急性心肌梗死的治疗-PPT课件.pptx

1、急性心肌梗死的治疗冠心病死亡人口:中国列世界第二2005年WHO心血管疾病调查报告主要内容1234一、病因与发病机制 炎症加剧,脂质核心增大平滑肌细胞与纤维组织减少不稳定斑块形成与破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔,引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 动脉粥样硬化: 进展性疾病进展 持续的LDL进入、氧化与内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖与产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与,引发炎症 内皮功能降低 起始时期 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全 从十几岁开始从30岁开始从40岁开始 内皮功能不全斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛/TIA

2、/TIA心肌梗死/ /脑卒中猝死稳定性心绞痛TIA TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE、 Am J Cardiol、 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄促使斑块破裂及血栓形成的诱因二、 病理及临床表现炎症细胞激活的巨噬细胞ACS的病理生理基础病 理坏死部位病 理 变 化闭塞时间心肌20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后坏死组织吸收 6-8周心肌纤维化 瘢痕愈合 先兆症状5081.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、

3、烦躁、心绞痛等前驱症状，稳定型心绞痛变为不稳定型；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显胸痛是最早的、最主要的症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。常于清晨、安静时发作。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。心绞痛与急性心肌梗死的鉴别是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见,是

4、死亡最主要的缘故。心律失常低血压或休克心力衰竭心脏、血压、心律可发生变化,但无特异体征。三、检查及诊断 正 常急 性 期AMI ECG演变及分期(2)特征性改变:心肌梗死部位出现Q波导联前间壁V1V3前侧壁VV广泛前壁V1V高侧壁、aVL下壁、aVF正后壁V7V8心肌梗死心电图定位 起病3-4小时开始上升,cTnI于11-24小时达高峰,7-10天降至正常, cTnT于24-48小时达高峰,10-14天降至正常,特异性、敏感性均特别强,是反映急性心肌梗死有意义的指标。2小时内升高,12小时内达高峰,较血肌钙蛋白、血清酶出现早,消失较快, 持续2448小时恢复正常。血肌钙蛋白、血清心肌酶测定,特

5、异性、敏感性高心肌酶CPK CPK-MBASTLDH开始升高时间58h612h810h达到高峰时间24h2448h4872h恢复正常时间4872h36d12w(二)诊断要点u 依照病史、心电图的表现诊断,不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理u 如心电图不确定,心肌酶学阴性,但临床表现高度可疑,可反复监测心电图、肌钙蛋白与心肌酶学的变化u TNI与血清心肌酶学明显升高,心电图上无ST段改变,可诊为非ST段抬高型心梗u 鉴别非ST段抬高型心梗(NSTEMI)与ST段抬高型心梗(STEMI)特别重要, STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建; NSTEMI不主张药物溶栓(二)诊断 持续剧烈

6、胸痛3030分, ,含服硝酸甘油不缓解年老病人:突发缘故不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛,应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定,明确是否有急性心肌梗死的存在。鉴别诊断1、心绞痛2、急性非特异性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层(1)疼痛持续多为3至5分钟,小于30分钟,程度较轻,休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。(2)心电图ST-T呈一过性缺血表现(3)血清心肌酶活性基本正常。(1)多为心前区刀割样或针刺样锐痛,咳嗽、深呼吸与变动体位时加重(2)心脏叩诊心界扩大,听诊可闻及心包摩擦音(3)心电图除avR外,广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波

7、倒置、QRS波低电压、无病理性Q波(4)心脏B超可发现心包积液(1)可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛,开始时较为剧烈,范围较广,常向背部、腰部及上腹部放射。(2)四肢脉搏强度明显不一致。(3)X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。四、治疗要点 治 疗 原 则1 分秒必争，及时处理恶性心律失常、心力衰竭和休克防治猝死2 增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血3 及时镇痛和处理各种并发症4 保护和维持心脏功能，提高病人生活质量治 疗院前治疗一般与对症治疗急性期治疗远期治疗院前急救1)最短时间内了解生命体征,以初步判断有无心律失常、心衰或休克,有条件时最好记录心

8、电图2)就地休息,评价病情,紧急处理转送医院3)马上舌下含服硝酸甘油0、51mg,必要时每5分钟重复一次(收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用)4)对ST段抬高的AMI患者,应在30分钟内收住CCU(冠心病重症监护病房)开始溶栓,或在90分钟内开始行急诊PCI治疗急性期治疗心肌再灌注心肌再灌注-溶栓溶栓治疗的习惯证ST段抬高的AMI 非段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓,对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用,估计使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管,导致病情恶化。判断血栓溶解的指标( 1 )出血:包括颅内出血、消化道出血等。( 2 )再灌注性心

9、律失常:以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。( 3 )低血压:多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。( 4 )过敏反应:常见于链激酶等;( 5 )心脏破裂溶栓治疗的并发症心肌再灌注-介入治疗心肌再灌注-介入治疗PTCA静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟(四)其她治疗冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案方案药物A阿司匹林(ASA)、抗心绞痛Anti-angina与(ACEI)B 受体阻滞剂(Beta blocker)与血压控制(Blood Pressure)C她汀类降脂药降低胆固醇(Cholesterol)与戒烟(Cigarettes)D控制糖尿病(Diabetes)与合理饮食(Diet)E运动训练(Exercise)与教育(Education)感谢您的聆听！感谢您的聆听！