急性腹痛“降阶”思维课件.ppt
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1、急性腹痛的急性腹痛的“降阶梯降阶梯”思维思维九江学院临床医学院九江学院临床医学院/附属医院附属医院 急诊科但传军急诊科但传军急诊的根本的任务是抢救生命,缓解症急诊的根本的任务是抢救生命,缓解症状,稳定病情和安全转诊状,稳定病情和安全转诊。治病救人、救人治病。治病救人、救人治病。时间就是生命,时间就是功能时间就是生命,时间就是功能。没有正确的政治思想就等于没有没有正确的政治思想就等于没有灵魂。灵魂。 思想和路线的正确与否是决思想和路线的正确与否是决定一切的。定一切的。 毛泽东毛泽东内内 容容“降阶梯”诊治思维急性腹痛的“降阶梯”诊断思路病例与体会2022-7-65降阶梯治疗(De - Escal
2、ation Therapy) - 定义降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数; 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。 2022-7-66降阶梯治疗降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) - 演进2001 年年7 月月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议届国际化疗
3、会议, 首次首次提出对提出对ICU 医院获得性感染的医院获得性感染的“降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略;随后,在比利时布鲁塞尔举行的第随后,在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学届国际重症监护和急诊医学研讨会上研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。继而,多学科治疗领域开始探讨并接受继而,多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗降阶梯治疗”和和“降阶降阶梯思维梯思维”,结合疾病特点,逐步应用于危急重症患者的临床治疗,结合疾病特点,逐步应用于危急重症患者的临床治疗2022-7-67降阶梯治疗(De - Escalation
4、Therapy) - 意义大量研究证实,采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的一项研究表明,采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2022-7-68降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险;资料少、时间紧、风险大,更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作,以利于挽救患者生命,降低风险急诊最需要强调将解题思维,急诊医生犯不起错误!2022-7-69“诊断时,从严重疾病到一般疾病,从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式“降阶梯”思维的目的: 一,确保患者
5、的生命安全。生命是第一位的,在接诊患者时,要抓住威胁患者生命的主要矛盾,分清轻重缓急。 二, “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法,是提高医疗质量,减少误诊漏诊的重要基础。2022-7-610 “降阶梯”思维的具体要求 急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传方法区别于各传统专科,是一门统专科,是一门完全意义上的新完全意义上的新兴医学专业兴医学专业哇,明白啦! 2022-7-611 降阶梯思维与先救命后治病( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 5- -1010分钟
6、内给予病情评估和分钟内给予病情评估和急救措施急救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救,刻不容缓地立即抢救,心肺复苏心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者2022-7-612 先稳定生命体征后病因治疗治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因 病情多变且复杂病情多变且复杂 很难明确临床诊断很难明确临床诊断救命救命治病治病病情危急,重点病情危急,重点在
7、立即稳定生命体征在立即稳定生命体征2022-7-613选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段快速检测快速检测快速干预快速干预观念观念血气、血糖、血气、血糖、超声、监护超声、监护仪、仪、 循环循环测定仪测定仪气管插管、气管插管、 深静脉置管、深静脉置管、MVMV、融栓、融栓、 急诊介入、急诊介入、CRRTCRRT、 低低温温所有可能的所有可能的技术尽量小技术尽量小型化型化BLSBLS、ALSALS、ACLSACLS、ATLSATLS、ABCABC均衡观念均衡观念2022-7-614“降阶梯”思维-总结明确诊断明确诊断病因治疗病因治疗稳定生命稳定生命体征,确体征,
8、确定病因定病因 抢抢 救救黄金时间黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费,要时时刻刻注意救命优先原则2022-7-615综合分析综合分析注重注重功能功能 降阶梯降阶梯 思维思维时限紧时限紧 风险大风险大 急诊医学探急诊医学探讨机体急性讨机体急性病变时或慢病变时或慢性病急性发性病急性发作时机体的作时机体的反应规律反应规律急诊医学将急诊医学将机体分为若机体分为若干功能组成干功能组成部分,可能部分,可能与器官相关与器官相关也可能跨越也可能跨越解剖器官解剖器官急诊考虑问题急诊考虑问题顺序:生命危顺序:生命危险吗?可能的险吗?可能的原因?原发病原因?原发病性质和部位?性质和部位?注重对急症判注重对急症
9、判断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学强急诊医学强调调“时间窗时间窗”的概念,遵的概念,遵循先救命后循先救命后治病的基本治病的基本原则,以降原则,以降低医疗风险低医疗风险“降阶梯”思维-总结2022-7-616抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则(宁可信其有,不可信其无)“说、做、记” 统一原则“降阶梯降阶梯”思维思维 急诊病人的特点是:病情急,变化快病情复杂,随机性和不可预测性强病人的病程短,给医师思考的时间短“降阶梯降阶梯”思维思维但是,病人、家属、社会等对医生诊疗的要求并不因为这
10、样的急、短而有所变化。他们依然希望我们的诊疗过程安全有效特别是在现在这样一个医患关系颇为紧张的时代,如何处理好这种病情急、时间短与救治安全有效的关系是摆在临床医师面前的一个重大课题“降阶梯降阶梯”思维思维“降阶梯”思维无疑是急诊思维中最有效的方法,有研究表明在急诊中使用降阶梯思维有效提高了效率,降低了误诊率和不良事件的发生。首先意识到病情危重程度、对于威胁生命的情况要立即抢救.否则病人的性命不保,我们的医疗安全不保对急性腹痛同样适用。急性腹痛的急性腹痛的“降阶降阶梯梯”诊断思路诊断思路急急 性性 腹腹 痛痛指起病急骤的腹痛,包括腹内脏器病变指起病急骤的腹痛,包括腹内脏器病变与腹外病变(全身性疾
11、病)两大类。与腹外病变(全身性疾病)两大类。前者含腹壁病变、腹腔内脏器的病变和前者含腹壁病变、腹腔内脏器的病变和腹腔内血管疾病等。腹腔内血管疾病等。后者含中毒与代谢障碍性疾病、变态反后者含中毒与代谢障碍性疾病、变态反应性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神经性应性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神经性腹痛等。腹痛等。急急 性性 腹腹 痛痛是临床最常见的症状,是临床最常见的症状,“病人腹痛,病人腹痛,医生头痛医生头痛”。起病急,病情多变,病因复杂,包起病急,病情多变,病因复杂,包括许多会迅速危及生命的疾病。括许多会迅速危及生命的疾病。尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误治,保护患者安全,避
12、免医疗纠纷。治,保护患者安全,避免医疗纠纷。病情轻重相差很大病情轻重相差很大 可以为多个疾病共有可以为多个疾病共有可以是单纯的急性胃肠炎、痛经;可以是单纯的急性胃肠炎、痛经;可以是危及生命的腹部疾病:肠套叠、可以是危及生命的腹部疾病:肠套叠、肠扭转、肠缺血肠扭转、肠缺血 、异位妊娠、妊娠子、异位妊娠、妊娠子宫扭转。宫扭转。可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层,可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层,糖尿病酮症酸中毒等其它疾病的腹部症糖尿病酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。状。包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异位妊娠、腹主动脉夹层、心梗疾病如异位妊娠、腹主动脉夹
13、层、心梗等。等。接诊的第一时间采取紧急措施接诊的第一时间采取紧急措施评估病人一般情况:意识、血压、脉搏、评估病人一般情况:意识、血压、脉搏、呼吸、心率。呼吸、心率。注意有无休克、大量失血等危及生命的注意有无休克、大量失血等危及生命的表现。表现。警惕危重型急腹症(如:腹腔内大出血、警惕危重型急腹症(如:腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等)。腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等)。接诊的第一时间采取紧急措施接诊的第一时间采取紧急措施其他可能迅速危及生命的疾病引起的其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹部症状(如:不典型心梗、主动脉腹部症状(如:不典型心梗、主动脉夹层)。夹层)。如有短时间内危及生命的可
14、能,应立如有短时间内危及生命的可能,应立即放置安全级别最高的抢救室。即放置安全级别最高的抢救室。准备抢救,积极维持生命,动态监测准备抢救,积极维持生命,动态监测生命体征。生命体征。“降阶梯降阶梯”分析病因分析病因是否是有死亡高危因素的疾病?是否是有死亡高危因素的疾病?是否是能够严重影响器官功能的疾病?是否是能够严重影响器官功能的疾病?结合病史、查体、辅助检查,迅速做出结合病史、查体、辅助检查,迅速做出是否是这些危重疾病的判断。是否是这些危重疾病的判断。如不能排除,应放置于抢救室,及时抢如不能排除,应放置于抢救室,及时抢救,根据病情进行进一步检查、会诊和救,根据病情进行进一步检查、会诊和支持治疗
15、。支持治疗。“降阶梯降阶梯”分析病因分析病因如能够排除,可考虑较轻的能够如能够排除,可考虑较轻的能够引起急性腹痛的疾病,可在普通引起急性腹痛的疾病,可在普通留观或接诊进一步完善相关检查、留观或接诊进一步完善相关检查、检验,必要时请专科会诊,明确检验,必要时请专科会诊,明确病因,针对病因进行进一步诊治。病因,针对病因进行进一步诊治。最为重要也是最先做的是对致命最为重要也是最先做的是对致命病因的检出和排除!病因的检出和排除!找病因:万变不离其宗找病因:万变不离其宗病史、体检、辅检、经验、思维病史、体检、辅检、经验、思维病史采集不够全面细致,遗漏了某些与疾病史采集不够全面细致,遗漏了某些与疾病诊断有
16、关的关键性病史资料。病诊断有关的关键性病史资料。临床经验不足或诊断思维狭隘(用心积临床经验不足或诊断思维狭隘(用心积累)。累)。体格检查不仔细,有遗漏。体格检查不仔细,有遗漏。满足于首诊医生的初步诊断,对疾病缺乏满足于首诊医生的初步诊断,对疾病缺乏动态观察(不在少数)。动态观察(不在少数)。辅助检查的选择不当,不及时或欠全面。辅助检查的选择不当,不及时或欠全面。病史询问重点病史询问重点起病情况 热情对待病人,理腹痛的部位解病人痛苦,好的态度比好的技术更能避免纠纷;针对需要了解的情况迅速、仔细提问,防止诱导遗漏腹痛的性质腹痛的特点加重或缓解方法有无特殊体味伴随症状既往史起病情况起病情况有无诱因有
17、无诱因 情绪激动、饮酒、外伤、不当饮情绪激动、饮酒、外伤、不当饮食食有无前驱症状有无前驱症状 发热、呕吐、腹泻、便秘发热、呕吐、腹泻、便秘 腹痛部位腹痛部位腹痛起始和最明腹痛起始和最明显的部位显的部位有无转移痛,放射痛有无转移痛,放射痛腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎、胆石症、肝炎急性腹膜炎、右膈下脓肿右下肺及胸膜炎右肾结石肾盂肾炎中上胆道蛔虫症溃疡病穿孔、胃痉挛急性胰腺炎、阑尾炎早期心绞痛、心肌梗死糖尿病酸中毒左上急性胰腺炎胃穿孔、左膈下脓肿脾曲综合征、脾梗死左下肺及胸膜炎左肾结石心绞痛腹痛部位腹痛部位脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、肠痉挛、阑尾炎早期、回
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