功能性消化不良诊治指南课件.ppt

1、功能性消化不良功能性消化不良诊治指南诊治指南浙江大学医学院附附属第二医院浙江大学医学院附附属第二医院消化内科消化内科内内 容容 功能性消化不良（功能性消化不良（FD）概述）概述 FD的罗马的罗马III诊断标准诊断标准 FD与其它疾病的关联与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗的发病机制与治疗 小结小结内内 容容 功能性消化不良（功能性消化不良（FD）概述）概述 FD的罗马的罗马III诊断标准诊断标准 FD与其它疾病的关联与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗的发病机制与治疗 小结小结消化不良的定义消化不良的定义中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12)

2、: 832-834消化不良消化不良( (dyspepsia) )功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)器质性消化不良器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)起源于胃十二指肠区域起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释临床表现难以用器质性疾病解释病病 因因一组表现为一组表现为上腹部上腹部疼痛或烧灼感、餐疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱后上腹饱胀和早饱感的症候群感的症候群、可伴、可伴食欲不振、嗳气、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等恶心或呕吐等经有关检查能显示相关病因，如消化性溃

3、疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。FD的流行病学的流行病学采用罗马采用罗马III诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患者进行问卷调查，发现符合者进行问卷调查，发现符合FD罗马罗马III诊断标准者占就诊患者诊断标准者占就诊患者的的28.52；占接受胃镜检查患者的；占接受胃镜检查患者的7.2。与与FD发病的相关因素：发病的相关因素： 脑力劳动脑力劳动 工作紧张工作紧张 睡眠状况差睡眠状况差 服用服用NSAID 饮食不当饮食不当 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华

4、消化杂志, 2007, 27(12): 832-834功能性消化不良功能性消化不良(FD)的临床表现的临床表现Gastroenterology 2006; 130: 296303720名名FD患者的第一主要症状患者的第一主要症状p0.05Good BadFD患者生活质量明显受损患者生活质量明显受损胃肠病学,2006,11(8):499-502scoreUsing SF-36 Health Survey Scale 生理生理 生理生理 躯体躯体 活力活力 情感情感 精神精神 社会社会 总体总体 功能功能 职能职能 疼痛疼痛 职能职能 健康健康 功能功能 健康健康内内 容容 功能性消化不良（功能性

5、消化不良（FD）概述）概述 FD的罗马的罗马III诊断标准诊断标准 FD与其它疾病的关联与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗的发病机制与治疗 小结小结A 功能性食管疾病功能性食管疾病 B 功能性胃十二指肠疾病功能性胃十二指肠疾病 C 功能性肠道疾病功能性肠道疾病D 功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征E 功能性胆囊和功能性胆囊和Oddies括约肌疾病括约肌疾病F 功能性肛门直肠疾病功能性肛门直肠疾病G 婴幼儿功能性疾病婴幼儿功能性疾病H 儿童及青少年功能性疾病儿童及青少年功能性疾病罗马罗马III: 功能性胃肠病分类功能性胃肠病分类 Gastroenterology 2006;130:1377-1

6、390.B. 功能性胃十二指肠疾病：功能性胃十二指肠疾病： B1. 功能性消化不良功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD) B2. 嗳气病嗳气病 B3. 恶心和呕吐病恶心和呕吐病 B4. 成人反刍综合征成人反刍综合征罗马罗马III: 功能性胃十二指肠疾病分类功能性胃十二指肠疾病分类 Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 餐后饱胀餐后饱胀: :食物长时间存留于胃内引起的不适感食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感早饱感: :进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐 上腹痛上腹痛: : 胸骨剑突下与

7、脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛 上腹烧灼感上腹烧灼感: :局部的灼热感局部的灼热感（与烧心不同（与烧心不同; ;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）罗马罗马III: FD症状定义症状定义中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834必须包括以下必须包括以下4 4项症状中的一项或多项：项症状中的一项或多项：Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834罗马罗马III: F

8、D诊断标准诊断标准B1. 功能性消化不良功能性消化不良 (Functional Dyspepsia, FD) B1a. 餐后不适综合征餐后不适综合征(postprandial distress syndrome, PDS) B1b. 上腹痛综合征上腹痛综合征(epigastric pain syndrome, EPS) 罗马罗马III: FD分类分类 Gastroenterology 2006;130:1377-1390.功能性消化不良功能性消化不良(FD)餐后不适综合征餐后不适综合征 (PDS):必须包括以下必须包括以下1 1项或项或2 2项：项：1.1.发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发

9、生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次发作数次2.2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食，早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次每周发作数次支持诊断的条件有：支持诊断的条件有：1.1.上腹胀或餐后恶心或过度暖气上腹胀或餐后恶心或过度暖气2.2.可同时存在上腹痛综合征可同时存在上腹痛综合征上腹痛综合征上腹痛综合征 (EPS):必须包括以下所有项：必须包括以下所有项：1. 1. 至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少每周至少1 1次次2. 2. 疼痛为间断性疼痛为间断性3. 3. 不放射或不在腹部其他区域不放射或不在腹部其他区域/ /胸部出现胸部出现4

10、. 4. 排便或排气后不缓解排便或排气后不缓解5 5不符合胆囊或不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的括约肌功能障碍的诊断标准诊断标准支持诊断的条件有：支持诊断的条件有：1. 1. 疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导2. 2. 疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态生在空腹状态3. 3. 可同时存在餐后不适综合征可同时存在餐后不适综合征罗马罗马III: PDS & EPS诊断标准诊断标准Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834EPS是临

11、床是临床FD最常见类型最常见类型候晓华，等. 中华消化杂志.2007，27（12）：809-812一项关于2195例上消化道内镜检查患者的问卷调查:罗马III FD各亚型比例症状严重程度与频率症状严重程度与频率饮食状况：患者体重与营养状况饮食状况：患者体重与营养状况症状与进食的关系症状与进食的关系饮食习惯饮食习惯 重叠症状重叠症状精神状态与生活质量精神状态与生活质量发病因素与诱因发病因素与诱因注意有无注意有无报警征象报警征象FD症状的评估症状的评估为进一步检查与治疗提供线索为进一步检查与治疗提供线索 消化不良的报警征象：消化不良的报警征象： 消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血消瘦、贫血、上腹

12、包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄或黑便、年龄40岁以上的初发病者、有肿瘤岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有报警征象者建议及时行相关家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。检查。 对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。FD症状的评估症状的评估为进一步检查与治疗提供线索为进一步检查与治疗提供线索中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834( (二二) )相关检查相关检查FD:排除性诊断排除性诊断胃镜检查作为消化不良诊断

13、的主要手段。胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。其他包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部其他包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部CT扫描。扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进患者可进行行Hp检查。检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断。选择相应的检查帮助病因诊断。FD临床临床相关检查相关检查中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834FD临床临床相关检

14、查相关检查胃功能检查胃功能检查对症状严重或对常规治疗效果不明显的对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查，对其动力与感知功能进行及感知功能检查，对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案。评估，指导调整治疗方案。上述检查也可用于对其他动力相关疾病所上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致消化不良的评估，如糖尿病性消化不良等致消化不良的评估，如糖尿病性消化不良等。内内 容容 功能性消化不良（功能性消化不良（FD）概述）概述 FD的罗马的罗马III诊断标准诊断标准 FD与其它疾病的关联与其它疾病的关联 FD的发

15、病机制与治疗的发病机制与治疗 小结小结上腹痛是慢性胃炎的第一主诉症状上腹痛是慢性胃炎的第一主诉症状中华消化杂志，2006，9：602605慢性胃炎与慢性胃炎与FD临床很难将慢性胃炎与临床很难将慢性胃炎与FD诊断完全分清诊断完全分清FD是功能性诊断，强调症状。是功能性诊断，强调症状。慢性胃炎是病理性诊断慢性胃炎是病理性诊断大约大约50%的的FD患者伴有慢性胃炎，患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十患者伴有十二指肠炎二指肠炎 FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎症病变相互平行症状的轻重并不与胃十二指肠炎症病变相互平行 评估胃炎对人体的影响程度：有评估胃炎对人体的影响程度：有/无消化不良症状和无消化不良症

16、状和严重程度严重程度慢性胃炎与慢性胃炎与FDGERD与与FD上腹部位烧灼感上腹部位烧灼感FD； 胸骨后的烧灼样疼痛或不适胸骨后的烧灼样疼痛或不适-烧心烧心: GERD的特征性症状的特征性症状GERD与功能性消化不良（与功能性消化不良（PDS或或EPS）的重叠也较常见）的重叠也较常见存在经常而典型反流症状者应暂时诊断为存在经常而典型反流症状者应暂时诊断为GERD 20.6%20.6%N = 2025N = 2025“上腹部症状上腹部症状” 28% 28%N = 2000N = 2000“胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感”7.0%7.0%消化不良伴烧心消化不良伴烧心Piessevaux et al., 2

17、007De Looze et al., 2002IBS与与FDFD的腹痛：上腹部，与进食有关的腹痛：上腹部，与进食有关 IBS的腹痛：下腹部，与排便有关的腹痛：下腹部，与排便有关(便前腹痛，便后缓解便前腹痛，便后缓解)消化不良症状与肠易激综合征（消化不良症状与肠易激综合征（IBS）的重叠约占）的重叠约占23%IBS的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断Am J Gastroenterol 2004;99:1152-9 内内 容容 功能性消化不良（功能性消化不良（FD）概述）概述 FD的罗马的罗马III诊断标准诊断标准 FD与其它疾病的关联与其它疾病的关

18、联 FD的发病机制与治疗的发病机制与治疗 小结小结病理生理学基础病理生理学基础胃肠道胃肠道动力动力酸分泌酸分泌内脏感觉内脏感觉FD的发病机制的发病机制精神精神心理心理上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P0.05)腹胀症状也有一定正相关，但是早饱症状与腹胀症状也有一定正相关，但是早饱症状与PH呈负相关呈负相关( 0.06 P 0.09)Gut , 2005; 54: 13706FD上腹痛是酸相关症状上腹痛是酸相关症状FD与胃肠敏感性改变与胃肠敏感性改变恒压器胃球囊扩张与恒压器胃球囊扩张与FD患者上腹部不适感增强、患者上腹部不适感增强、感觉阈值降低相关

19、，健康对照组无此种现象感觉阈值降低相关，健康对照组无此种现象胃酸或十二指肠内容物等腔内物质可诱发高敏感性胃酸或十二指肠内容物等腔内物质可诱发高敏感性某些特定化学物质也会诱发高敏感性某些特定化学物质也会诱发高敏感性Tack J Chapture8, In Roma III- the functional Gastointestinal Diseases, 3rd Edition. 2006 Degnon Associates,IncFD与胃肠运动功能失调与胃肠运动功能失调 近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降移行性复合运动移行性复合运动(MMC) 期出现次数减

20、少，期出现次数减少，期期动力减弱及胃十二指肠反流动力减弱及胃十二指肠反流胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834胃顺应性降低主要见于早饱症状胃顺应性降低主要见于早饱症状 Gastroenterology 2006;130:296303早早饱饱美国一项大样本随机多中心研究：美国一项大样本随机多中心研究： Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422症状严重程度似与胃排空率无相关性症状严重程度似与胃排空率无相关性FD与幽门螺杆菌感染与幽门螺杆菌

21、感染FD患者幽门螺杆菌检出率：患者幽门螺杆菌检出率：65%75%消化不良症状明显的患者可能消化不良症状明显的患者可能Hp()感染感染Hp的患者中部分可从根除治疗中受益的患者中部分可从根除治疗中受益 Gastroenterology 2006;130:296-303 J Gastroenterol , 2006; 41:513523哪些哪些HpHp阳性患者需要根除？阳性患者需要根除？(2007年欧洲 MIII共识)消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 胃癌切除术后 萎缩性胃炎 胃癌患者的一级亲属 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 注：消化性溃疡：不

22、论活动与否及有无并发症消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 欧洲欧洲2007年马斯特年马斯特III共识：所有功能性消化不良均为强列推荐治疗，所有萎缩性胃炎均为一般推荐治疗共识：所有功能性消化不良均为强列推荐治疗，所有萎缩性胃炎均为一般推荐治疗 疾病疾病 强烈推荐强烈推荐 一般推荐一般推荐哪些哪些HpHp阳性患者需要根除？阳性患者需要根除？(2007(2007年中国年中国 庐山共识庐山共识) )消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 计划长期服用NSAID 慢性胃炎伴消化不良症状 胃癌家属史 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 个人要求治疗 疾

23、病疾病 必须必须 支持支持FD患者较健康人更具神经质患者较健康人更具神经质26.3%有焦虑情绪，有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪有抑郁情绪FD与社会心理因素与社会心理因素 Investigator DesignResultZhang ZX, et alFD =130 HS =110Negative event affects psychological health in FDLES、SAS、SDS Am J Gastroenterology 2001;96:1133-1138FD治疗目的治疗目的 & 策略策略FD的治疗目的：的治疗目的： 迅速缓解症状迅速缓解症状，提高患者生活质量，提高患者生

24、活质量 去除诱因，恢复正常生理功能，去除诱因，恢复正常生理功能， 预防复发预防复发FD的治疗策略：的治疗策略： 依据其可能存在的病理生理学依据其可能存在的病理生理学 异常进行整体调节，选择个异常进行整体调节，选择个 体化的治疗方案体化的治疗方案中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834FD的治疗方法的治疗方法帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式，调整饮食结帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式，调整饮食结构和习惯，去除与症状可能的发病因素，提高患者应对症状的能构和习惯，去除与症状可能的发病因素，提高患者应对症状的能力。力。经

25、验性治疗适用于经验性治疗适用于40岁以下、无报警征象、无明显精神心理障岁以下、无报警征象、无明显精神心理障碍的患者。碍的患者。与进餐相关的消化不良（即与进餐相关的消化不良（即PDS）者可首选促动力剂或合用抑酸剂。）者可首选促动力剂或合用抑酸剂。与进餐非相关的消化不良与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良（即酸相关性消化不良（即EPS）者可选用抑酸剂或）者可选用抑酸剂或合用促动力剂。合用促动力剂。经验治疗时间一般为经验治疗时间一般为24周。无效者应行进一步检查，明确诊周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性地进行治疗。断后有针对性地进行治疗。FD的治疗药物的治疗药物1.抗酸剂：抗酸剂： 氢

26、氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁除抗酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。除抗酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。2.抑酸剂：抑酸剂： 广泛应用于广泛应用于FD，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。感为主要症状者。 H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）和小剂量质子泵抑制剂（）和小剂量质子泵抑制剂（PPI）可有效治）可有效治疗疗FD。 H2RA ：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI：奥美拉唑、兰索拉

27、唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑FD的治疗药物的治疗药物3.促动力剂：促动力剂： 可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。包括：早饱等。包括： 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（因可导致椎体外系不良反应（因可导致椎体外系不良反应不宜长期、大剂量适用）、不宜长期、大剂量适用）、多潘立酮多潘立酮（个别患者长期服用可出现乳（个别患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象）、房胀痛或溢乳现象）、依托必利依托必利 5HT4受体激动剂：莫沙必利受体激动剂：莫沙必利（目前未见心

28、脏严重不良反应报（目前未见心脏严重不良反应报道，但仍应引起重视）道，但仍应引起重视） 红霉素：红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为治疗轻瘫的治疗，不推荐作为治疗FD的首选药物。的首选药物。4.助消化药：助消化药： 消化酶和微生态制剂消化酶和微生态制剂 可改善与进食相关的腹胀、食欲可改善与进食相关的腹胀、食欲不振等不振等FD的治疗药物的治疗药物5.根除根除Hp治疗：治疗： 根除根除Hp可使部分可使部分FD患者的症状得到长期改善。对合并患者的症状得到长期改善。对合并Hp感染的感染的FD患者，如应用抑酸、促

29、动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除疗的利弊、征得患者同意后给予根除Hp治疗。治疗。6.精神心理治疗：精神心理治疗： 荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效，对抑酸和促动力有一定疗效，对抑酸和促动力药治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可选择三环类抗抑郁药或药治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可选择三环类抗抑郁药或5HT4再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRI）；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗及）；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状，还心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状，还可提高患者的生活质量。可提高患者的生活质量。我国消化不良的诊治流程图我国消化不良的诊治流程图消化不良报警征象心理障碍与进餐关系检查/进一步检查相应治疗进餐出现餐前有症状餐后加重进餐减轻与进餐无关动力相关动力/酸相关酸相关促动力促动力+抑酸抑酸经验治疗2-4周如经验治疗效果不佳有无FD或OD无效中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834