该行新辅助化疗都应该行新辅助化疗+手术呢？手术呢？38Randomized Controlled Trials of Preoperative Neoadjuvant Therapy and Surgery vs Surgery Alone in Stage IIIA NSCLCSourceYearPatients NoMedian Survival, Neoadjuvant/None,MonthSurvival RateNeoadjuvant/None,%Pass19922729/16 (p =0.095) 42 (3 yr)/12

31、(3 yr) Rosell1994/19996022/10 (p0.005) 29 (2 yr), 17(5 yr)/5(2 yr), 0 (5 yr) Roth1994/199860 21/14 (p=0.048) 46 (3 yr), 36 (5 yr)/19 (3 yr), 15 (5 yr) Wagner19945712/12 27% at 4 yr for both arms Elias19975723/19 (p=0.64) NR/NR DePierre2002167NR 28 (5 yr, chemo)/20 (5 yr, estimated); p=NS Nagai200362

32、17/16 10 (5 yr, chemo)/22 (5 yr, estimated); p = 0.5274 Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265NS=no significant difference NR=not reported39新辅助治疗近况新辅助治疗近况-META分析分析l2005年年Berghmas等挑选了等挑选了6个随机对照试验个随机对照试验,对对19902003年的年的590例例患者的资料进行患者的资料进行Meta分析，但新辅助化疗对分析，但新辅助化疗对III期期NSCLC却没有统计却没有统计学优势学优势HR0.65

33、（95%CI0.41-1.04）. l2006年年Burdett,收集了收集了19902005年的年的7个随机对照试验（个随机对照试验（IA-IIIA）,包括包括988例患者结合系统回顾和例患者结合系统回顾和Meta 分析分析,得出结论得出结论新辅助化疗提高了新辅助化疗提高了生存率生存率,且且5年生存优势提高了年生存优势提高了6%。 HR0.82（95%CI0.69-0.97，p=0.02）.Berghmans T et al. Lung Cancer 2005,49:13Burdett S et al. J Thoracic Oncology 2006,1:61140新辅助治疗近况新辅助治疗

34、近况l2007年年Gilligan等的一项研究包括欧洲等的一项研究包括欧洲70多个研究中心、多个研究中心、519例可例可切除的切除的NSCLC（61%I、32%II、7%III），研究显示新辅助化疗），研究显示新辅助化疗并不能增加这些患者总生存率并不能增加这些患者总生存率(HR1.02 95%CI 0.80-1.31),这是目这是目前关于新辅助化疗的最大的临床随机对照试验前关于新辅助化疗的最大的临床随机对照试验.lGilligan将自己的试验与将自己的试验与Burdett的的7个试验合并（共个试验合并（共1507患者）行患者）行Meta分析，显示新辅助化疗有分析，显示新辅助化疗有12%的相对生

35、存获益（的相对生存获益（HR0.88 95%CI 0.76-1.01，p=0.07），），5年生存率提高年生存率提高5%，与与Burdett的的Meta分析结果相似。分析结果相似。l2007年年Uy等回顾性分析等回顾性分析1997-2004年年IIIA期期N2的患者，术前行同的患者，术前行同步化放疗方案（顺铂步化放疗方案（顺铂+依托泊苷依托泊苷+胸部放疗胸部放疗45Gy），结果显示对于），结果显示对于术前同步化放疗术前同步化放疗可明显提高总生存率和无病生存率可明显提高总生存率和无病生存率.l2008年年ASCO报道的报道的CHEST研究结果显示：研究结果显示：IIB/IIIA术前化疗组术前化疗

36、组（健择（健择+顺铂）和单独手术组的顺铂）和单独手术组的中位中位PFS分别为分别为4.0年和年和1.1年年；OS分别为分别为5.7年和年和2.1年年，有明显统计学差异，使患者生存获益，有明显统计学差异，使患者生存获益Gilligan D, et al. Lancet 2007,369:1929-37Berghmans T et al. Lung Cancer 2005,49:13Uy KL, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007,134:188-9341IIIA3术前辅助治疗术前辅助治疗 上述的随机对照试验显示上述的随机对照试验显示IIIA3患者患者术前新辅

37、助治疗术前新辅助治疗+手手术术较较单纯手术治疗单纯手术治疗能否使患者获益尚存争议能否使患者获益尚存争议 那么那么新辅助治疗新辅助治疗+手术手术较较单纯化放疗单纯化放疗有何优势呢？有何优势呢？42Randomized Controlled Trials of Preoperative Neoadjuvant Therapy and Surgery vs Chemotherapy/Radiotherapy Alone (No Surgery) in Stage IIIA NSCLC SourceYearPatients NoMedian Survival, Surgery/No surgery,M

38、onthSurvival RateSurgery/No surgery,%Johnstone 20027619.4 (surgery) vs 17.4 (p=NS)70 (surgery) vs 66 at 1 yr(p=NS)Taylor 200410731 (surgery) vs 27(p=NS) 33 (surgery) vs 30 at 5 yr(p=NS)van Meerbeeck 200533316.4 (surgery) vs 17.5(p=NS) 16 (surgery) vs 13 at 5 yr(p=NS)Albain 200539612.8 (surgery) vs 1

39、0.5(progression-free)(p=0.017) 27.2 (surgery) vs 20.3 at5 yr (p=0.10)NS=no significant difference NR=not reportedLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-26543新辅助治疗新辅助治疗试验结果显示两组生存率并无显著差异试验结果显示两组生存率并无显著差异Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58: 204-212Albain et al. J Clin Oncol 2005;23(

40、suppl):7014lTaylor的研究显示尽管两组总的生存率无显著差异，的研究显示尽管两组总的生存率无显著差异，但是对于化疗有效的患者，但是对于化疗有效的患者，再行手术，再行手术，5年生存率明显年生存率明显高于高于SD和和PD的患者（的患者（50% vs 16%，p=0.0001）lAlbain的研究也显示术前化疗有效的患者的研究也显示术前化疗有效的患者生存率明显生存率明显升高（升高（ 41% ， p1cm是可疑的；胸部是可疑的；胸部CT示示最短径最短径2cm可定义为可定义为bulky node disease，特别是伴有结，特别是伴有结外侵犯、多站转移或多个小的阳性淋巴结外侵犯、多站转移

41、或多个小的阳性淋巴结该部分患者的治疗目前争议较小，一般认为联合放化疗该部分患者的治疗目前争议较小，一般认为联合放化疗要好于单一的化疗，放疗要好于单一的化疗，放疗53Randomized Controlled Trials of Sequential or Concurrent Chemoradiotherapy vs Radiotherapy Alone for Unresectable Stage III NSCLC SourceYearPatients NoTiming CT/RT Study Result2-year SurvivalCT+RT/RT,%Morton1991183Sequ

42、entialNeg21/16Trovo 1992173ConcurrentNeg13/13Schaake-Koning1992308ConcurrentPos26/13 Wolf199485Sequential +ConcurrentPos24/12 Chevalier1994353 SequentialPos21/14Dillman1996155SequentialPos26/13 Jeremic 1996131Concurrent Pos52/38Cullen 1999446SequentialNeg20/16 (p=0.14)Sause 2000490Sequential Pos32/

43、21(p=0.04)NS=no significant difference NR=not reportedCT=Chemotherapy;RT=Radiotherapy; Pos=Positive; Neg=NegativeLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-26554CONCURRENT VS SEQUENTIAL 1999年日本学者首先报道了一随机对照试验（年日本学者首先报道了一随机对照试验（320患者），显示同步化患者），显示同步化放疗的放疗的2年、年、5年生存率较序贯治疗明显升高（年生存率较序贯治疗明显升高（34.6% 和和15.8

44、% Vs27.4% 和和8.8%）。化疗）。化疗方案方案MVP （丝裂霉素长春地辛顺铂）。（丝裂霉素长春地辛顺铂）。RTOG 9410随机将随机将610名不可切除名不可切除II期和期和III患者分成三组，即序贯化放患者分成三组，即序贯化放疗、同步化放疗（放疗为一天一次）、同步化放疗（放疗为两天一次），疗、同步化放疗（放疗为一天一次）、同步化放疗（放疗为两天一次），结果显示结果显示4年生存率分别为年生存率分别为12%、21%和和17%。因此同步化放疗（放疗。因此同步化放疗（放疗为一天一次）效果要好一些。化疗方案：为一天一次）效果要好一些。化疗方案：长春碱顺铂。长春碱顺铂。Furuse K et

45、al. J Clin Oncol 1999, 17: 2692-2699Curran et al. Pro Am Soc Clin Oncol 2003;22:82155CONCURRENT VS SEQUENTIAL 1、2008 ASCO会议上，日本学者会议上，日本学者 K.Kkiura报道了报道了200例无法手术切除局部例无法手术切除局部晚期晚期NSCLC患者随机接受患者随机接受MVP方案（丝裂霉素长春地辛顺铂）方案（丝裂霉素长春地辛顺铂）或者或者DP方案（多西他赛顺铂），方案（多西他赛顺铂），所有患者都接受剂量所有患者都接受剂量60Gy放疗，结果显示放疗，结果显示DP方方案案优于优于M

46、VP方案方案（提高（提高2年生存率、降低血液毒性）年生存率、降低血液毒性），但是，但是5年生存率并无显年生存率并无显著差异著差异（P0.3656），因此有必要对新的治疗方案进一步探索。），因此有必要对新的治疗方案进一步探索。2、本次会议上，、本次会议上， Blumenschein的对的对93例例期（期（IIIA 46）NSCLC患者进患者进行研究，行研究，IMC225（西妥昔单抗）（西妥昔单抗） 联合应用同步放化疗联合应用同步放化疗。中位随访。中位随访21.6个月，个月，结果显示缓解率结果显示缓解率62%，中位生存期，中位生存期22.7个月，个月，2年生存率年生存率49.3%。度骨髓抑度骨髓抑

47、制发生率为制发生率为20%，度以上放射性食道炎和放射性肺炎的发生率分别为度以上放射性食道炎和放射性肺炎的发生率分别为8%和和7%。说明。说明局限晚期局限晚期NSCLC患者可以耐受患者可以耐受IMC225与放化疗联合应用，并且与放化疗联合应用，并且治疗的中位生存期和治疗的中位生存期和2年生存率高于年生存率高于RTOG以往的报道以往的报道，有必要开展临床随机，有必要开展临床随机试验以检验这个结果。试验以检验这个结果。56CONCURRENT VS SEQUENTIAL 同步好于序贯已得到认可同步好于序贯已得到认可尚需要探索的问题：尚需要探索的问题：1、三代新化疗药在同步放化疗中的作用。、三代新化疗

48、药在同步放化疗中的作用。2、分子靶向药物与化放疗的联合应用。、分子靶向药物与化放疗的联合应用。同步化放疗的缺点是对于某些化疗药如吉西同步化放疗的缺点是对于某些化疗药如吉西他滨、多西紫杉醇和紫杉醇等为因为同步而他滨、多西紫杉醇和紫杉醇等为因为同步而减低化疗剂量减低化疗剂量。57CONCLUSION IIIA如果可完全切除，应考虑手术如果可完全切除，应考虑手术(2C)IIIA1-2的患者术后应给予铂类为主的辅助化疗的患者术后应给予铂类为主的辅助化疗(1A)，如果有必要可再，如果有必要可再附加放疗附加放疗(2C)IIIA1-2的患者术后不推荐同步化放疗的患者术后不推荐同步化放疗(1B)IIIA3的患

49、者铂类为基础的联合化放疗作为主要治疗方案被推荐的患者铂类为基础的联合化放疗作为主要治疗方案被推荐(1B)，如果有效可考虑手术如果有效可考虑手术(2B) ；我们的研究显示单站转移应首选手术。对我们的研究显示单站转移应首选手术。对于多站转移者行放疗。于多站转移者行放疗。IIIA3的患者新辅助的患者新辅助+手术或者手术手术或者手术+辅助化疗模式均非常规推荐，除非辅助化疗模式均非常规推荐，除非用于临床试验用于临床试验(1C)IIIA4的患者推荐同步化放疗的患者推荐同步化放疗(1A)Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-26558Thanks for Your Attention!Have a Nice Day!Chang-li Wang59