出血、血栓与止血检测5课件.ppt

1、出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测 Thrombosis and Hemastasis正常的止血机制，主要依赖正常的止血机制，主要依赖于血管壁的结构和功能，血于血管壁的结构和功能，血小板的质量和数量，凝血因小板的质量和数量，凝血因子活性及神经体液的调节等。子活性及神经体液的调节等。 止血的三步与三大要素：第一步第一步 血管收缩血管收缩/ /内皮细胞内皮细胞第二步第二步 血小板聚集血小板聚集/ /血小板血小板第三步第三步 凝血因子参加的血液凝固凝血因子参加的血液凝固凝血因子凝血因子血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放

2、）血小板止血栓血小板止血栓血凝块形成血凝块形成血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成一、血管壁的作用一、血管壁的作用 1.1.血管受损时，血管反射性收血管受损时，血管反射性收缩，血流减慢，有利于血小板在局缩，血流减慢，有利于血小板在局部黏附，聚集部黏附，聚集。 2.2.血管受损时，血管内皮细胞释放血管受损时，血管内皮细胞释放vWFvWF因子，血小板黏附于暴露的血管内因子，血小板黏附于暴露的血管内皮细胞下胶原，血小板释放皮细胞下胶原，血小板释放TX A2 TX A2 ，5-HT5-HT，内皮细胞产生内皮素及血管紧，内皮细胞产生内皮素及血管紧张素等活性物质使血管收缩。张素

3、等活性物质使血管收缩。血管收缩p当血管壁受到损伤时，血管收缩为最迅速当血管壁受到损伤时，血管收缩为最迅速的止血反应。的止血反应。内皮细胞的内皮素以及血管紧张素等活性内皮细胞的内皮素以及血管紧张素等活性物质使血管收缩。物质使血管收缩。内皮细胞合成和释放的血管性血友病因子内皮细胞合成和释放的血管性血友病因子（vWF），使血小板粘附于暴露的血管内），使血小板粘附于暴露的血管内皮下胶原，激活血小板，使血小板释放血皮下胶原，激活血小板，使血小板释放血栓烷栓烷A25-羟色胺使血管收缩。羟色胺使血管收缩。血小板聚集血小板的体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘状，直径在血小板的体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘

4、状，直径在2-3微米，而红细胞的直径为微米，而红细胞的直径为7-8微米。微米。血小板聚集血小板聚集分两个时相：第一时相：当内皮细胞受损时，血小板经vWF介导，迅速粘附于暴露的胶原组织，激活的血小板经纤维蛋白原（Fg）介导相互粘附（即聚集），此为血小板第一相聚集，呈可逆反应。 血小板聚集第二时相：被激活的血小板可释放其内含的5-HT和二磷酸腺苷（ADP）等物质，进一步加速血小板的聚集变型，成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期的止血屏障。 因子因子、的激活分别启动了内的激活分别启动了内源和外源性凝血途径起到止血的源和外源性凝血途径起到止血的作用。作用。 血管壁的检测血管壁的检测一、毛细血

5、管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验 原理原理 毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（capillary capillary resistance test,CRTresistance test,CRT） 又称毛细血管脆性又称毛细血管脆性试验或束臂试验，给手臂局部加压，给毛细试验或束臂试验，给手臂局部加压，给毛细血管以一定的负荷，检查一定范围内新出现血管以一定的负荷，检查一定范围内新出现的出血点数来估计血管壁的完整性和脆性。的出血点数来估计血管壁的完整性和脆性。 参考值参考值 直径直径5cm5cm圈内新出血点的数目：圈内新出血点的数目：M5M5个，个，F10F10个。个。 临床意义临床意义 新

6、出血点数目超过正常为阳新出血点数目超过正常为阳性。见于：性。见于：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜；维生素紫癜；维生素C C缺乏；原发性和继发性血缺乏；原发性和继发性血小板减少症；血管性血友病（小板减少症；血管性血友病（VWDVWD）等。）等。二、血小板的作用二、血小板的作用血管受损时，血小板经血管受损时，血小板经vWFvWF 的介导，的介导，发生黏附、聚集和释放反应，促进止发生黏附、聚集和释放反应，促进止血血。二、出血时间二、出血时间 原理原理 出血时间（出血时间（BTBT） 指在一指在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，

7、血液自然流出到自然停止所需的时血液自然流出到自然停止所需的时间。间。 参考值参考值 Duke Duke法：法：1 13min3min，不同方法不同数值。，不同方法不同数值。 临床意义临床意义 1.BT1.BT延长延长 血小板明显减少，如原发或继发性血小血小板明显减少，如原发或继发性血小板减少性紫癜；板减少性紫癜；血小板功能异常血小板功能异常严重缺乏血浆某些凝血因子，如严重缺乏血浆某些凝血因子，如VWDVWD、DICDIC；血管异常血管异常药物干扰，口服潘生丁等。药物干扰，口服潘生丁等。2.BT2.BT缩短缩短 见于血栓前状态或血栓性见于血栓前状态或血栓性疾病。疾病。三、血块收缩试验三、血块收缩

8、试验 原理原理 血块收缩试验（血块收缩试验（clot retraction clot retraction test,CRTtest,CRT）在富含血小板的血浆）在富含血小板的血浆(PRP)(PRP)中加入中加入钙离子或凝血酶后钙离子或凝血酶后, ,血小板受到凝血酶的作用血小板受到凝血酶的作用被活化被活化, ,发生聚集发生聚集, ,血浆凝固血浆凝固. .血块收缩时血清血块收缩时血清被析出被析出, ,测定析出血清的体积或血浆凝块的重测定析出血清的体积或血浆凝块的重量量, ,反映血小板的血块收缩能力反映血小板的血块收缩能力. . 参考值参考值 48% 48%64%64%。 临床意义临床意义 1.

9、1.血块收缩不良或不收缩血块收缩不良或不收缩 见于血小见于血小板无力症板无力症, ,血小板减少血小板减少(50(50109);109);严重严重凝血因子缺乏和凝血障碍、纤维蛋白原凝血因子缺乏和凝血障碍、纤维蛋白原或凝血酶原严重减少，红细胞增多症。或凝血酶原严重减少，红细胞增多症。2.2.血块收缩过度血块收缩过度 先天性先天性FF缺乏，严重贫血。缺乏，严重贫血。血管：血管收缩，内皮细胞作用。血管：血管收缩，内皮细胞作用。血小板：黏附、聚集、释放。血小板：黏附、聚集、释放。凝血：内、外源性凝血。凝血：内、外源性凝血。因因素素正常止血机制正常止血机制1 1 血管性血友病因子血管性血友病因子(vWF)

10、(vWF)，血小板在损伤部位黏附聚集，血小板在损伤部位黏附聚集2 2 组织因子组织因子(TF)(TF)，启动外源性凝血，启动外源性凝血3 3 基底胶原暴露，激活因子基底胶原暴露，激活因子XIIXII，启动内源性凝血，启动内源性凝血4 4 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)，启动蛋白，启动蛋白C(PC)C(PC)系统系统5 5 降低一氧化氮降低一氧化氮(NO)(NO)浓度影响血小板功能浓度影响血小板功能6 6 表达及释放内皮素表达及释放内皮素(ET)(ET)增强血管收缩增强血管收缩（一）血管因素（一）血管因素血管内皮细胞受损后在止血过程中的作用血管内皮细胞受损后在止血过程中的作用内、外源凝

11、血内、外源凝血抗凝血抗凝血粘附粘附 受体受体 GPIbGPIb 桥梁桥梁 vWF vWF 血小板血小板（二）血小板因素（二）血小板因素释放释放 血小板变形、活化，分泌或释放活性物质血小板变形、活化，分泌或释放活性物质粘粘附于受损内皮下胶原纤维附于受损内皮下胶原纤维聚集聚集 受体受体 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 桥梁桥梁 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板血小板聚集血小板聚集三三个个过过程程最终结果是形成血小板血栓最终结果是形成血小板血栓（止血、血液凝固）（止血、血液凝固）（三）凝血因素（三）凝血因素血管内皮损伤，启动内、外源凝血血管内皮损伤，启动内、外源凝血血小板第血小板第3因子

12、因子( PF3)纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓止血止血纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓凝血酶凝血酶内、外源凝血内、外源凝血血管血管凝血凝血血小板血小板无活性的凝血因子（酶原）无活性的凝血因子（酶原）凝血因子凝血因子酶反应过程酶反应过程凝血机制凝血机制纤维蛋白原变为纤维蛋白纤维蛋白原变为纤维蛋白有序、逐级、放大激活有序、逐级、放大激活两种途径：内源性、外源性凝血途径两种途径：内源性、外源性凝血途径 三个阶段：三个阶段：（一）凝血活酶一）凝血活酶（二）凝血酶二）凝血酶（三）纤维蛋白三）纤维蛋白生生成成（一）（一） 凝血因子凝血因子( (blood clotting facto

13、r) ) 定义：血浆与组织中直接参与血液凝定义：血浆与组织中直接参与血液凝 固的物质。固的物质。 种类：种类：1313种（其中种（其中F VIF VI是是F VaF Va，实为，实为 1212种种) )。因子因子凝血因子的特点凝血因子的特点 除除CaCa2+2+和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质 除除F IIIF III（组织因子）外，其他凝血因子均存在于（组织因子）外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，新鲜血浆中，F F 、在肝脏合成，需维生在肝脏合成，需维生素素K K参与。参与。 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他酶凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经

14、其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上“a”a” 在凝血中起酶促作用的因子有在凝血中起酶促作用的因子有F 、 、XIII、前激肽前激肽释放酶。释放酶。 在凝血中被消耗的因子是在凝血中被消耗的因子是、 、XIII；最不稳定的是最不稳定的是、。 三、凝血因子的作用三、凝血因子的作用凝血过程分为三期：凝血过程分为三期：1.1.血液凝血活酶形成期血液凝血活酶形成期（thromboplastinsthromboplastins）; ;2.2.凝血酶凝血酶(thr

15、ombin)(thrombin)形成期形成期3.3.纤维蛋白纤维蛋白(fibrin)(fibrin)形成期。形成期。aVa、Ca2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白内源性凝血系统的检验内源性凝血系统的检验内源（内源（APTTAPTT） 外源（外源（PTPT）XIIXIIXXIIIIIIVIIX IIIIaIVIIIVCaPF3纤维蛋白单体纤维蛋白单体稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白凝血活酶凝血活酶简化凝血示意图简化凝血示意图l内源性凝血途径内源性凝血途径定义：参与凝血的因子全部来自血液。定义：参与凝血的因子全部来自血液。表面激活：血液与带负电荷的异物表面表面激活：血液与

16、带负电荷的异物表面 接触而启动凝血的过程。接触而启动凝血的过程。凝血使动因子为凝血使动因子为 （一）内源性凝血途径（一）内源性凝血途径 血管壁受损时，内皮下组织暴露，血管壁受损时，内皮下组织暴露，F Fa,F Fa,同时发生激联放大反应，依同时发生激联放大反应，依次激活次激活、。FaFa、FaFa与与CaCa2+2+及及PF3PF3形成的复合物共同激活形成的复合物共同激活FF，激活凝血，激活凝血酶原。酶原。凝血因子测定凝血因子测定一、凝血时间测定一、凝血时间测定 原理原理 凝血时间（凝血时间（clotting timeclotting time，CTCT）指静脉血离体发生凝固所需的时间。反映指

17、静脉血离体发生凝固所需的时间。反映内源性凝血系统的功能状态，是内源性凝内源性凝血系统的功能状态，是内源性凝血系统的筛选试验之一。血系统的筛选试验之一。 参考值参考值 普通试管法普通试管法6 612min12min，硅管，硅管法法151532min32min。 临床意义临床意义 1.1.凝血时间（凝血时间（CTCT）延长）延长 见于见于、明明显减少，如显减少，如hemophilia A,hemophilia Bhemophilia A,hemophilia B和因和因子子缺乏症，因子缺乏症，因子、缺乏症，重缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，用肝素，症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，用肝

18、素，纤溶亢进，循环抗凝物质等。纤溶亢进，循环抗凝物质等。2.CT2.CT缩短缩短 见于高凝状态，血栓性疾见于高凝状态，血栓性疾病。病。二、活化部分凝血活酶时间测定二、活化部分凝血活酶时间测定 原理原理 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,APTTtime,APTT）测定测定, ,在受检血浆中加入在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在部分凝血活酶磷脂悬液，在CaCa2+2+的作的作用下观察血浆凝固所需要的时间，用下观察血浆凝固所需要的时间，是内源性凝

19、血系统的筛选试验。是内源性凝血系统的筛选试验。 参考值参考值323243S43S，较正常对照延长，较正常对照延长10S10S以上为异常。以上为异常。 临床意义临床意义 内源凝血系统的筛选试验，内源凝血系统的筛选试验，监测肝素治疗的首选指标。监测肝素治疗的首选指标。外源性凝血系统的检验外源性凝血系统的检验l外源性凝血途径外源性凝血途径定义：指始动凝血的组织因子来自定义：指始动凝血的组织因子来自 组织，不是血液。组织，不是血液。凝血使动因子为凝血使动因子为 /组织因子组织因子/TF （二）外源性凝血途径（二）外源性凝血途径血管壁或组织受损时，释放血管壁或组织受损时，释放FF与与FF，激活，激活FF

20、，激活凝血酶原。，激活凝血酶原。三、血浆凝血酶原时间测定三、血浆凝血酶原时间测定 原理原理 血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（prothrombin prothrombin time, PTtime, PT）测定，在受检血浆中加入组织）测定，在受检血浆中加入组织凝血活酶和凝血活酶和CaCa2+2+ ，使凝血酶原转变为凝血，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。观察血浆凝固所需要的时间。PTPT是反映外是反映外源性凝血系统的筛选试验源性凝血系统的筛选试验。 参考值参考值 1.1.血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（

21、PTPT）正常为）正常为111113S13S，超过对照，超过对照3S3S以上为异常。以上为异常。 临床意义临床意义 1.1.血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PTPT）延长）延长 见于见于先天性凝血因子先天性凝血因子、缺缺乏，后天性凝血因子缺乏主要见于乏，后天性凝血因子缺乏主要见于VKVK缺缺乏、严重的肝病，纤溶亢进，乏、严重的肝病，纤溶亢进，DICDIC， 口口服抗凝剂，血循环中有抗凝物质如肝素服抗凝剂，血循环中有抗凝物质如肝素等。等。2.PT2.PT缩短缩短 见于血液高凝状态和血栓性疾病。见于血液高凝状态和血栓性疾病。3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 PTPT是监测口服抗凝剂是监

22、测口服抗凝剂的首选指标，定期监测以防出血或起不到作的首选指标，定期监测以防出血或起不到作用。目前推荐以用。目前推荐以INRINR维持在维持在2.02.03.03.0之间为宜。之间为宜。（三）共同凝血途径（三）共同凝血途径 凝血酶原在凝血酶原酶的作凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，激活为凝血酶，凝血酶将纤用下，激活为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原激活为纤维蛋白，完成凝维蛋白原激活为纤维蛋白，完成凝血过程。血过程。三、血浆凝血酶时间测定三、血浆凝血酶时间测定 原理原理 血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（thrombin thrombin time,TTtime,TT）测定，受检血浆中加入标准）测定，受检血浆

23、中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。 参考值参考值 正常对照为正常对照为161618S18S，较对照延长，较对照延长3S3S以上为异常。以上为异常。 临床意义临床意义 血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TTTT）延长见）延长见于于DICDIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白血症时，血中有肝素血症及异常纤维蛋白血症时，血中有肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，肝脏或类肝素物质存在，如肝素治疗

24、中，肝脏疾病，疾病，SLESLE等等2.2.国际标准化比值国际标准化比值（international international normalized ratio, INRnormalized ratio, INR）( (测定的血浆凝血酶测定的血浆凝血酶原时间（原时间（PTPT）值）值/ /对照的对照的PTPT值值) )ISIISI，参考，参考值为值为1.01.00.10.1，其中，其中ISIISI（international international sensitivity indexsensitivity index）为国际敏感指数，为国际敏感指数，ISIISI越小（越小（2.02.0）

25、组织凝血活酶的敏感性越）组织凝血活酶的敏感性越高。高。3.3.报告方式：报告方式：以以PTPT的秒数报告；的秒数报告；以以PTRPTR报告；报告；口服抗凝药物治疗监测时以口服抗凝药物治疗监测时以INRINR报告报告 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测主要用于血小板数血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、功能异常、凝血障碍、血栓前状量异常、功能异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情态和血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，抗凝、溶栓观察、疗效评价和预后判断，抗凝、溶栓治疗的监测。治疗的监测。一 、 一 期 止 血 缺 陷 的 选

26、 择一 、 一 期 止 血 缺 陷 的 选 择 一期止血缺陷是指血管壁和血一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，以小板缺陷所致出血性疾病，以PCPC和和BTBT作为筛选试验。作为筛选试验。1.1.出血时间（出血时间（BTBT）和和PCPC均正常均正常 正常人，正常人，单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。见于过敏性紫癜，单致的血管性紫癜。见于过敏性紫癜，单纯性紫癜和其他血管性紫癜。纯性紫癜和其他血管性紫癜。2.BT2.BT延长，延长，PCPC减少减少 多由于血小板数多由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。见量减少所致的血小板减少性紫

27、癜。见于原发或继发性血小板减少性紫癜。于原发或继发性血小板减少性紫癜。3.BT3.BT延长，延长，PCPC增多增多 多数是血小多数是血小板数量增多所致的血小板增多症。板数量增多所致的血小板增多症。见于原发性或继发性血小板增多症。见于原发性或继发性血小板增多症。4.BT4.BT延长，延长，PCPC正常正常 多数是由于血小板多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如血性疾病。如VWDVWD，血小板无力症、低，血小板无力症、低（无）纤维蛋白原血症等。（无）纤维蛋白原血症等。二、二期止血缺陷的选择二、二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷的选择是指凝血因

28、二期止血缺陷的选择是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。子缺乏所致的出血性疾病。1.APTT1.APTT和血浆凝血酶时间（和血浆凝血酶时间（TTTT）均正）均正常常 正常人，遗传性和获得性因子正常人，遗传性和获得性因子缺乏症。获得性常见于严重性肝缺乏症。获得性常见于严重性肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、AIHAAIHA和恶性贫血等。和恶性贫血等。2.APTT2.APTT延长，血浆凝血酶原时间（延长，血浆凝血酶原时间（PTPT）正）正常常 多数是由于内源性凝血途径缺陷引起多数是由于内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如的出血性疾病，如HemophiliaA, Hem

29、ophiliaA, HemophiliaBHemophiliaB、 因子因子缺乏症、血循环中缺乏症、血循环中有凝血因子的抗体存在、有凝血因子的抗体存在、DICDIC等。等。3.APTT3.APTT正常、血浆凝血酶原时间（正常、血浆凝血酶原时间（PTPT）延长延长 多数是由于外源性凝血因子缺多数是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如遗传性因子陷引起的出血性疾病，如遗传性因子缺乏症。缺乏症。4.APTT4.APTT和和PTPT都延长都延长 多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子出血性疾病，如遗传性和获得性因子、凝血酶原和纤维蛋白原

30、缺乏症，应用、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，应用肝素治疗等。肝素治疗等。一、抗凝系统的组成及作用一、抗凝系统的组成及作用 （一）（一）抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT）1 1 占血浆抗凝总活性的占血浆抗凝总活性的75% 75% 2 2 灭活灭活F Faa、凝血酶，、凝血酶，FaFa、aa、aa 3 3 抗凝活性与肝素密切相关抗凝活性与肝素密切相关抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 （三）组织因子途径抑制物（三）组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)：抑制：抑制 F Faa，抑制抑制TF/TF/FVIIaFVIIa复合物复合物 。（二）（二）、蛋白、蛋白C(PC)C(PC)系统：由蛋白系

31、统：由蛋白C C、蛋白蛋白S S、血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TMTM）组成，灭活组成，灭活F F、FF。抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解系统的组成与激活系统的组成与激活 （一）组成（一）组成(3)(3)纤溶酶相关抑制物纤溶酶相关抑制物a2-a2-纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂a1-a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶a2-a2-抗纤溶酶抗纤溶酶 （1 1）纤溶酶原）纤溶酶原 （2 2）纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂）纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）尿激酶型纤溶酶原激活剂（）尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PAu-PA） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解系

32、统的组成与激活系统的组成与激活 （二）纤溶系统激活（二）纤溶系统激活1 1、内源性途径、内源性途径FXIIaFXIIaFXIIaFXIIa纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解系统的组成与激活系统的组成与激活 （二）纤溶系统激活（二）纤溶系统激活2 2、外源性途径、外源性途径纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶血管内皮及组织受损血管内皮及组织受损t-PAt-PA或或u-PAu-PA释放入血释放入血纤维蛋白原纤维蛋白原降解产物降解产物 A A、B B、C C 播散性血管内凝血一、概述DIC概念： 是许多疾病发展过程中的合并症，以凝血功能和纤溶功能异常、以出血和微血栓同时存在为特征。本病具有起病急、病情凶险、多变、死亡

33、率高特点，应尽早诊断及处理。病理生理特点： 凝血系统被激活，使纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白（Fbn），当网状内皮系统清除和纤溶系统降解Fbn能力降低时，Fbn沉积于微血管床形成微血栓，使微循环调节障碍，氧供不足，导致休克、MODS； 继发性纤溶功能增强，使微血栓溶解而致纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增多，加重出血。 血小板和凝血因子被消耗引起出血。 RBC可机械性损伤溶血，加重贫血、缺氧分期： 高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期内源性凝血过程： 外源性凝血过程： 激活 激活 a 凝血酶原-凝血酶 - 纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 -a Ca2 不溶性纤维蛋白纤维蛋白溶解过程： 组织纤溶酶

34、原激活物 组织细胞 血浆纤溶酶原激活物 血管内皮细胞 a 纤溶酶原纤溶酶 不溶性纤维蛋白纤维蛋白（原）降解产物（FDPs） 抑制凝血酶作用二、病因 许多疾病均可引起，内、外、妇产、儿科等，常见病因依次为各种严重感染、创伤与手术、急性白血病、产科意外、肝脏疾病等。感染： 为主要原因，包括各种病原体引起的严重感染，以G-杆菌多见。如脓毒症、肺部感染、胆道感染、中毒性菌痢、重症病毒性肝炎、伤寒、恶性疟疾等。 手术及创伤： 常见于胸腹部大手术，体外循环、大面积烧伤、多发伤、严重挤压伤等。休克： 各种原因引起的休克，如出血性、感染性、过敏性休克等，感染性休克多见。产科疾病： 常见于死胎滞留、胎盘前置、胎

35、盘早期剥离、羊水栓塞、严重妊高症等。恶性肿瘤： 常见于广泛转移的晚期肿瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。血液病： 常见于急性白血病、溶血性输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、获得性溶血性贫血等。其它： 如亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重症胰腺炎、毒蛇咬伤等。 三、诊断（一）查找病因（二）临床表现分型： 急性型：数小时至一、二天内发病，病情急剧、凶险，常因休克和大出血短期死亡。 亚急性型：多出现于数天至数周内，静脉、动脉栓塞症状较显著，病因多见于恶性肿瘤、白血病、死胎滞留等。 慢性型：起病缓慢，多见于慢性病因，以高凝状态明显，出血不严重，仅有瘀斑、瘀点，临床上常容易忽视。 基本

36、临床表现： 出血： 具有突发性、广泛性、自发性和不易凝固等特点，表现为手术创口、穿刺部位渗血不止，皮肤粘膜大片融合性瘀斑，严重时可胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系出血及颅内出血。 微血管拴塞症状： 多数发生在晚期，表浅部位的皮肤栓塞可引起干性坏死，出现手指、足趾、鼻尖、颊及耳部紫绀。内脏栓塞以肺、肾脏常见，脑、肝、胃肠道次之，从而引起相应器官功能改变。 休克： 因微循环栓塞致回心血量减少，因的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降，多见于急性型，休克程度与出血量不成比例。 溶血： 表现为皮肤苍白、发热、黄疽、血红蛋白尿、进行性贫血等，外周血像见有大量盔甲RBC。（三）实验室检查 1

37、有关消耗性凝血障碍检查 血小板(BPC)： 常10109gL或呈进行性降低。 反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血 栓消耗。 凝血酶原时间（PT）： 比正常对照值延长3秒以上。 反映：凝血酶原、因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。 白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）或激活部分凝血活酶时间（APTT）： 正常值3545秒，较正常对照延长5秒以上。 反映：、因子含量减少。 纤维蛋白原（Fg）： 正常值24gL ，1.5gL有意义。 反映：肝功能减退，血栓形成消耗。 2 有关纤维蛋白溶解亢进检查 凝血酶时间（TT）： 正常值1520秒，超过正常5秒为异常。 反映：纤维蛋白原含量降低或FDPs增多。 纤维

38、蛋白降解产物（FDPs）： 正常人血清含量5mgL，定性试验(+)或定量试验2OmgL有诊断意义。 反映：纤溶亢进。 正常人为（-），DIC呈（）。 反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（）， 后期（-）。 D-Dimer试验： 正常值1mgL，如果2mgL有意义。 反映：纤维蛋白降解产物 优球蛋白溶解试验（ELT）： 正常值2小时，2小时内溶解表示纤维蛋白溶解亢进。 反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验：3 外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过2（正常0.2）表示有血管溶血。 4 其它 纤维蛋白肽A 血小板因子：例如、因

39、子凝血活性（：C）、因子抗原活性（：Ag） 抗凝血酶（AT） 凝血酶原片断F12检测 纤溶酶 抗纤溶酶原复合物 凝血酶 AT 复合物 四、治疗 （一）控制原发病 是治疗的基础和关键措施。如尽早抗休克、抗感染、排除脓肿、清除子官内容物（死胎、残留胎盘），抗肿瘤治疗等。 （二）肝素治疗 1 抗凝作用特点 是AT的催化剂， 抗凝作用依赖于AT，与结合后发生构象改变，再与凝血酶或因子结合而失活，阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 能与纤溶酶结合抑制纤溶， 还具有抗炎性反应作用。 对已形成的血栓不能溶解，使用不当可造成出血加重。 抗凝作用受AT含量和活性、血小板因子影响，酸中毒能使之失活。 一般主张早期使用

40、肝素。肝素半衰期为1h，46h被排泄，约50由肾脏排出，部分在肝脏失活。 2 适应症与禁忌症 肝素可应用于： (1) DIC诊断明确，病因不能迅速去除、出血症状进行性加重或出现顽固性休克； (2) 准备补充凝血因子或应用抗纤溶药物，没有足够把握时可先给予肝素，然后输注纤维蛋白原浓缩制剂或血液。 (3) 拟手术去除病因，为防止术中或术后有促凝物质入血液，加重DIC，可短期使用肝素。 (4) 慢性、亚急性DIC， 病因不能去除，肝素疗效较好。 下列情况使用肝素要谨慎： 对疑似DIC的病例，如仅3P试验(+)，但临床并无出血症状者，可暂时不用肝素。 DIC后期，病理变化以纤维蛋白溶解为主； 新近手术

41、大创口未愈合； 原有严重的出血病史如肺结核咯血、溃疡病出血、脑出血、颅内血肿等； 有明显肝、肾功能不全者； 有造血功能障碍, 尤其是血小板减少者；3 用法与剂量 原则：早期用药、时间足够 传统方法： 一般采用中等剂量，加入葡萄糖液或生理盐水中，按每46h间歇VD 0.5 1mgkg，或成人按510mgh持续VD，病情改善后可改间歇给药。慢性、亚急性DIC常用间歇法，按12mgkg VD，1次12h。 最近观点：主张早期小剂量，常50100mgd或者更小，优点: 对DIC防治效果较好，无出血并发症，不需要实验室监测。机理：正常人体内肝素浓度0.001um1，抑制凝血酶所需血肝素0.1uml,0.

42、15uml可能反而抑制AT与凝血酶结合。4 监测与疗程 监测： 密切观察出血情况。 实验室监测：凝血时间（试管法）维持在2030min，凝血酶时间为正常的2倍以内，KPTT维持在正常的1.52.5倍。 疗程： 原发病因去除、出血、休克好转、BPC、Fg等指标渐恢复正常，肝素可逐渐减量23天，停药后仍须测指标3天。慢性、亚急性DIC疗程适当延长。 5 副作用与处理 过敏反应：偶尔发生，表现为荨麻疹、发热、呼吸困难等，处理可予抗组织胺和皮质激素类药物。 过量致出血加重：应立即停药观察46h，必要时可iv硫酸鱼精蛋白（1mg对抗1mg肝素），补充血小板及凝血因子，肝素用量应减小。 血小板减少：肝素有

43、促BPC聚集作用（抑制PGI2、PGD2），可引起一时性BPC减少，减少剂量一般可避免。6 肝素治疗失败原因原发病和诱因未能消除：用药适应症不当；用药时间过晚；剂量掌握不当；体内AT耗竭，肝素不能发挥作用；酸中毒未及时纠正；补充凝血因子或抗纤溶药物使用不当。（三）补充血小板和凝血因子最好是肝素与补充血小板、凝血因子同时治疗。输全血最好输6h内的血，至少24小时内的新鲜血，库血中常缺少血小板、因子、因子。输入血小板悬液可每日510个单位。新鲜冰冻血浆内主要凝血因子保存6个月以上。人血冻干血浆（凝血酶原复合物）每瓶相当于20Oml新鲜血浆，富含多种凝血因子；也可直接输入AT 浓缩剂，每日150Ou

44、d，可提高肝素的疗效；纤维蛋白原制剂常用于继发性纤溶亢进为主、血Fg含量在1gL以下时，与肝素合用效果好。（四）抗血小板聚集药物适用于：高凝期、病因能在短期内去除的轻型DIC、DIC已被控制而肝素剂量正在递减或已停用的病例、诊断尚未完全肯定的病人。对血小板明显减少者慎用。常用药物：潘生丁（100150mgd）、阿司匹林（80325mgd）、低分子右旋糖酐等。（五）抗纤溶药物适用于：继发性纤溶亢进为主，或在消耗性低凝期已开始有纤溶亢进时，可在用肝素的同时慎用，高凝期不宜使用。常用药物：6一氨基已酸、对羧基苄胺、止血环酸等。 （六）纤维蛋白溶解剂适用于：栓塞情况严重时，常与肝素合用。对新形成的血栓

45、可溶解，但易致出血， DIC后期继发纤维蛋白溶解占优势时不宜再用。常用药物：纤溶酶、链激酶、尿激酶等。（七）肾上腺皮质激素 具有保护溶酶体膜作用，使血浆纤溶酶原不易被激活而抑制纤溶，有促凝作用，同时可抑制网状内皮系统吞噬清除功能，原则上不宜使用。治疗原发必须使用时，应在肝素使用的基础上应用。 （八）脏器功能的维持和保护 DIC病人常死于MODS，积极维持和保护重要脏器功能可降低死亡率。（九）DIC不同发展阶段的治疗特点高凝期：主张肝素早期小剂量应用，同时或使用抗血小板聚集药物，禁用抗纤溶药物，一般无须补充全血及凝血因子，主要加强原发病治疗。消耗性低凝期：应以肝素治疗为重点，慎用小剂量抗纤溶药物

46、，可适当补充新鲜血液和凝血因子。继发性纤溶亢进期：应以抗纤溶药物及补血和凝血因子为主，如果不能确定DIC过程是否中止可使用小剂量肝素，不使用纤维蛋白溶解剂。三、血栓前状态三、血栓前状态血栓前状态血栓前状态（prethrombotic state,prethrombotic state, PTSPTS）是指血液有形成分和无形成分的）是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化。生化学和流变学发生某些变化。 这些变化可反映血管内皮细胞受这些变化可反映血管内皮细胞受损或受刺激；血小板和白细胞被激损或受刺激；血小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血蛋白含量增高活或功能亢进；凝血蛋白含量增高或被激

47、活；抗凝蛋白的含量减少或或被激活；抗凝蛋白的含量减少或结构异常；纤溶因子含量减低或活结构异常；纤溶因子含量减低或活性减弱，血粘度增高和血流减慢等性减弱，血粘度增高和血流减慢等一系列的病理状态。全血和血浆粘一系列的病理状态。全血和血浆粘度增高。度增高。四、抗凝系统的作用四、抗凝系统的作用（一）细胞抗凝（一）细胞抗凝（二）体液抗凝（二）体液抗凝 AT-AT-的作用的作用五五 纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验. 3P试验试验 (plasma protamine paracoagulation test) . 血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation p

48、roducts, FDP). D-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer, DD) 1、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验） 意意 义义 阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3

49、 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期 FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products ) )是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明增高表明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。 Latex method 参考值参考值: : 5 5 g/mlg/ml .FDP的测定的测定 D-Dim

50、er是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断DIC的辅助条件之一。的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。时也增高。 Latex method 参考值参考值: : 0.5 0.5 g/mlg/ml.D-Dimer的测定的测定 六弥散性血管内凝血六弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation) 许多病因导致血液凝固功能增许多病因导致血液凝固功能增强，在微血管内发生弥漫性血小板